Dubbel diabetes

BAKGRUND

I den kliniska vardagen är vi benägna att klassificera den diabetes enskilda patienter har som en typ (typ 1 diabetes [T1D] eller typ 2 diabetes [T2D]), med vissa undantag, men på senare år har konceptet "dubbel diabetes" kommit att aktualiseras allt mer. Inte minst beror detta på att övervikt och fetma breder ut sig i stora delar av världen och även drabbar patienter med T1D. Att ha T1D medför förstås inget skydd mot att få bukfetma och därmed påföljande insulinresistens, ett kardinalfynd vid T2D. Många patienter med T1D har således de facto även T2D med den kardiovaskulära riskfaktorbörda den senare innebär. I flertalet studier definieras "dubbel diabetes" som T1D kombinerat med fetma, dyslipidemi och hypertoni.

Det finns även andra konstellationer av "dubbel diabetes", t.ex. MODY med pålagring av autoimmun T1D eller T1D komplicerad av steroiddiabetes.

"Dubbel diabetes" är inte en etablerad entitet utan avser diabetes som är orsakad av två helt olika verkningsmekanismer. Frekvensen av ko-morbididet varierar; i ett tyskt material var den cirka 25 % och individer med "dubbel diabetes" uppvisade kraftigt ökad risk för såväl mikrovaskulära som makrovaskulära komplikationer jämfört med T1D, oberoende av glukoskontroll.


Etiologi och patogenes

T1D anses i typfallet vara en autoimmun sjukdom med förekomst av autoantikroppar, bl a mot β-cellsantigenet GAD-65, vilket på sikt leder till insulinbrist p g a snabb funktionshämning och T-cellsmedierad destruktion av de insulinproducerande β-cellerna.

Vid T2D är låg fysisk aktivitet och kaloriöverskott associerat med insulinresistens och relativ insulinbrist hos genetiskt predisponerade individer.

En hypotes ("accelerator-hypotesen") postulerar att den insulinresistens som följer av bukfetma hos autoimmunopositiva individer medför att debuten av kliniskt manifest T1D tidigareläggs beroende på en ökad påfrestning på de insulinproducerande β-cellerna som insulinresistensen orsakar. De adipogena egenskaperna hos insulin kan leda till viktuppgång som hos predisponerade individer (t.ex. med hereditet för T1D) kan tänkas accelerera och påskynda uppkomsten av T1D. Det har rapporterats att obesitas och insulinresistens kan interagera med immunsystemet och därmed aggravera den autoimmuna attacken.

Detta är relevant för svenska förhållanden då det ur NDR framgår att förekomsten av obesitas (BMI > 30 kg/m²) sedan 2014 ökat från 17,4 % till 18,5 % hos vuxna patienter med T1D och även genomsnittligt BMI är tyvärr i stigande trend.

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Om patienten har en etablerad T1D och ökar markant i vikt/midjemått med stigande insulinbehov, bör misstanke om insulinresistens/metabola syndromet, och därmed också "dubbel diabetes", väckas. Försök bör då göras att klarlägga orsaken till viktuppgången och bryta den (dietistkontakt, ökad fysisk aktivitet, optimering av insulinregim med undvikande av hypoglykemier). Patienten riskerar annars hamna i en ond cirkel, där den ökade vikten med insulinresistens kräver ännu högre insulindoser för att reglera glukoskontrollen men som också medför risk för ytterligare viktuppgång (p g a insulinets anabola och adipogena effekter).

Om situationen istället är den omvända, att en patient med stabil och välreglerad T2D på kort tid försämras markant i sin glykemiska kontroll måste orsakerna härtill klarläggas. Om ingen uppenbar orsak hittas (t ex immobilisering, fysisk inaktivitet, allvarlig infektion, kostomläggning, steroidbehandling, bristande följsamhet till läkemedelsordinationer etc), bör på liberala indikationer basal och stimulerad C-peptid mätas samt autoantikroppar (se nedan) analyseras. Låga nivåer av C-peptid indikerar bristande insulinproduktion, vilket kan vara resultatet av det progressiva naturalförloppet av T2D med förlust av β-celler över tid, eller indikera s k "tablettsvikt" på perorala antidiabetika. Höga titrar av antikroppar innebär förekomst av autoimmunitet med pågående β-cellsdöd ("dubbel diabetes"), t ex LADA. Båda tillstånden nödvändiggör vanligtvis tilläggsbehandling med insulin i någon form.

UTREDNING

Det saknas etablerade riktlinjer för specifik diagnostik och behandling av "dubbel diabetes" utan detta blir istället avhängigt av en omdömesgill klinisk värdering i varje enskilt fall, baserat på ovanstående (se SYMTOM OCH KLINISKA FYND).


Status
 

• Längd
• Vikt
• BMI
• Midjemått
• Blodtryck

Lab
 

• fP-glukos
• HbA1c
• Basal och stimulerad C-peptid (ett surrogatmått på endogen insulinproduktion)
• Analys av autoantikroppar mot kända β-cellsantigen (t ex GAD-65, IA-2, ZnT8)
• Lipidprofil
• U-albumin/kreatinin-kvot

BEHANDLING

• Se behandlingsöversikt - Diabetes typ 1, insulinbehandling
• Se behandlingsöversikt - Diabetes typ 2, peroral och annan behandling
• Se behandlingsöversikt - Diabetes typ 1, adjuvant behandling
• Se behandlingsöversikt - Diabetes, makrovaskulära komplikationer
• Se behandlingsöversikt - Monogenonogen diabetes (MODY)

UPPFÖLJNING

• Regelbunden monitorering av kända och behandlingsbara kardiovaskulära riskfaktorer (vikt, midjemått, blodtryck, HbA1c, lipider, mikroalbuminuri).

PROGNOS

I en studie hade patienter med dubbel diabetes kraftigt ökad risk för såväl makro- som mikrovaskulära komplikationer jämfört med T1D, oberoende av glukoskontroll.

ICD-10

Diabetes mellitus typ 1 utan (uppgift om) komplikationer E10.9
Diabetes mellitus typ 2 utan (uppgift om) komplikationer E11.9
Annan specificerad diabetes-Utan komplikationer E13.9
Ospecificerad diabetes-Utan komplikationer E14.9

Referenser

Khawandanah J. Double or hybrid diabetes: A systematic review on disease prevalence, characteristics and risk factors. Nutr Diabetes. 2019 Nov 4;9(1):33. Länk

Kietsiriroje N, Pearson S, Campbell M, Ariëns RAS, Ajjan RA. Double diabetes: A distinct high-risk group? Diabetes Obes Metab. 2019 Dec;21(12):2609-2618. Länk

Sjöholm Å. Dubbel diabetes – metabol utmaning. Läkartidningen. 2020 Apr 30;117:FWEE. Länk

Merger SR, Kerner W, Stadler M, Zeyfang A, Jehle P, Müller-Korbsch M, Holl RW; DPV Initiative; German BMBF Competence Network Diabetes mellitus. Prevalence and comorbidities of double diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2016 Sep;119:48-56. Länk

Cleland SJ. Cardiovascular risk in double diabetes mellitus--when two worlds collide. Nat Rev Endocrinol. 2012 Apr 10;8(8):476-85. Länk

Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and complication risk in type 1 diabetes: "double diabetes" in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2007 Mar;30(3):707-12. Länk

Edqvist J, Rawshani A, Adiels M, Björck L, Lind M, Svensson AM, Gudbjörnsdottir S, Sattar N, Rosengren A. BMI, mortality, and cardiovascular outcomes in type 1 diabetes: findings against an obesity paradox. Diabetes Care. 2019 Jul;42(7):1297-1304. Länk

Redondo MJ, Evans-Molina C, Steck AK, Atkinson MA, Sosenko J. The influence of type 2 diabetes-associated factors on type 1 diabetes. Diabetes Care. 2019 Aug;42(8):1357-1364. Länk