Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

APT-tid och PK (INR)

FÖRFATTARE

Specialistläkare Johan Skogö, /Västmanlands sjukhus

GRANSKARE

Svensk förening för Klinisk Kemi (SFKK), /www.kliniskkemi.org

UPPDATERAD

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Aktiverad partiell tromboplastintid (P-APT-tid) och Protrombinkomplex (P-PK (INR)) är de vanligaste analyserna för att undersöka plasmakoagulationen, d v s den del av hemostasen som är beroende av plasmafaktorer, och inte trombocyter.

 

 

 

APT-TID

 

APT-tiden är ett mått på summa-aktiviteten av högmolekylärt kininogen, prekallikrein, koagulationsfaktorerna XII, XI, IX, VIII, X, V, protrombin och fibrinogen.  Således är APT-tid ett screeningtest för koagulationsfaktorerna som ingår i intrinsic-systemet (kontaktaktiveringssystemet).

 

 

Indikation

 

APT-tid kan användas som screening vid misstanke om genetisk eller förvärvad brist på en enskild koagulationsfaktor, dock är APT-tid relativt okänslig för milda faktorbristtillstånd. Känsligheten varierar också beroende på vilket reagens som används på laboratoriet.

 

Vidare används APT-tid vid utredning av blödnings- eller trombostillstånd, monitorering av behandling med ofraktionerat heparin, preoperativt e t c. Rutinmässig användning av APT-tid för att förutsäga perioperativ blödning, i avsaknad av positiv blödningsanamnes, saknar säkra evidens.

 

 

Analysprincip

 

Patientprov tas i provrör med tillsats av citrat som hämmar koagulationen i röret.  Vid analys tillsätts reagens som ger aktivering av intrinsic-systemet följt av recalcifiering av plasman och koagulationskaskaden fortgår i närvaro av fosfolipid. Tiden som dröjer tills ett fibrinkoagel kan detekteras mäts i sekunder vilket motsvarar analysresultatet.

 

 

Tolkning

 

En förlängd APT-tid bör i princip alltid utredas vidare. En vanlig orsak till förlängd och förkortad APT-tid är fel vid provtagning eller provhantering, varför ett avvikande resultat utan motsvarande klinik hos patienten bör verifieras minst en gång innan omfattande utredning initieras. Vanliga provtagningsfel är otillräcklig rörfyllnad, heparinkontamination och otillräcklig blandning som leder till förlängd APT-tid.

 

Heparin förlänger APT-tiden kraftigt medan fraktionerat heparin, direkta faktor IIa (trombin)-och FXa hämmare (DOAK/NOAK), waran och liknande läkemedel ger en mer varierande förlängning av APT-tiden. Lång APT-tid hos en patient som inte behandlas med koagulationshämmande läkemedel indikerar uttalad brist på någon koagulationsfaktor. Generellt måste koncentrationen av en enskild faktor vara <30% för att APT-tiden ska förlängas. Faktorbristen kan var medfödd eller förvärvad. Förvärvade faktorbrister kan bero på antikroppar mot en enskild faktor.

 

Det finns även en typ av antikroppar som kallas lupusantikoagulans (LA). Dessa är antikroppar mot fosfolipider som för vissa APT-tids-reagens förlänger koagulationstiden trots att de är protrombotiska in vivo. Lupusantikoagulans kan indikera antifosfolipisyndrom.

 

Som överkurs kan nämnas att von Willebrands sjukdom typ 3 och typ 2N kan förlänga APT-tiden medan övriga varianter av von Willebrands sjukdom oftast inte har någon påverkan på APT-tiden.

 

APT-tid ska alltid bedömas med utgångspunkt från referensintervall som gäller på det lokala laboratoriet. Referensintervallen varierar påtagligt mellan olika laboratorier beroende på vilka instrument och reagens som används. Detta gäller även terapeutiska intervall som används vid behandling med ofraktionerat heparin. Gällande lupusantikoagulans så förlänger LA ibland APT-tid och saknar ibland påverkan på APT-tid beroende på vilket reagens som används.

 

En förkortad APT-tid är ofta beroende av provtagningsfel där koagulationen har aktiverats in vitro, huruvida en upprepat förkortad APT-tid bör utredas är omtvistat.

 

 

Vidare utredning

 

Vid misstanke om hemofili bör de specifika koagulationsfaktorerna alltid mätas oavsett APT-tid. Andra faktorbrister än brist på Faktor VIII och IX är sällsynta men kan förlänga APT-tiden. Den minst ovanliga av de övriga faktorbristerna är Faktor XII-brist som ger en kraftigt förlängd APT-tid men som sannolikt saknar klinisk relevans (bedöms inte ge ökad risk för blödning).

 

Vid misstanke om antifosfolipidsyndrom ska analys för anti-beta-2-glykoprotein I, antikardiolipinantikroppar samt lupus antikoagulans ske. Det finns standardiserade riktlinjer för hur denna undersökning ska ske och respektive utförande laboratorium har särskilda provtagningsanvisningar.

 

 

PK (INR)

 

Det finns två huvudsakliga metodprinciper att bestämma protrombinkomplex; Owren PK (INR) eller Quick PT(INR). I Sverige använder alla sjukhuslaboratorier Owren, medan Quick-metoden förekommer i vissa patientnära instrument på vårdcentraler, i hemmätare och är den internationellt dominerande metoden. PK enligt Owren beror på halten av de vitamin K-beroende faktorerna VII, X och II (protrombin), det s k externa koagulationssystemet, som aktiveras av vävnadsfaktor. PK enligt Quick påverkas dessutom av halten fibrinogen och Faktor V.

 

 

Indikation

 

PK (INR) används tillsammans med APT-tid som basal screening av plasmakoagulationen vid utredning och preoperativt. PK (INR) kan användas som enskilt prov vid behandlingskontroll av vitamin K-antagonist (warfarin) och som screening av leverfunktionen.

 

För en mer detaljerad beskrivning över PK (INR)-värdets användning vid behandling med warfarin, se länk.

 

 

Analysprincip

 

Patientprov tas i provrör med tillsats av citrat som hämmar koagulationen i röret. Därefter tillsätts reagens som aktiverar externa koagulationssystemet och tiden till att ett fibrinkoagel bildas mäts i sekunder. Tiden är beroende av patientplasmans innehåll av FVII, FX och protrombin.

 

För att utjämna en del av skillnaderna mellan olika reagens och olika instrument har en internationell kvot kallad INR (International Normalized Ratio) etablerats. INR är kvoten mellan koagulationstiden för patientprovet och normal koagulationstid, korrigerad bland annat för typ av reagens och koagulationsinstrument.

 

 

Tolkning

 

Höga PK (INR)-värden ses framför allt vid Vitamin K-brist som kan vara läkemedelsinducerad (warfarin, långtidsbehandling med bredspektrumantibiotika). Men kan även bero på syntesdefekt pga. leversjukdom, uttalad konsumtion av koagulationsfaktorer som vid disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) eller i sällsynta fall vid förekomst av antikroppar mot någon av de ingående koagulationsfaktorerna. Enskild allvarlig faktorbrist som orsak till förhöjt PK (INR) förekommer men är ytterst ovanligt. En heterozygot brist på FVII är dock inte helt ovanlig och kan leda till ett lätt förhöjt PK (INR).

 

DOAK/NOAK kan leda till förhöjt PK (INR) men påverkan varierar mellan olika reagens.

 

I regel har lupusantikoagulans och hepariner ringa påverkan på resultatet om PK (INR) mäts enligt Owrens princip (se ovan).

 

Huruvida ett spontanförhöjt PK (INR) sekundärt till leversvikt leder till försämrad koagulation in vivo är omdiskuterat. Den försämrade produktionen av koagulationsfaktorer som leder till spontanförhöjt PK (INR) samförekommer med en brist på koagulationshämmande proteiner, t ex antitrombin, protein C och protein S varför ett förhöjt PK (INR) inte ger hela den hemostatiska bilden.

 

 

 

SAMMANFATTNING

 

PK (INR) och APT-tid mäter tillsammans plasmakoagulationen. Som minnesregel kan sägas att PK (INR) mäter externa koagulationssystemet och APT-tid interna koagulationssytemet. Samtliga plasmakoagulationsfaktorer utom FXIII medbestäms till viss del i någon av analyserna men milda defekter kan föreligga trots normala resultat på båda analyserna.

 

Vid förlängd APT-tid bör en första utredningsåtgärd, om kliniken så tillåter, vara att konfirmera att APT-tiden är sant förlängd, detta då provtagningsfel är en vanlig orsak till förlängd APT-tid. Heparin ger en dosberoende förlängning av APT-tid varför APT-tid kan användas som behandlingsmonitorering av ofraktionerat heparin. DOAK/NOAK, lågmolekylärt heparin och andra koagulationshämmare ger mer oförutsägbar och metodberoende förlängning. Om dessa orsaker kan uteslutas bör en förvärvad eller hereditär faktorbrist eftersökas. Observera dock att normal APT-tid hos en patient inte utesluter en mild koagulationsfaktordefekt. Positiv blödningsanamnes eller kliniska fynd ger indikation för blödningsutredning innefattande specifika plasmafaktoranalyser.

 

Förhöjt PK (INR) förklaras som regel av medicinskt inducerad Vitamin K-brist eller syntesdefekt sekundärt till leversjukdom. PK (INR) används för monitorering vid anti-vitamin-K behandling (warfarin) men höga nivåer av DOAK/NOAK kan också påverka PK (INR).

 

 

 

REFERENSER

 

Elvar Theodorsson, Maria Bergren Söderlund, Laurells Klinisk Kemi i praktisk medicin, Studentlitteratur, Tionde upplagan, 2018

 

 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev