BAKGRUND
Definition
Definition av Metabola Syndromet enligt WHO 1998
1. Diabetes mellitus eller glukosintolerans vid 2 timmars oral glukostoleranstest (OGTT) eller insulinresistens konstaterad genom speciell laboratoriemetod.
2. Dessutom krävs minst 2 av följande komponenter:
- Förhöjt arteriellt blodtryck 140/90 mm Hg eller mer
- Förhöjda triglycerider 1,7 mmol/L eller mer, och/eller låga HDL-kolesterol 0,9 mmol/L för män eller 1,0 mmol/L för kvinnor eller lägre
- Central obesitas med hos män WHR (midje-stuss kvot) 0,9 och hos kvinnor 0,85 eller högre och/eller BMI över 30
- Obesitas med BMI > 30
- Mikroalbuminuri med en urinalbuminutsöndring 20 µg/min (30 mg/L) eller mer.
En enklare och mer vetenskapligt uppdaterad definition för metabola syndromet kom i april 2005 på IDF, International Diabetes Federation, vid deras möte i Berlin:
1. Central obesitas, d v s central fetma, är obligat och därmed viktigast. Det finns en tydlig koppling till insulinresistens - ju mer bukfetma, desto mer insulinresistens.
Central obesitas hos kvinnor är midjemått > 80 cm, hos män > 94 cm.
Â
2. Dessutom krävs minst 2 av följande punkter:
- Triglycerider > 1,7 mmol/l
- HDL < 1,3 mmol/l för kvinnor, < 1,0 mmol/l för män
- Blodtryck > 130/85 mm Hg eller antihypertensiv behandling
- Faste-P-glukos > 5,6 mmol/l eller IGT eller diabetes mellitus typ 2
Allmänt
- Övervikt är den viktigaste riskfaktorn för metabola syndromet och typ 2 diabetes.
 - Var och en av komponenterna i metabola syndromet ökar risken för kardiovaskulär sjukdom. Då diagnosen metabola syndromet föreligger fullt ut är risken för hjärtinfarkt 5 gånger högre än för normalindividen.
 - Nya data visar att en typ 2 diabetiker löper 20 % risk att få en hjärtinfarkt inom 7 år. Det motsvarar ungefär lika stor risk som en person med en tidigare hjärtinfarkt löper att få ytterligare en.
 - Metabola syndromet med sina delkomponenter kan föreligga upp till 10 år innan hyperglykemi uppträder.
 - Typ 2 diabetes utgör toppen av ett isberg i ett metabolt syndrom som utvecklas hos en individ över ett antal decennier. Redan i 30-40 års åldern kan insulinresistens (nedsatt känslighet för insulin) och förhöjda nivåer av triglycerider efter måltid uppmätas hos prediabetiska individer.
 - Varje ökning med 15 cm i midjemått innebär fördubblad risk för typ 2 diabetes.
 - Senaste året har vi fått en 10 % ökning av våra nuvarande 360 000 diabetiker p g a att diabetes nu definieras utifrån ett lägre värde än tidigare: nu Faste-P-Glukos 7,0 mmol/l eller högre upprepat en gång eller 2-timmarsvärde efter OGTT (Oralt GlukosToleranstest) över 11,1 mmol/l.
 - Vid diabetesdebuten har hela 40 % utvecklat manifestationer av hjärtkärlsjukdom. Därför skall åtgärder tidigt insättas i avsikt att påverka prevention av såväl diabetes som kardiovaskulär sjukdom.
Orsaker
Det finns studier som antyder att insulinresistens är den gemensamma nämnaren för de enskilda komponenterna i syndromet. Metabola syndromet har därför tidigare också kallats för Insulin Resistens Syndromet.
Rökning, stillasittande och övervikt bidrar alla till ökad insulinresistens.
UTREDNING
- Vikt och längd för att räkna ut BMI [Body Mass Index: vikt(kg)/längd(m) x längd(m)].
 - Midjestuss-kvot.
 - Blodtryck liggande/sittande och stående. De flesta anser att det räcker med ett blodtryck i sittande och vid symtom i form av yrsel i stående även ett blodtryck i stående.
 - Lipider, inkluderande S-kolesterol, LDL- och HDL-kolesterol, triglycerider.
 - Mikroalbuminuri, antingen kvantitativt med snabbmetod eller kvalitativt genom att skicka urinprovet till C-lab.
BEHANDLING
- Rökstopp
- Motion
- Kostomläggning
Beteendevetenskapliga teorier delar in vår handlingsberedskap i 5 olika nivåer:
- Prekontemplation – Har inga tankar på att ändra vanor närmaste året.
 - Kontemplation – Funderar på att ändra vanor under de kommande 6 månaderna.
 - Preparation/Handlingsberedskap - Har för avsikt att ändra sina vanor under nästa månad, viss rörelse mot handlande.
 - Action/Handlande.
 - Maintenance eller upprätthållandefas – Bibehållande av de nya vanorna.
När råden inriktas på den nivå individerna befinner sig, uppnås 3 gånger högre måluppfyllnad av de uppsatta livsstilsförändringarna jämfört med när man antar att alla befinner sig på samma nivå.
Några viktiga punkter för att uppnå livsstilsförändringar:
- Multipla kontakter
- Information till patienten måste utgå från beteendevetenskaplig teori
- Målsättningarna måste vara realistiska
- Sociala omgivningsfaktorer måste beaktas
Kostbehandling
- Långsamma kolhydrater som fullkornsris och -pasta har relativt lågt glykemiskt index och minskar insulinbehovet efter måltid.
 - Insulinkänsligheten förbättras efter en kost med lågt glykemiskt index.
 - De mest uttalade effekterna av en kost med lågt glykemiskt index är dess gynnsamma effekter på lipidprofilen, i synnerhet de ökade nivåerna av HDL-kolesterol. Det har också visats att en kost med lågt glykemiskt index normaliserar koagulationsfaktorer hos personer med typ 2 diabetes.
 - En kost rik på långsamma kolhydrater inverkar således till synes på många av de faktorer som utgör det metabola syndromet. Både direkt som effekt på insulinkänsligheten och indirekt genom effekt på insulinbehov, lipider och koagulationsfaktorer.
 - En kost med lågt glykemiskt index har också visats vara associerat med sänkt risk för typ 2 diabetes i prospektiva epidemiologiska studier.
BEHANDLINGSMÃ…L
HbA1c
Vid typ 1 diabetes önskvärt mål 6 % och vid typ 2 diabetes 5-6 % - i enlighet med kliniska behandlingsriktlinjer från Svensk Förening för Diabetologi (symposium vid Riksstämman nov 2005)
Blodtryck
Generellt mål vid diabetes (2006): 130/80 mmHg. Vid njurproblem, högt S-Kreatinin eller mikroalbuminuri/proteinuri: 125/75 mmHg.
- Prova olika vägar att nå blodtrycksmålet. Vanligen krävs kombinationsbehandling med flera antihypertensiva läkemedel, vilka med fördel kan ges i betydligt lägre dos än maximaldosen. Efter 10 år med diabetes och hypertoni behöver 1 av 3 patienter tre olika antihypertensiva läkemedel.
- Var beredd att ompröva behandlingen om denna ej leder till målet. Orsaken kan finnas antingen hos läkare (bristande tid och pedagogik), patient (bristande compliance), sjukdomen (biologisk resistens, sekundärhypertoni) eller läkemedlet (doser, duration, effekter, tolerabilitet).
- Se alltid blodtrycket som en delkomponent i en multipel riskfaktorbehandling. Kom ihåg att även bedöma och eventuellt behandla övriga riskfaktorer.
- Optimera behandlingen genom tätare kontroller med 2-4-6 veckors intervall vid inställning av medicinering, bristande blodtrycks- och metabol kontroll, samt vid tilltagande mikroalbuminuri.
Lipider
Önskvärt mål:
Totalkolesterol 4,5 mmol/l och LDL-kolesterol 2,5 mmol/L hos patienter med diabetes.
Mikroalbuminuri
Screening för mikroalbuminuri. Vid konstaterad mikroalbuminuri föreligger större krav på optimerad blodtrycksbehandling. Diabetiker behandlas med ACE-hämmare vid konstaterad mikroalbuminuri.
ICD-10
Insulinresistens E16.8F
Â
Referenser
- K.G.M.M. Alberti, P.Z. Zimmet for the WHO Consultation, Diagnosis and Classiciation of Diabetes Mellitus and its Complication Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Provisional Report of a WHO Consultation Diabetic Medicine 1998;15:539-553. Länk
 - DiabetologNytt Nr 1-2006. Länk
