Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Myom

FÖRFATTARE

Överläkare Anneli Jördens, Gynekologmottagningen/Lasarettet i Enköping

GRANSKARE

Docent, överläkare Pernilla Dahm Kähler, Kvinnosjukvården/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

UPPDATERAD

2022-04-04

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Myom definieras som benigna monoklonala tumörer av glattmuskelceller i myometriet, bestående av bl a kollagen, fibronektin och proteoglykan.


Epidemiologi

I åldersspannet 35-49 års ålder finns myom angivet hos 60 % av kvinnor som genetiskt har mörk hudfärg och motsvarande siffra för kvinnor med genetiskt ljus hudfärg är cirka 40 %. Incidensen ökar upp till 70-80 % kring 50 års ålder. Högst procent föreligger hos mörkhyade kvinnor.


Etiologi

Myomutveckling i livmodern har multifaktoriella orsaker; det finns hormonella, genetiska, tillväxtfaktoriella och molekylärbiologiska faktorer. Mutationer är vanliga och bidragande till myomtillväxten. Hormonellt kan både östrogen och progesteron stimulera myomutveckling. Östrogenfaktorer dominerar, exempelvis:
 

  • Tidig menarche
  • Sen menopaus
  • Fetma
  • Nulliparitet
  • Det kan också finnas ökat antal progesteronreceptorer i myom, jämfört med normalt myometrium

 

Det finns genetiska skillnader mellan myom och leiomyosarkom som indikerar att de har olika ursprung och det bedöms som mycket osannolikt att myom kan malignitetsförändras. De behåller sin differentiering och sin karaktär som benign tumör även om de är proliferativa och ibland kan tillväxa snabbt. Denna tillväxt är vanligt förekommande i perimenopaus. 

Leiomyosarkom är alltid odifferentierade. De har mer komplext kromosomalt arrangemang och aneuploid karyotyp (=avvikande antal kromosomer). Genomhybridisering har inte kunna påvisa några specifika genetiska anomalier som delas av både myom och leiomyosarkom.

 

 

 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

 

Myom kan ge varierande symtombild beroende på var de är lokaliserade i uterus.
 

  • Stjälkade myom - utgångna från uterus utsida, ger inga ökade blödningsproblem och påverkar sannolikt inte en eventuell graviditet. Kan ge:
    • Trycksymtom från omgivande organ (om de blir stora)
    • Torsion om stjälken är tunn vilket kan medföra akuta smärtor p g a nekros
       
  • Subserösa myom - sitter ytligt under serosan på uterus. Kan ge:
    • Blödningsproblematik (om betydande intramural komponent)
    • Nedsatt fertilitet om de är stora eller sitter väldigt tubarnära
    • Trycksymtom om de är stora
       
  • Intramurala myom - kan ge:
    • Blödningsrubbningar
    • Trycksymtom
    • Infertilitetsproblematik
    • Ökad missfallsfrekvens
       
  • Submukösa myom - ligger precis under mucosan intrakavitärt och har dessutom ofta betydande intramuralt inslag. Kan ge:
    • Uttalad blödningsproblematik
    • Negativ påverkan på fertilitet
    • Ökad missfallsrisk, varför åtgärd av dessa myom anses förbättra graviditetsutfall
       
  • Intrakavitära myom - sitter helt inuti kaviteten, kan bli relativt stora men vanligen är de några centimeter stora. Kan ge:
    • Graviditetsproblem, både befruktning och implantation
    • Ofta uttalad blödningsproblematik

 

Ibland finns myom utanför uterus, vanligast i parametriet, men även längre bort från uterus. Uppkomstmekanismen är oklar, då det inte finns kontakt med glattmuskulatur i uterus. Dessa tillstånd är ovanliga och kan benämnas med leiomyomatosis av olika slag som leiomyomatosis peritonealis disseminata.

Blödningsrubbningar yttrar sig oftast som mycket riklig menstruation, som ofta medför järnbristanemi. Kan också vara kombinerat med oregelbundenhet i menstruationscykeln, med mellanblödningar eller korta cykler. Samlagsblödning kan också förekomma.

Trycksymtom kan yttra sig som trängningar, frekvent miktion, obstipation, men även som en tyngdkänsla enbart, obehag vid samlag eller vid motion.

Myomnekros uppstår ibland spontant utan känd orsak, ses ibland orsakat av uterus storleksförändring under graviditet, med strypt kärlförsörjning. Yttrar sig ofta som starka smärtor över uterus, subfebrilitet eller feber, ibland med förhöjt CRP. Symtomen är sannolikt orsakade av en inflammatorisk reaktion. En betydande del av kvinnor med myom är dock helt asymtomatiska, utan påverkan på menscykel, välbefinnande eller fertilitet.

 

 

 

DIAGNOSTIK

 

En förstorad livmoder, med tydliga myomknutor, kan ofta palperas vid sedvanlig bukpalpation. Inte sällan noteras myom som bifynd vid radiologisk undersökning av annan orsak, såsom bukultraljud, DT eller MR.

Utredning med frågeställning myom skall alltid inledas med gynekologisk undersökning som initialt består av:
 

  • Gynekologisk undersökning med bimanuell palpation
     
  • Ultraljud transvaginalt och eventuellt transabdominellt
     
  • För diagnostik med detaljerad myommapping kan kvalificerad ultraljudsundersökning bli aktuell, utförd av gynultraljudsexpert
     
  • Hysterosonografi med NaCl utförs vid misstanke om intrakavitära förändringar eller annan påverkan på kavitet
     
  • MR-buk nedre del med och utan kontrast ger mest tillförlitlig bilddiagnostik. MR kan användas när ultraljud är svårtolkat eller i fall med många myomknutor, vid svårighet att skilja från ovarialförändringar. Ingår också i preoperativ utredning vid planering av eventuell embolisering av aa. uterinae som behandling, se vidare under Behandling.

 

Det finns inget säkert test, undersökning, eller bilddiagnostik som definitivt kan förutsäga om en tumör i uterus som tolkas som myom kan vara leiomyosarkom. Detta faktum skapar ibland oro, då misstanke då och då uppstår vid framför allt snabbväxande myom. Ibland kan leiomyosarkom ge ett förhöjt laktat dehydrogenas (LD) isozyme-3 i serum, men inte i alla fall, varför det ej kan användas som rutinprovtagning. Leiomyosarkom är fortsatt en extremt ovanlig diagnos i jämförelse med myomdiagnos. Andra diagnostiska tecken på malign sjukdom, avmagring, nedsatt allmäntillstånd och liknande får bedömas. Uterussarkom står för ca 4-7 % av maligna sjukdomar i uterus, cirka 55 fall per år i Sverige. Incidens 0,4-2 per 100 000 invånare och år. Medianåldern vid diagnos av sarkom i uterus är 56 år. För den som vill läsa mer om uterussarkom finns ett aktuellt nationellt vårdprogram för buksarkom inklusive gynekologiska sarkom att läsa på Regionala Cancercentrum

Myom skall dock aldrig tillväxa efter menopaus, i dessa lägen bör man absolut i första hand misstänka malign diagnos och hysterektomi rekommenderas. För kvinnor som använder sig av menopausal hormonbehandling (MHT) har det beskrivits en ökning av myomstorlek 2 år efter start av MHT, men därefter en minskning. Det finns ingen konklusiv forskning publicerad om detta och man får överväga regelbundna ultraljudskontroller om kvinnan har MHT och kända myom. Preparatet tibolon, som förutom östrogena och gestagena effekter även har androgena effekter, har i studier inte visat någon effekt med tillväxt av myom och kan vara ett alternativ. 

DT-buk skall inte användas vid frågeställning myom då det ger en mer ospecifik bild jämfört med ultraljud och MR.

Om man inte kan särskilja myomnekros från bakteriell infektion i uterus, vid högt CRP, så kan provtagning av S-prokalcitonin vara av värde. S-prokalcitonin är lågt vid inflammation (myomnekros) till skillnad från vid infektion, då det är förhöjt.

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

  • Leiomyosarkom
  • Sarkom
  • Adenomyos
  • Adenomyom, myom med inslag av körtelvävnad, förutom glattmuskulatur

 

 

 

BEHANDLING

 

Behandlingen blir ofta beroende av patientens ålder, fertilitetsönskemål, symtombild och myomlokalisationen.


Konservativ behandling

Rekommenderas till asymtomatiska kvinnor oavsett hur många eller stora myom som finns, samt när där kvinnan är nära menopaus. Man kan använda sig av analgetika om viss, men beskedlig smärta föreligger. NSAID är lämpligt med tanke på att det även reducerar blödningsmängden, (25-47 %).
Förekommer menorragi är även preparat som tranexamsyra (Cyklokapron) lämpligt.


Medicinsk behandling
 

  • Antifibrinolytiska läkemedel (tranexamsyra (Cyklokapron)) - kan användas under menstruation, och ger upp till 50 % minskad blödningsmängd, men har ingen dokumenterad effekt på myomkrympning.
     
  • P-piller och gestagen - god effekt med minskad blödningsmängd vid menorragi. Effekt på myomstorlek och tillväxt är inte dokumenterad.
     
  • Levonorgestrel IUD (Mirena, Levosert) - effektivaste gestagena preparatet för menorragibehandling, har ingen dokumenterad effekt på reduktion av myomstorlek.
     
  • GnRH-analoger - (vanligen användes injektion, 1 spruta i.m. var 30:e dag med exempelvis triptorelin 3,75 mg, alternativt kan man använda nässpray Synarela 200 µg/dos 1 x 2 dagligen) inducerar krympning av myom. Graden står i relation till antalet östrogenreceptorer. Används när man vill krympa myom preoperativt (3-6 månader pre-operativt). En Cochrane-översikt utvärderade GnRH preoperativt inför antingen hysterektomi eller myomextirpation jämfört med kirurgi utan förbehandling. Man fann signifikant förbättrade hemoglobinvärden, volym- och storleksreduktion samt minskade trycksymtom. Dessutom noterades kortare operationstid, mindre peroperativ blödningsmängd, och större valfrihet av operationsmetod. Nackdelar med GnRH-analoger är biverkningar av menopausal karaktär (till exempel svettningar, vallningar, sömnstörningar) och att storleksreduktionen av myom inte kvarstår efter utsättning av behandling.
     
  • Selektiva progesteronreceptormodulatorer (SPRMs) - progesteron har flera verkningsmekanismer involverade i tillväxt av myom. Det stimulerar EGF (epidermal growth factor) och inhiberar TNF-α (tumor necrosis factor-alpha), men minskar även tillväxt genom nedreglering av IGF-1 (insulin-like growth factor-1) uttryck. Det finns en mängd preparat som uppvisar progesteronantagonism eller mix av antagonist-/agonisteffekt. SPRMs har dokumenterad effekt vad gäller volymminskning, blödningsreduktion, förbättrad livskvalitet och har till skillnad från GnRH-analoger inga uttalade menopausala biverkningar eller negativ effekt på bentäthet. I dagsläget finns ett registrerat preparat i denna grupp i Sverige se nedan Esmya.
     
  • Mifepriston - benämns ofta som den första dokumenterade progesteronreceptoragonisten och har varit föremål för många studier vad gäller myombehandling. Man har sett volymminskning, reduktion av blödningsmängd och minimala biverkningar. Mifepriston som myombehandling bör därmed vara något som kan bli aktuellt, men är ännu inte godkänt på denna indikation.
     
  • Ulipristalacetat (Esmya) - Ett flertal studier som har jämfört ulipristalacetat (Esmya) med placebo och med GnRH-analoger, har visat volymminskning, blödningsreduktion, få biverkningar och kvarstående resultat efter utsatt behandling. Tidigare var indikation preoperativt men detta har tagits bort efter utredningen som beskrivs nedan och nu är enda indikation - intermittent behandling av måttliga till svåra symtom från myom hos kvinnor som ännu inte nått menopaus och om emboliserande behandling av myom eller kirurgi inte är lämpligt eller har misslyckats.

    Doseras med 1 tablett à 5 mg dagligen i 3 månader. Påbörjas på första mensdag. Vid ett bra resultat av volymminskning och blödningsreduktion så kan ytterligare behandling ges. Studieresultat finns för upp till 8 intermittenta behandlingsomgångar (3-månaderskurer). Teoretiskt kan även fler kurer ges om patienten befinner sig nära menopaus, för att undvika kirurgi, om god effekt uppnåtts. Blödningsuppehåll efter varje 3-månaderskur är rekommenderat, med 2 blödningstillfällen, då Ulipristalacetat kan ge endometrieförtjockning, reversibel benign förändring, så kallad PAEC (PRM Associated Endometrial Changes). Upprepad behandling påbörjas på andra blödningstillfällets första dag. Volymminskning uteblir hos 15-20 % av behandlade kvinnor, men kan ändå ge effekt på menorragi.

    Då allvarliga leverskador identifierades på patienter som stod på Esmya, gjordes utredning av EMA 2017-18. Man kom fram till att orsak till leverskador ej med säkerhet kunde kopplas till Esmya, men kunde ej heller säkert uteslutas och därav skall betydligt noggrannare leveranamnes tas innan Esmya insättes. Vid någon form av genomgången hepatit eller annan leversjukdom, skall Esmya ej förskrivas. Leverstatus kontrolleras före behandlingsstart av Esmya med ASAT, ALAT och bilirubin. Påbörja ej behandling om något av proverna visar mer än 2 gånger den övre referensvärdsgränsen. ASAT och ALAT kontrolleras därefter månadsvis under de första två 3-månaders kurerna och vid fortsatt behandling mellan varje 3-månaders kur. Avsluta behandlingen om något värde visar mer än 3 gånger den övre referensvärdesgränsen.

  • GnRH-receptorantagonist (Ryeqo)Ryeqo innehåller relugolix i kombination med estradiol och noretisteronacetat. Indikation är behandling av vuxna kvinnor i fertil ålder med måttliga till svåra symtom av myom. Doseringen är en tablett dagligen och behandling kan fortsätta till kvinnan uppnått menopaus. Fungerar som preventivmedel då det hämmar ovulation, vid start av behandling bör annat icke-hormonellt preventivmedel användas under 1 månad. Ovulation återkommer vid utsättande av preparatet. Efter 1 års behandling bör DXA-mätning utföras som kontroll av bentäthet. Behandlingen ger god blödningskontroll och effekt med minskad storlek av uterusvolym, mindre tydlig minskning av myomstorlek men signifikant minskning av smärta relaterat till myombörda.

 

 

Minimalinvasiv behandling

Indicerat för de patienter som absolut inte kan tänka sig kirurgisk behandling, som inte vill ha medicinsk behandling, eller som har multipla myom i uterus som omöjliggör annan kirurgi än hysterektomi, eller där patienten har många riskfaktorer som talar mot kirurgi.
 

  • Embolisering av aa. uterinae (UAE) - Graviditetsönskemål är inte kontraindicerat. Effektivast på intramurala myom, sämre resultat på subserösa, stjälkade och uttalat submukösa myom. Utförs på radiologisk avdelning av interventionsradiologer. Vanligen används polyvinylpartiklar som injiceras via kateter i aa. uterinae (kateter leds in via ljumskartär).

    Blodflödet till myomen stryps och ischemi leder till nekros och därmed krympning. Resterande uterusvävnad påverkas inte, då kollateraler ger tillräcklig blodförsörjning. Ischemin ger direkt en uttalad smärta. Patienten är vaken under proceduren och behöver parenteral analgetika. Vanligen inneliggande 1 dygn, men smärtan klingar oftast av efter 12 timmar.

    Volymreduktionen är som störst under första halvåret efter embolisering och varierar i olika studier mellan 33-73 %. Hela uterus minskar i storlek med mellan 23-56 %. Åttiofem procent av patienterna blir kliniskt besvärsfria eller förbättrade avseende bland annat menorragi. Som regel sker ingen återväxt av nya myom efter embolisering, förutom om uterus har utvecklat blodförsörjning från annat håll än enbart aa. uterinae.

    Varierande grad av komplikationer kan inträffa, t ex:
    • Postemboliseringssyndrom - influensaliknande symtom p g a ischemin - kan sitta i någon vecka.

    • Infektion - låg incidens (0,5 %), kan ibland bli allvarlig och leda till hysterektomi. Infektion kan uppstå direkt men även senare inom de första 6 månaderna.

    • Myom kan stötas ut ur uterus efter embolisering, vilket ofta är förenat med smärta. Långdragen flytning kan även uppstå.

    • Vid graviditet efter embolisering finns beskrivet något högre andel komplicerade graviditeter, jämfört med efter myomextirpation. Detta innebär ökad risk för spontanabort, prematurbörd, sectio och postpartumblödning.
       
  • Magnetic resonance High Intensity Focused Ultrasound, (MR-HIFU) - en metod som medför värmeablation med hjälp av högintensivt ultraljud riktat in i myomet, (temperatur 55-90 °C) så att nekros uppstår. MR används samtidigt för att få korrekt vävnadsmål och temperaturfeedback. Får bara göras vid myomlokalisation direkt under bukväggen, utan tarm, ärr eller annat organ i närheten av området. Behandlingen tar lång tid och patienten måste ligga helt stilla. Har under en period utförts på en klinik i Sverige, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Behandlingen utförs ej längre i Uppsala, p g a att för få patienter lämpar sig för denna metod och kostnaden för behandlingen ej kan motiveras baserat på antal lämpliga patienter. Det finns fortsatt mycket dokumentation från andra länder som använder denna metod, med eller utan MR. Resultat med 70 % nöjdhet hos kvinnor som genomgått behandling finns publicerat och även uppnådd graviditet efter MR-HIFU utförts, men i Sverige har det inte fått någon plats i arsenalen av myombehandling. 

  • Ultraljudsledd radiofrekvensablation - flera metoder börjar etableras med olika typer av instrument som behandlar myom genom radiofrekvensablation ultraljudslett. Med goda resultat på myom som kan visualiseras via införande av instrumentet i uterus via vagina eller via hysteroskopi eller laparoskopi. En teknik som troligen kommer växa då det går mot än mer minimalinvasivt behandlande. Studier pågår även med annan typ av ablation, mikrovågsbehandling.

 

 

Kirurgisk behandling

Delas ofta in i fertilitetsbevarande eller definitiv kirurgi.
 

  • Hysteroskopisk resektion av myom (TCR-M) - är förstahandsval vid intrakavitära och submukösa myom och görs med eller utan medicinsk förbehandling. Resektion med diatermi eller med hysteroskopisk morcellering av myom intrakavitärt, vilket innebär att man delar sönder myom i flera mindre bitar.

    Större myom kan kräva upprepade ingrepp. Komplikationsrisker vid hysteroskopi är:
    • Övervätskning peroperativt
    • Riklig blödning
    • Perforation
    • Infektion
       
  • Myomextirpation, kallas också myomektomi eller myomenukleation. Kan utföras abdominellt, laparoskopiskt eller robotassisterat laparoskopiskt. Utförs i första hand vid större intramurala, subserösa eller stjälkade myom.

    Morcellering av myom intraabdominellt är en omdebatterad metod då risken finns att man råkar morcellera ett sarkom med katastrofala följder. Risken är mycket låg men den finns, varför man diskuterar hur tekniken kan förbättras. Skall morcellering utföras bör någon form av påse användas för att minska risk för spill i bukhålan och morcellering kan göras med kniv med preparatet i påse och andra hjälpmedel i bukvägg för att få ut preparatet stegvis.

    Blödningsrisk peroperativt minskas genom att använda av kärlsammandragande läkemedel som injiceras i myom och omgivande myometrium, till exempel vasopressin (Pitressin, Vasostrict finns enbart som licenspreparat).

    Ur fertilitetssynpunkt rekommenderas någon form av adherensprofylax i anslutning till all myomkirurgi.
     
  • Hysterektomi - definitiv behandling av myom, menorragi, trycksymtom e t c. Kan utföras vaginalt, laparoskopiskt, robotassisterat laparoskopiskt samt abdominellt. Subtotal eller total hysterektomi. Storleken på uterus, klinikens resurser och operatörens kompetens avgör valet av operationsmetod. Komplikationer vid hysterektomi är:
    • Blödning
    • Infektion
    • I vissa fall finns risk för ureterskada/blåsskada eller tarmskada

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Patient som erhåller medicinsk behandling bör följas regelbundet, intervallet mellan kontroller styrs av vilket preparat som använts.

Kontrollintervall avgörs av patientens symtom. Är hon asymtomatisk kan årliga kontroller rekommenderas, för att följa eventuell tillväxt. Dessa kontroller sköts i öppenvård.

Efter embolisering rekommenderas kontroll 1-3 månader postoperativt, efter 6 månader och 1 år. Initial kontroll bör ske på behandlande klinik medan övriga kontroller kan återremitteras till öppenvård.

Efter myomextirpation, hysteroskopiskt eller abdominellt, gäller individbaserad kontroll, med fördel i öppenvård, om inget annat anger att kontroll bör ske i slutenvård, såsom efter komplicerad operation eller dylikt.

Myom i sig ger ingen ökad risk för cancerutveckling i uterus.


 

ICD-10

Vård av blivande moder för tumör i corpus uteri O34.1
Icke specificerad lokalisation av uterusmyom D25.9

 

Referenser

Leonhardt H, Aziz A, Scheele-Sandström H, Lönn L, Göthlin J, Janson PO. Embolisering av uterusartärer ger god effekt vid symtomgivande myom. Läkartidningen 2004;13;1208-14. Länk

Parker WH. Etiology, symptomatology and diagnosis of uterine myomas. Fertility and Sterility 2007;87;725-36. Länk

Hirst A Dutton et al. A multicenter retrospective cohort study comparing the efficacy, safety and cost-effectiveness of hysterectomy and uterine artery embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids. The Hopeful study. Health TecHnol Assess. 2008;12(5):1-248. Länk

Klatsky Peter C et al. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. 2009;91;1215-23. Länk

Khan A T, Shemar M, Gupta J K. Uterine fibroids: current perspectives. Int J Womans Health. 2014;6;95-114. Länk

Donnez J et al. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertility and Sterility 2014;02. Länk

Donnez J et al. With the advent of selective progesterone receptor modulators, what is the place of myoma syrgery in current practice? Fertility and Sterility. 2014;102;03;640-48. Länk

Fauser BCJM et al. Safety after extended repeated use of ulipristalacetate for uterine fibroids. PLoS One. 2017 Mar7;12(3). Länk

Patel A. Alternative therapies in management of leiomyomas. Fertility and Sterility. 2014;102;03;649-55. Länk

Chabbert-Buffet N. Fibroid growth and medical options for treatment. Fertility and Sterility. 2014;102;03;630-39. Länk

Hartmann Katherine E. Prospective cohort study of uterine fibroids and miscarriage risk. American J Epidemiol. 2017;186(10):1140-1148. Länk

Donnez J. Ulipristal acetate for the management of large uterine fibroids associated with heavy bleeding: a review. Reproductive biomedicine online 37 (2018) 216-223. Länk

Ulin M, Ali M, Chaudhry Z, Al-Hendy A, Yang Q. Uterine fibroids in menopause and perimenopause. Menopause. 2020; 27(2):238-242. Länk

Al-Hendy A et al. Treatment of uterine fibroid symptoms with Relugolix combination therapy. N Engl J Med 2021;384:630-42. Länk

Verpalen I M et al. The focused ultrasound myoma outcome study (FUMOS); a retrospective cohort study on long-term outcomes of MR-HIFU therapy.Eur Radiol 2020 May;30(5):2473-2482. Länk

Turtulici G et al. Ultrasound-guided transvaginal radiofrequency ablation of uterine fibroids assisted by virtual needle tracking sysytem: a preliminary study. International Journal of hyperthermia 2018, 35:1, 97-104. Länk

Fasciani et al. A prospective intervention trial on tailored radiofrequency ablation of uterine myomas. Medicina 2020, 56, 122. Länk

Ferreira et al. Benign metastasizing leiomyomatosis to the skin and lungs, intravenous leiomyomatosis, and leiomyomatosis peritonealis disseminata: A series of five cases. The Oncologist, 2022, 27, e89-e98. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev