For English - see Turner syndrome
Â
BAKGRUND
Turners syndrom är den vanligaste könskromosomavvikelsen hos kvinnor. Prevalensen är 1/2500 födda flickor. Turners syndrom innebär att den ena kvinnliga könskromosomen helt eller delvis saknas: (monosomi) 45,X i stället för 46,XX, eller (mosaik) 45,X/46,XX. Iso-, ring- eller Y-kromosomfragment kan också föreligga.
Det beräknas finnas runt 1 800 flickor/kvinnor med Turners syndrom i Sverige, varav cirka hälften är kliniskt kända. Mörkertalet är således stort och kan förklaras av att många är välmående och har få stigmata, särskilt de med mosaik karyotyp.
Medelåldern vid diagnos är cirka 10 år för monosomi 45,X, iso-, ring- och Y-fragment och 18 år för mosaik 45,X/46,XX.
Kort historik
Turners syndrom har fått sitt namn av läkaren Henry Turner, som arbetade i Oklahoma, USA och 1938 beskrev 7 unga kvinnor med hypogonadism, kortvuxenhet och halsveck. Först på 1950-talet kunde syndromet knytas till kromosomavvikelsen 45,X. Genetikern Jan Lindsten, Stockholm, påvisade mosaikförekomst på 1960-talet.
I Sverige startades 1993 Svenska Turnerakademin, ett interdisciplinärt nätverk av intresserade kollegor som utreder och tar hand om flickor och kvinnor med Turners syndrom vid landets universitetssjukhus varje till var 5:e år. Mellanliggande kontroller sker oftast på hemortssjukhusen.
Det svenska vårdprogrammet för Turners syndrom utgavs första gången år 2000 (se referenser) och de internationella riktlinjerna i The Turner Syndrome Study Group har till stor del baserats på den svenska modellen (Saenger et al 2001, Bondy et al 2007, Gravholt et al 2017).
DIAGNOS
Turners syndrom diagnostiseras vanligen vid någon av tre tidpunkter i livet:
- Vid födseln p g a svullna händer, fötter och nacke, halsveck samt ev hjärtfel.
- Under uppväxten p g a kortvuxenhet och avsaknad av pubertet, primär amenorré.
- I vuxen ålder p g a infertilitet eller sekundär amenorré/prematur menopaus.
Misstänk Turners syndrom vid medfödda hjärtfel, kortvuxenhet, utebliven pubertet eller sekundär amenorré, hypotyreos och hörselnedsättning! Beställ kromosomanalys!
KLINISKA FYND
Externa stigmata
- Kortvuxenhet
- Halsveck
- Smal gom
- Ökat intermamillaravstånd
- Lågt hårfäste
- Keloid i ärr
- Epikantusveck (hudveck i inre ögonvrån)
- Liten mun
- Utstående öron
- Lågt sittande öron
- Nedsatt hörsel (hörapparat)
- Synfel (glasögon)
- Strabism (skelning)
- Rikligt med nevi
- Kort hals
- Kort metakarpale IV
- Hyperteleorism (stort avstånd mellan ögonen)
- Bred thorax
- Cubitus valgus (utåtvinkling av underarm i armbågsnivå)
- Mikrognati (underutvecklade käkar)
- Skolios
Vanliga kliniska fynd
- 20 % har hypertoni och medfödda hjärtfel, främst koarktatio aortae och bikuspid aortaklaff.
 - Hög risk för aortadissektion i unga år, medianålder 32 år. Medfödda hjärtfel, hypertoni, aortadilatation och 45,X predisponerar.
 - Hypotyreos, särskilt autoimmun med förhöjda tyreoideaperoxidas- antikroppar (TPO), förekommer hos 30-50 % oberoende av karyotyp.
 - Patologiska levervärden, särskilt förhöjt gamma-GT, föreligger hos ca 50 % men har inte kopplats till någon allvarlig leversjukdom. De patologiska levervärdena korrelerar positivt till S-kolesterol oberoende av vikt och midje-/höftomfång.
 - Recidiverande otiter förekommer ofta. Många har varit 'öronbarn'.
 - Sensorineural hörselnedsättning föreligger hos 25 % och ofta i yngre åldrar än icke Turnerkvinnor. Presbyakusis (åldersorsakad hörselnedsättning) drabbar kvinnor med Turners syndrom ca 10-15 år tidigare än kvinnor utan syndromet.
 - Kvinnor med Turners syndrom över 40 år har högre prevalens av frakturer än åldersmatchade kvinnor i befolkningen. Yngre kvinnor med Turner som har fått tillväxtfrämjande behandling har väsentligen samma bentäthet och frakturbenägenhet som övriga kvinnor.
 - Sämre balans, starkt korrelerat till hörselnedsättningen som är socialt handikappande.
 - Social isolering är vanligare hos kvinnor med Turners syndrom, vilka dock studerar och arbetar i samma utsträckning som andra kvinnor.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Hypofysinsufficiens
- Hyperprolaktinemi
- Autoimmun prematur ovariell insufficiens
- Autoimmun hypotyreos
- Retarderad tillväxt p g a celiaki
UTREDNING
- Kromosomanalys skall göras för att fastställa diagnosen. Analysen utförs på lymfocyter. Be gärna om Fluorescens In Situ Hybridiserings (FISH)-analys för att kartlägga graden av ev mosaik. FISH-analys kan även göras på buckalutstryk och fibroblaster via hudbiopsi.
 - Blodprov för FSH och LH (är höga vid Turners syndrom) tas för att konstatera primär gonadinsufficiens. Dessa hormoner hämmas ofta när östrogen insätts. Prolaktin kontrolleras initialt.
 - Utredning av hjärta-kärl är viktig och görs med ekokardiografi (UCG) och magnetkameraundersökning (MR). Fråga efter bikuspid aortaklaff, koarktatio aortae och aortans bredd (vilken måste relateras till kroppsstorleken). UCG bör upprepas var 5:e till var 10:e år i vuxen ålder. Frekvensen av MR-undersökningar beror på ev tidigare konstaterade avvikelser. Regelbunden kontroll hos kardiolog; särskild Grown Up Congenital Heart disease (GUCH)-mottagning rekommenderas om hjärtfel eller kärlförändring upptäckts. UCG, helst MR, måste göras före graviditetsinduktion och upprepas under graviditeten. Graviditet rekommenderas ej om hjärt-kärlavvikelse föreligger eller opererats.
 - Blodtryck kontrolleras årligen. Behandling insätts oavsett ålder om högt blodtryck föreligger. Blodtryckssänkande behandling bör insättas om vidgad aorta påvisas eller om patienten har, eller är opererad för, koarktatio och/eller aortadissektion. Målblodtrycket rekommenderas vara lägre än de generella riktlinjerna för befolkningen, särskilt om vidgad aorta eller annat hjärt-kärlfel föreligger.
 - Ultraljud njurar bör göras initialt. Hästskonjure, agenesi respektive dubbla uretärer kan föreligga.
 - Längd och vikt kontrolleras årligen. Midje-höftomfång kan kontrolleras var 5:e år. Övervikt bör undvikas.
 - Provtagning årligen: Tyroideavärden (fritt T4, TSH, TPO) och Hb. Hypotyreos kan utvecklas även utan TPO-förhöjning, men risken är större om TPO stiger.
 - Provtagning vart 5:e år:
- Fasteglukos
- Lipider (kolesterol, HDL, triglycerider)
- Leverprover (ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, gamma-GT)
- Na, K, Ca, kreatinin
- Hb
- B12, folat
- 25-OH-vitamin D
 - Riktade prover tas om något föranleder vidare utredning. Ultraljud lever-gallvägar kan göras om levervärdena stiger. Gastroskopi bör göras med frågeställning celiaki om Hb, vitamin B12, järn och ev 25-OH vitamin D är lågt. Antikroppar mot gluten kan kontrolleras.
 - Hörseltest, audiometri, bör göras var 5:e år.
 - Bentäthetsmätning, helst med DXA, bör göras efter överföring till vuxenklinik eller då Turners syndrom upptäcks i vuxen ålder. Fortsatt benmätning är beroende av om fraktur uppstår och om benspecifik behandling insatts. Riktlinjer för sådan terapi är densamma som för befolkningen i övrigt. T-score används även om bentätheten inte är korrigerad för kroppslängden vid Turners syndrom.
 - Riktade remisser till odontolog, logoped, ögonklinik, hudklinik, ortoped, psykolog m fl skrivs vid behov.
OBS! Risken är stor för keloid, särskilt i ansikte och på bålen, vid kirurgiska ingrepp. Eventuellt kan halsvecken opereras av plastikkirurg.
BEHANDLING OCH UPPFÖLJNING
Cirka 90 % av kvinnor under 40 år med Turners syndrom har fått den moderna behandlingen bestående av tillväxthormon och androgen följt av pubertetsinduktion med östrogen.
Tillväxthormonhandling p g a kortvuxenhet introducerades i Sverige 1988. Idag ges kontinuerlig östrogenersättning till nästan 100 % av alla kända Turnerfall. Överföring till vuxenklinik - gynekolog primärt för kontinuerlig östrogenersättning - men även internmedicinare, kardiolog, endokrinolog eller allmänmedicinare behövs om komorbiditet enligt ovan föreligger. Östrogenersättningen, handhas av gynekolog årligen, bör fortsätta livet ut om inte kvinnan med Turners syndrom själv önskar minska dosen eller till åldern som motsvarar klimakteriet för kvinnor med ordinär gonadfunktion. Bröstcancer är mycket sällsynt vid Turners syndrom. För behandlingsdoser av könshormon, var vänlig se under Barndelen respektive Vuxendelen i Vårdprogrammet nedan.
Om Y-fragment föreligger rekommenderas gonadektomi p g a risk för gonadoblastom. Graviditetsinduktion och ev äggdonation, vilket är tillåtet i Sverige sedan 2003, diskuteras med gynekolog. MR hjärta/aorta måste göras före eventuell graviditetsinduktion!
Kontroll av tyreoideaprover årligen och tyroideasubstitution insätts om hypotyreos föreligger, lipidsänkande behandling kan övervägas om kraftigt förhöja lipider ses trots eutyroidism. Ev diabetes, osteoporos och frakturer behandlas enligt gängse riktlinjer.
Generella råd avseende kost och motion bör ges för att undvika övervikt och benskörhet.
Med modern behandling och uppföljning hos Turnerintresserad läkare lever kvinnor med Turners syndrom vanligen ett tämligen friskt liv. Livslängden är cirka 10-15 år kortare än för övriga kvinnor i befolkningen - aortadissektion i unga år är den mest fruktade komplikationen.
ICD-10
Turners syndrom, ospecificerat Q96.9
Mosaicism, 45,X/andra cellinjer med avvikande könskromosom Q96.4
Andra varianter av Turners syndrom Q96.8
Karyotyp 45,X Q96.0
Karyotyp 46,X iso Q96.1
Karyotyp 46,X med avvikande könskromosom, förutom iso Q96.2
Mosaicism, 45,X/46,XX eller XY Q96.3
Â
Referenser
VÃ¥rdprogram vid Turners syndrom 2014 (PDF)
Pediatriska delen av vårdprogrammet 2013 (PDF)
Saenger P, Wikland KA, Conway GS, Davenport M, Gravholt CH, Hintz R, Hovatta O, Hultcrantz M, Landin-Wilhelmsen K, Lin A, Lippe B, Pasquino AM, Ranke MB Rosenfeld, Silberbach M; Fifth International Symposium on Turner Syndrome.
Recommendations for the diagnosis and management of Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3061-9. Länk
Bondy CA for the Turner Syndrome Consensus Study Group. Clinical Practice Guidelines. Care of girls and women with Turner Syndrome: A guideline of the Turner Syndrome Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:10-25. Länk
El-Mansoury M. M. Turner syndrome. Relation between genotype and phenotype and long-term follow-up studies. Akademisk avhandling. Göteborgs Universitet 2009. ISBN 978-91-628-7917-4. Länk
Bryman I, Sylvén L, Berntorp K, Innala E, Bergström I, Hanson C, Oxholm M, Landin-Wilhelmsen K. Pregnancy rate and outcome in Swedish women with Turner syndrome. Fertil Steril 2011; 95:2507-10. Länk
Hagman A, Källén K, Bryman I, Landin-Wilhelmsen K, Barrenäs M-L, Wennerholm U-B. Morbidity and mortality after childbirth in women with Turner karyotype. Human Reproduction 2013;28:1961-73. Länk
Gravholt CH et al. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting. Eur J Endocrinol. 2017 Sep;177(3):G1-G70. Länk
Krantz E, Landin-Wilhelmsen K, Trimpou P, Bryman I, Wide U. Health Related Quality of Life of Women with Turner Syndrome and the Influence of Growth Hormone Therapy: A 20-Year-Follow-up. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(11):5073-83. Länk
Thunström S, Krantz E, Thunström E, Hanson C, Bryman I, Landin-Wilhelmsen K. Incidence of Aortic Dissection in Turner Syndrome—A 23-Year Prospective Cohort Study. Circulation. 2019 Jun 11;139(24):2802-04. Länk
