BAKGRUND
Vaginalt framfall innebär att lilla bäckenets inre organ, såsom urinblåsa, tarm och livmoder, förlorar sitt stöd och börjar bukta ner mot eller ut ur slidöppningen. Dessa organ har tre olika nivåer av stöd.
- Nivå 1 utgörs av ligamenten som förankrar livmoder och vaginaltopp mot bäckenet (sakrouterina och cardinalligamenten).
- Nivå 2 utgörs av ett bindvävsnätverk (endopelvina fascian) tillsammans med det stora bäckenbottenmuskelkomplexet levator ani.
- Nivå 3 utgörs av musklerna som omsluter slidmynningen och anus och fäster i perinealkroppen. Skador på eller uttänjning av dessa stödjestrukturer kan leda till framfall.
Prevalenssiffrorna varierar mellan 5-40 % beroende på hur man definierat prolaps. Kliniskt relevant framfall definieras ofta som att minst en slidvägg, ibland tillsammans med livmodern, buktar ner mot eller förbi slidkransen (hymen) i samband med maximal krystning. Förekomsten av symtomgivande framfall bland den vuxna kvinnliga befolkningen varierar i olika studier mellan 5-10 %. I Sverige genomförs kring 6000 framfallsoperationer varje år.
ETIOLOGI
Ett flertal riskfaktorer för utvecklande av framfall har identifierats:
- Graviditet och förlossning. Vaginal förlossning utgör den största risken att drabbas av framfall. Kvinnor som genomgått enbart kejsarsnitt har dock något större risk för framfall jämfört med kvinnor som aldrig fött barn.
- Ålder
- Övervikt
- Kroniskt ökat buktryck som långvarig hosta, tunga lyft
- Kirurgi i lilla bäckenet t ex hysterektomi
- Hereditet
SYMTOM
Det mest typiska symtomet för framfall är känslan av att något buktar ut ur slidmynningen så kallad ”globuskänsla”.
Symtom från urinvägarna är också vanligt förekommande såsom urinträngningar, blåstömningsbesvär och urininkontinens. Kvinnor med framfall av den bakre vaginalväggen har ofta tarmsymtom såsom tarmtömningssvårigheter, behov av att hjälpa till med fingrarna för att kunna tömma tarmen och analinkontinens. Framfall kan också påverka sexualiteten negativt.
Kvinnor med felläkta förlossningsskador, där musklerna som skall fästa mot perinealkroppen, inte är adapterade beskriver ofta symtom som tyngdkänsla, vidhetskänsla samt luft som kommer in i slidan och vaginal flatulens.
UTREDNING
Anamnes
- Allmän gynekologisk anamnes
- Paritet
- Förlossningssätt
- Graden av bristningar i samband med vaginal förlossning
- Menopaus?
- Genomgång av symptom
- Globuskänsla
- Urinsymtom: blåstömningsbesvär, urininkontinens, trängningar
- Tarmsymtom: tarmtömningssvårigheter, analinkontinens
- Sexualfunktioner
- Vidhetskänsla, vaginal flatulens
Status
Lilla bäckenet kan anatomiskt delas in i tre olika delar (man använder ofta den engelska benämningen compartments): slidans framvägg, slidans bakvägg och slidtoppen. I slidtoppen finns livmodern med cervix (som i vissa fall kan vara elongerad) eller vaginaltoppen efter genomgången hysterektomi. När patienten ligger i gynstolen undersöker man varje del för sig i vila och i samband med maximal krystning.
I samband med status bedömer man följande:
- Är slidan glipande/öppetstående
- Finns postmenopausal slemhinneatrofi
- Hur långt ner varje del av slidan (framvägg, bakvägg, livmoder/vaginaltopp) kommer i vila och i samband med maximal krystning. Framfallets omfattning beskrivs med hur många centimeter innanför alternativt utanför slidkransen varje compartment når vid krystning. Framfall av främre slidväggen kallas också för cystocele eftersom urinblåsan ligger bakom.
- Bakre slidväggen och mellangården bedöms med ett finger i rektum. Man kan känna om väggen mot rektum buktar (rektocele) eller om det buktar ovan rektum mot fossa Douglasii (enterocele). Perinealkroppens tjocklek bedöms bidigitalt (om < 1,5 cm kan en defekt misstänkas).
- Analsfinktertonus och knipförmåga
Bilddiagnostik
Bilddiagnostik ingår inte som standard i samband med bedömning av framfall. Med 2D ultraljud kan man dock göra en dynamisk undersökning där man håller abdominalproben mot mellangården och kan då se hur urinblåsan, livmodern eller tarmen buktar ner när patienten krystar.
Om patienten har analinkontinens och har genomgått vaginal förlossning, rekommenderas remiss till 3D bäckenbottenultraljud för bedömning av analsfinkterkomplexet.
BEHANDLING
Ringbehandling
Används för patienter som av medicinska skäl inte passar för eller inte önskar kirurgisk behandling. Kan erbjudas i väntan på operation och vid utveckling av symtomgivande prolaps under graviditet. Ringarna bör kombineras med lokal östrogenbehandling om kvinnan är postmenopausal. Kontroll av ring kan göras av sjuksköterska, barnmorska eller läkare och rekommenderas var 3:e – 12:e månad beroende på status. I vissa fall kan patienten själv föra in och ut ringen. Om trycksår uppstår av ringen bör den tas ut till dess att såret läkt ut.
Prolapskirurgi
Kirurgi av det compartment som tillskrivs de aktuella symtomen enligt nedan:
- Operation av främre vaginalväggen (cystocele): Främre kolporafi där framväggen och urinblåsan lyfts upp och den underliggande fascian dras ihop från sidorna till mitten med resorberbara stygn så att det skapas en ny stödjande bindvävsplatta.
- Operation av bakre vaginalväggen (rektocele): Bakre kolporafi.
- Vid framfall av livmodern finns flera olika operationsmetoder att välja mellan
- “Manchesterplastik” där cervix amputeras bort och cardinalligamenten förkortas och fästs mot cervixstumpen
- Vaginal hysterektomi med fixering av vaginaltoppen
- Sakrohysteropexi, som numera görs laparoskopiskt (ibland robotassissterat), där man fäster ett syntetiskt nät i cervix och fäster andra änden mot sakrum.
- Sakrospinosusfixation är ett vaginalt alternativ där cervix fixeras med tråd eller prolapsnät mot sakrospinosusligamentet.
- Vid framfall av vaginaltoppen efter hysterektomi finns följande metoder att välja att fixera vaginaltoppen med
- Sakrocolpopexi (samma som sakrohystropexi, se ovan)
- Sakrospinosusfixation med tråd eller syntetiskt nät
- Patienter med symtomgivande förlossningsskador med tunn mellangård kan genomgå en bakre kolporafi och en perineorafi där muskulaturen i mellangården sutureras och förstärks.
- Syntetiska prolapsnät kan erbjudas till patienter med recidiverade framfall och görs endast vid 3 högspecialiserade centra som uppdrag för Nationell Högspecialiserad Vård (NHV). En vanlig komplikation till vaginal nätkirurgi är exposition av nätet av genom vaginalslemhinnan och utgör cirka 10 procent.
UPPFÖLJNING OCH PROGNOS
Patienter med ringbehandling behöver gå på kontroll en gång var 3-12 månad där ringen tas ut för rengörning och kontroll med avseende på decubitalsår.
Uppföljning efter kirurgi är inte rutinmässigt nödvändigt eftersom komplikationerna är få och de flesta patienter blir bra och nöjda efter sin operation. Dock får 20–30 % symtomgivande recidiv och ca 10 % nytillkommen urininkontinens efter sin framfallsoperation. Patienterna bör ha informerats om dessa risker och bör vid kvarstående eller nytillkomna besvär kontakta sin opererande klinik.
ICD
Cystocele N81.1
Inkomplett uterovaginal prolaps N81.2
Komplett uterovaginal prolaps N81.3
Uterovaginal prolaps ospecifierad N81.4
Vaginalt enterocele N81.5
Rektocele N81.6
Genital prolaps hos kvinna ospecifierad N81.9
Hypertrofisk förlängning av cervix uteri N88.4
Prolaps av vaginavalvet efter hysterektomi N99.3
Defektläkt förlossningsskada omfattande upp till halva perinealkroppen N81.8A
Defektläkt förlossningsskada omfattande mer än halva perinealkroppen N81.8B
Defektläkt perineotomi N81.8C
Referenser
Milsom I et al. Epidemiology of Urinary Incontinence (UI) and Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), Pelvic Organ prolapse (POP) and Anal incontinence (AI). Incontinence eds: Abrahams P, Cardozo L, Koury S, Wein A 2013. Länk.
Tegersteds G. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population. Int Urogynecol J pelvic Floor Dysfunct. 2005: 16:497-503. Länk.
GynOp, Nationella kvalitetsregistret inom gynekologisk kirurgi. Länk.
