GCK-MODY (MODY 2), handläggning under graviditet

BAKGRUND

GCK-MODY (MODY 2) orsakas av inaktiverande heterozygota mutationer i genen som kodar för enzymet glukokinas (GCK) som uttrycks bland annat i de insulinproducerande betacellerna där det fungerar som en glukossensor. Dessa mutationer leder till nedsatt känslighet för glukos och följaktligen minskad insulinfrisättning, vilket kompenseras genom en mild fastehyperglykemi. Ärftlighetsgången är autosomalt dominant med 50 % risk för avkomman att drabbas. GCK-MODY progredierar inte och är oftast inte förenat med symtom eller komplikationer. GCK-MODY förekommer hos cirka 1 % av kvinnor med graviditetsdiabetes (GDM). Kombinationen normalvikt, fasteplasmaglukos 5,5–8,0 mmol/L och familjär förekomst av diabetes med debut före 30 års ålder inger misstanke om GCK-MODY. GCK-MODY är ett stationärt tillstånd som till skillnad från GDM kvarstår efter förlossningen. Att skilja mellan GDM och underliggande GCK-MODY under graviditet är viktigt då behandlingsstrategierna skiljer sig åt.


Se behandlingsöversikt - Monogen diabetes (MODY)

HANDLÄGGNING

Utanför graviditet

Mot ovanstående bakgrund kräver GCK-MODY som regel ingen behandling. En stor andel av de drabbade uppfyller inte kriterierna för diabetesdiagnos vid OGTT. I en europeisk kartläggning omfattande 245 icke-gravida individer med GCK-MODY uppfyllde endast 38 % kriterierna för diabetesdiagnos baserat på fasteplasmaglukos och 19 % baserat på 2-timmesvärdet. Insulinbehandling har liten effekt på blodsockernivåerna vid GCK-MODY eftersom glukosnivån hålls uppreglerad. Insulintillförsel i substitutionsdoser resulterar enbart i att den endogena insulinsekretionen undertrycks parallellt med att glukosnivån för frisättning av motreglerande hormoner också är uppreglerad. Tillförsel av ofysiologiskt höga doser insulin är riskfyllt och kan sätta den endogena insulinproduktionen och motreglerande mekanismer ur spel.

Mot denna bakgrund rekommenderas inte insulinbehandling utanför graviditet och ej heller inför en planerad sådan. Tillgängliga data från Exeterlaboratoriet från 98 graviditeter hos kvinnor med GCK-MODY visade ingen skillnad avseende medfödda missbildning eller tidiga missfall jämfört med bakgrundsbefolkningen.

 

Under graviditet

Risken för graviditetskomplikationer, främst relaterat till ökad fostertillväxt och makrosomi, beror på om barnet ärvt moderns GCK-genotyp eller ej. Fosterdiagnostik avseende GCK-genotyp innebär en betydande risk och rekommenderas inte såvida inte fostervattenprov (amniocentes) utförs av annan anledning. Icke-invasiv prenatal testning med cellfritt foster-DNA (d v s en liten mängd av fostrets DNA som cirkulerar i moderns blod) är ännu inte tillgänglig för GCK-diagnostik. I de flesta fall tas därför beslut om behandling av moderns hyperglykemi utan kunskap om fostrets GCK-genotyp. Om fostret ärver GCK-mutationen från modern kommer det att producera relativt sett normala mängder insulin och växa normalt. Under dessa omständigheter kan strikt glukoskontroll hos modern teoretiskt leda till tillväxthämning hos fostret. På motsvarande sätt, kan ett foster som ärvt GCK-mutationen från fadern uppvisa tillväxthämning om mamman inte har mutationen och har en normal glukostolerans. Däremot, om mamman har GCK-mutationen och fostret inte ärvt den kommer det att svara med ökad insulinproduktion på moderns hyperglykemi med ökad tillväxt som följd.

Det har länge saknats internationell konsensus avseende behandling av GCK-MODY under graviditet. I brist på kunskap om barnets GCK-genotyp förespråkas från vissa håll insulinbehandling till alla kvinnor med GCK-MODY, fast med modifierade glykemiska mål som är mindre strikta än de mål som vanligtvis används under graviditet. Detta för att balansera risken för tillväxthämning hos ett foster som ärvt GCK-mutationen mot den potentiella nyttan av insulinbehandling för ett foster som inte ärvt mutationen. Flera ledande experter inom MODY-området rekommenderar dock idag att man helt avstår från insulinbehandling initialt (med dess tveksamma effekt) och istället förlitar sig till tillväxtultraljud varannan vecka med start graviditetsvecka 26. Vid accelererande tillväxt rekommenderas insulinbehandling och förlossningsinduktion i graviditetsvecka 38. Detta är också den linje som jag själv förespråkat under senare år. Observera att stora insulindoser (> 0,5–1 E/kg) kommer sannolikt att behövas för att sänka moderns blodsocker tillräckligt och förebygga makrosomi.
 

Förlossning

Eventuell insulinbehandling kan avbrytas vid aktivt värkarbete. Barnets blodglukos kontrolleras direkt efter förlossningen enligt sedvanlig rutin.


Efter förlossning

Kvinnor med GCK-MODY behöver ingen specifik behandling eller övervakning postpartum. Uppföljning med OGTT är inte motiverad men årlig kontroll av HbA1c rekommenderas.

 

ICD-10

Annan specificerad diabetes mellitus, utan (uppgift om) komplikationer E13.9

 

Referenser
 

Velho G, Froguel P, Clement K, Pueyo ME, Rakotoambinina B, Zouali H, et al. Primary pancreatic beta-cell secretory defect caused by mutations in glucokinase gene in kindreds of maturity onset diabetes of the young. Lancet. 1992;340(8817):444-8. Länk
 

Byrne MM, Sturis J, Clement K, Vionnet N, Pueyo ME, Stoffel M, et al. Insulin secretory abnormalities in subjects with hyperglycemia due to glucokinase mutations. J Clin Invest. 1994;93(3):1120-30. Länk
 

Steele AM, Shields BM, Wensley KJ, Colclough K, Ellard S, Hattersley AT. Prevalence of vascular complications among patients with glucokinase mutations and prolonged, mild hyperglycemia. JAMA. 2014;311(3):279-86. Länk
 

Weng J, Ekelund M, Lehto M, Li H, Ekberg G, Frid A, et al. Screening for MODY mutations, GAD antibodies, and type 1 diabetes--associated HLA genotypes in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2002;25(1):68-71. Länk
 

Ellard S, Beards F, Allen LI, Shepherd M, Ballantyne E, Harvey R, et al. A high prevalence of glucokinase mutations in gestational diabetic subjects selected by clinical criteria. Diabetologia. 2000;43(2):250-3. Länk
 

Dickens LT, Naylor RN. Clinical Management of Women with Monogenic Diabetes During Pregnancy. Curr Diab Rep. 2018;18(3):12. Länk
 

Rudland VL, Hinchcliffe M, Pinner J, Cole S, Mercorella B, Molyneaux L, et al. Identifying Glucokinase Monogenic Diabetes in a Multiethnic Gestational Diabetes Mellitus Cohort: New Pregnancy Screening Criteria and Utility of HbA1c. Diabetes Care. 2016;39(1):50-2. Länk
 

Chakera AJ, Spyer G, Vincent N, Ellard S, Hattersley AT, Dunne FP. The 0.1% of the population with glucokinase monogenic diabetes can be recognized by clinical characteristics in pregnancy: the Atlantic Diabetes in Pregnancy cohort. Diabetes Care. 2014;37(5):1230-6. Länk
 

Stride A, Vaxillaire M, Tuomi T, Barbetti F, Njolstad PR, Hansen T, et al. The genetic abnormality in the beta cell determines the response to an oral glucose load. Diabetologia. 2002;45(3):427-35. Länk
 

Chakera AJ, Hurst PS, Spyer G, Ogunnowo-Bada EO, Marsh WJ, Riches CH, et al. Molecular reductions in glucokinase activity increase counter-regulatory responses to hypoglycemia in mice and humans with diabetes. Mol Metab. 2018;17:17-27. Länk
 

Chakera AJ, Steele AM, Gloyn AL, Shepherd MH, Shields B, Ellard S, et al. Recognition and Management of Individuals With Hyperglycemia Because of a Heterozygous Glucokinase Mutation. Diabetes Care. 2015;38(7):1383-92. Länk
 

ROYAL DEVON & EXETER NHS FOUNDATION TRUST. Department of Molecular Genetics. Management of pregnancy in patients with hyperglycaemia due to disease-causing variants in the glucokinase (GCK) gene. Länk
 

Spyer G, Hattersley AT, Sykes JE, Sturley RH, MacLeod KM. Influence of maternal and fetal glucokinase mutations in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(1):240-1. Länk
 

Bitterman O, Tinto N, Franzese A, Iafusco F, Festa C, Mozzillo E, et al. Glucokinase deficit and birthweight: does maternal hyperglycemia always meet fetal needs? Acta Diabetol. 2018;55(12):1247-50. Länk
 

Dickens LT, Letourneau LR, Sanyoura M, Greeley SAW, Philipson LH, Naylor RN. Management and pregnancy outcomes of women with GCK-MODY enrolled in the US Monogenic Diabetes Registry. Acta Diabetol. 2019;56(4):405-11. Länk
 

Spyer G, Macleod KM, Shepherd M, Ellard S, Hattersley AT. Pregnancy outcome in patients with raised blood glucose due to a heterozygous glucokinase gene mutation. Diabet Med. 2009;26(1):14-8. Länk
 

Udler MS, Powe CE, Austin-Tse CA. Case 6-2020: A 34-Year-Old Woman with Hyperglycemia. N Engl J Med. 2020;382(8):745-53. Länk
 

Monsonego S, Clark H, Karovitch A, O'Meara P, Shaw T, Malcolm J. Management and Outcomes of Maturity-Onset Diabetes of the Young in Pregnancy. Can J Diabetes. 2019;43(8):647-54. Länk
 

Hosokawa Y, Higuchi S, Kawakita R, Hata I, Urakami T, Isojima T, et al. Pregnancy outcome of Japanese patients with glucokinase-maturity-onset diabetes of the young. J Diabetes Investig. 2019;10(6):1586-9. Länk