Hysterektomi

BAKGRUND
 

Hysterektomi, d v s borttagande av livmodern (uterus), är ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen inom operativ gynekologi. Vid benigna tillstånd kan antingen hela livmodern (total hysterektomi) eller borttagande av livmoderkroppen med bevarande av livmoderhalsen (subtotal hysterektomi) väljas. Risken för komplikationer, försämrad psykosocial eller sexuell funktion, inkontinens och framfall är likvärdig efter subtotal eller total hysterektomi.

Hysterektomi kan utföras via laparotomi (öppen/abdominell hysterektomi), via vagina (vaginal hysterektomi) eller som titthålsoperation (laparoskopisk eller robot-assisterad laparoskopisk hysterektomi). Val av metod beror på indikation, vaginal åtkomlighet, livmoderns storlek och kirurgens vana av respektive metod. Årligen utförs ca 4000 hysterektomier i Sverige. I 2020 var andelen minialinvasiv (vaginal och laparoskopisk/robotassisterad) hysterektomi 63%. Studier talar för att minimalinvasiva ingrepp har färre komplikationer, snabbare återhämtning och kortare vårdtid. Covidpandemin ledde till en stor minskning i antal utförda hysterektomier på benign indikation.


 

INDIKATIONER
 

• Muskelknutor (myom) med associerade symtom
   
• Olaga godartade blödningstillstÃ¥nd där medicinsk eller annan, mindre extensiv kirurgisk behandling varit otillräcklig
   
• Endometrios/adenomyos
   
• Framfall
   
• Som förebyggande ingrepp vid maligna tillstÃ¥nd i familjeanamnesen
   
• Malignitet eller premaligna tillstÃ¥nd i livmoder, livmoderhals eller äggstockar/äggledare.

Patienternas vanligaste symtom föranledande hysterektomi är blödningar, smärta, tryck/tyngdkänsla och framfall.


Kontraindikationer
 

• Indikationen för hysterektomi, i synnerhet hysterektomi pÃ¥ benign indikation, bör vägas mot sedvanliga anestesiologiska och kirurgiska riskfaktorer och alternativa behandlingsalternativ.
  
  
  

UTREDNING
 

Anamnes
 

• Tidigare sjukdomar
• Tidigare gynekologiska operationer inklusive snittföring
• Andra tidigare intraabdominella operationer inklusive snittföring
• Aktuell medicinering
• Rökning/alkoholkonsumtion
• Ärftliga sjukdomar
• Allergier
• Paritet, antalet vaginala förlossningar
  
  

Status
 

• AllmäntillstÃ¥nd
• Blodtryck, puls
• Hjärt/lungstatus
• Längd/vikt, BMI
• Gynekologisk status (inspektion, palpation, ultraljud, cellprov/HPV-test, portiobiopsi och endometriebiopsi om indicerat)
  
  

Röntgenundersökningar
 

• Utförs ej rutinmässigt vid godartade tillstÃ¥nd
• Datortomografi vid malignitet
• Magnetröntgen vid livmoderhalscancer
  
  

Blodprover
 

• Blodgruppering
• BAS-test
• Elektrolyter/kreatinin vid njursjukdom eller patienter > 50 Ã¥r
• Koagulationsstatus vid behov
• Screening för smittsamma sjukdomar vid behov
• Utvidgad provtagning vid behov
  
  

Andra undersökningar
 

• EKG vid kardiovaskulär anamnes, hypertoni eller rytmrubbningar
• Elektiva ingrepp i ASA grupp 3-4 skall preoperativt bedömas av internmedicinare och anestesiolog
  
  

Övriga perioperativa ställningstaganden/åtgärder

Kvarlämnade av äggstockar och äggledare bör diskuteras med utgångspunkt från förekomst av ärftliga faktorer, patientens önskemål och eventuell förekomst av patologiska fynd under operationen. På senare år har vissa belägg framkommit tydandes på en minskad risk för senare äggstockscancer vid borttagande av äggledare, i de fall äggstockar kvarlämnas.

Antikoagulantia bör om möjligt sättas ut innan ingreppet i enlighet med lokala rutiner inför bukkirurgiska ingrepp. Antibiotikaprofylax rekommenderas som engångsdos.


 

PROCEDUR
 

KAD anläggs på operation och avlägsnas vanligtvis när patienten är mobiliserad.


Anestesi

Vid abdominell hysterektomi och laparoskopi används full intubationsnarkos med muskelrelaxantia och tillägg av ryggbedövning vid behov. Vid vaginal hysterektomi ges individuellt anpassad narkos eller ryggbedövning.

 

Snittföring

Vid abdominell hysterektomi används Pfannenstiel-snitt (tvärrsnitt/bikinisnitt) eller medellinjesnitt. Snittföringen beror på indikation, uterus storlek och operationens övriga omfattning.

Vid laparoskopisk/robotassisterad hysterektomi används vanligtvis 3-5 portar (troakarer) beroende på operationens omfattning. Titthålsoperationer sker med patienten i Trendelenburgs läge, det vill säga med huvudet tippat nedåt till cirka 15-30 grader.

 

Kirurgisk teknik

Vid hysterektomi delas livmodern från omkringliggande vävnad (Fig 1). Operationsmomenten utförs i olika ordning beroende på om ingreppet utförs vaginalt, abdominellt eller laparoskopisk/robotassisterad. Uretärer, blåsa, tarm och kärl identifieras via inspektion eller palpation för att minska risken för skada (Fig 2, 3).
 

Fig. 1. Livmodern relativt omgivande strukturer

 

Fig 2. Uretärens läge i lilla bäckenet

 

Fig 3. Viktiga kärl i regionen


 

KOMPLIKATIONER
 

Patientens upplevelse av vad som är en komplikation skiljer sig från läkares bedömning där patientens upplevelse av lindriga besvär har ökat sedan 2017. Knappt 70% av alla kvinnor som har genomgått en hysterektomi söker vård i efterförloppet. Enligt läkares bedömning har ca 75 % av patienterna ett komplikationsfritt förlopp. I genomsnitt drabbas 3,6 % av en allvarlig komplikation (uretärskada, blåsskada, tarmskada, större blödning, lungemboli). Ökad risk för komplikationer föreligger vid tidigare buk/bäckenkirurgi, diabetes, hos rökare, överviktiga och patienter med hjärt-/lungsjukdomar och vid extensiv kirurgi.

Vetskap om och låg tröskel för undersökning och vidare utredning vid ett avvikande postoperativt förlopp är viktigt för tidig upptäckt och behandling av postoperativa komplikationer.

 

Intraoperativa komplikationer

Skada på urinblåsa (0-1,7 %), urinledare (0,04-0,4 %), tarm (0-0,5 %) och kärl (0,3-1 %) är ovanligt. Skada på större kärl (0,04-0,5 %) och oupptäckta tarmskador är potentiellt livshotande komplikationer.

Ökad risk föreligger vid:
 

• Sammanväxningar
• Tidigare bukoperationer
• Tidigare bukinfektioner
• Förekomst av malignitet eller endometrios

Intraoperativa skador upptäcks oftast och kan åtgärdas under primäroperationen, ibland behövs konvertering till annan snittföring.

 

Postoperativa komplikationer
 

• Postoperativa infektioner
  Drabbar cirka 10 % av patienterna inom 8 veckor efter operationen. Den vanligaste är okomplicerad nedre urinvägsinfektion och sårinfektion. Efter minimalinvasiv hysterektomi är risken lägre än efter abdominell hysterektomi (4-10 % vs 6-25 %).
   
• Trombos eller lungemboli
  Ovanligt, långa ingrepp och hysterektomi vid malignitet eller hos kvinnor med andra riskfaktorer är associerat med en ökad förekomst.
   
• Postoperativ intraabdominell eller subkutan blödning/hematom
  Upptäcks ofta inom första postoperativa dygn och kan medföra behov av blodtransfusion.
   
• Urininkontinens
  Studier visar motstridande resultat där vissa uppger ökad förekomst efter hysterektomi, vissa minskad förekomst och vissa likartad förekomst jämfört med kvinnor som inte har hysterektomerats.
   
• Framfall postoperativt
  Förekommer framför allt hos kvinnor där indikationen för hysterektomi var framfall. Risken för kvinnor utan framfall är okänd.

Allvarliga postoperativa komplikationer (postoperativ större blödning, oupptäckt/fördröjd upptäckt av tarmskada, uretärskada eller blåsskada, porthålsbråck med tarmpåverkan, fascieruptur) är ovanliga, uppstår oftast inom första postoperativa veckan och kan medföra behov av intervention eller förlängd vårdtid.


Fördröjda komplikationer
 

• ÄrrbrÃ¥ck är vanligare efter öppen kirurgi.
  
  
  

POSTOPERATIVT OMHÄNDERTAGANDE
 

• GenomsnittsvÃ¥rdtiden för hysterektomi för benigna tillstÃ¥nd varierar frÃ¥n 1 till 3 dagar
   
• Adekvat smärtstillning (paracetamol, NSAID, kortverkande morfinpreparat, eventuellt lÃ¥ngtidsverkande morfinpreparat), behandling av illamÃ¥ende, seponering av kateter och pÃ¥börjad mobilisering inför hemgÃ¥ng
   
• Trombosprofylax 7-10 dagar postoperativt
   
• Sjukskrivning enligt Socialstyrelsens riktlinjer 14 dagar upp till 6 veckor beroende pÃ¥ ingrepp och typ av arbete
   
• Majoriteten av patienterna uppger normal ADL 4-9 dagar efter genomgÃ¥ngen hysterektomi
   
• Samlag skall undvikas under cirka 8 veckor efter operation (gäller ej vid subtotal hysterektomi)
   
• Patienten uppmanas kontakta sjukvÃ¥rden vid feber eller andra tecken pÃ¥ infektion, kraftig blödning, smärtor, illamÃ¥ende, kräkningar eller andra tecken pÃ¥ avvikande postoperativt förlopp
   
• Rökare, diabetiker, överviktiga eller patienter med postoperativa komplikationer kan ha fördröjd Ã¥terhämtning
  
  
  

UPPFÖLJNING
 

• Planerade Ã¥terbesök för patienter med benigna tillstÃ¥nd där vÃ¥rdförloppet har varit okomplicerat erbjuds vanligtvis inte.
   
• Vid malignitet rekommenderas uppföljning i 5 Ã¥r.
   
• Vid operation där livmoderhalsen kvarlämnas eller där en total hysterektomi är utförd pÃ¥ kvinnor med tidigare cellförändringar rekommenderas fortsatta cellprov enligt screeningprogrammet.
  
  

ICD-10

Icke specificerad lokalisation av uterusmyom D25.9
Malign tumör i corpus uteri med övergripande växt C54.8
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i corpus uteri C54.9
Infektion efter kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes T81.4
Cystocele hos kvinna N81.1
Annan specificerad onormal blödning från uterus och vagina N93.8
Onormal blödning från uterus och vagina, ospecificerad N93.9
Endometrios i uterus N80.0

 

Referenser

Stjerndahl JH, Löfgren M, Granåsen G. Årsredovisning avseende hysterektomi utförd på benign indikation år 2015. Länk

Ehrström S, Edlund J, Granåsen G. Hysterektomi på benign indikationer. Årsrapport från GynOp-registret avseende operationer utförda år 2020. Länk

Thakar R, Ayers S, Clarkson P, Stanton S, Manyonda I. Outcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomy. N Eng J Med. 2002;347:1318-25. Länk

Gimbel H, Zobbe V, Andersen BM, Filtenborg T, Gluud C, Tabor A. Randomised controlled trial of total compared with subtotal hysterectomy with one-year follow up results. BJOG 2003;110:1088-98. Länk

Holmgren HM, Sandqvist A, Schneede J. Preoperativ utsättning av läkemedel som påverkar hemostasen. Lakartidningen. 2011 Sep 14-20;108(37):1754-9. Review. Länk

Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol. 2002;45;469-80. Länk

Brummer TH, Seppälä TT, Härkki PS. National learning curve for laparoscopic hysterectomy and trends in hysterectomy in Finland 2000-2005. Hum Reprod. 2008;23:840-45. Länk

Johnson N, Barlow D, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD003677. Länk

Garry R, Fountain J, Mason S, et al. The eVALuate study: two parallel randomized trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ. 2004;328:1229-1236. Länk

Mäkinen J, Johansson J, Tomás C, Tomás E, Heinonen PK, Laatikainen T, Kauko M, Heikkinen AM, Sjöberg J. Morbidity of 10 110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod. 2001 Jul;16(7):1473-8. Länk

Mäkinen J, Brummer T, Jalkanen J, Heikkinen AM, Graser J, Tomás E, Härkki P, Sjöberg J. Ten years of progress – improved hysterectomy outcomes in Finland 1996-2006: a longitudinal observation study. BMJ Open 2013 Oct 28;3(10):e003169 doi:10.1136 Länk

Socialstyrelsens riktlinjer avseende sjukskrivning. Länk