BAKGRUND
MDS är en klonal blodsjukdom som stegvis utvecklas i hematopoetiska stamceller och som leder till successiv ökad mognadsstörning i märgen, med tilltagande cytopeni som följd. På sikt finns risk för övergång i akut myeloisk leukemi (AML).
Risken för MDS ökar med högre ålder (median 75 år) och kardinalsymtomet är ökad trötthet och andfåddhet, kombinerat med oförklarad makrocytär anemi. Vid diagnos är 44 % beroende av erytrocyttransfusioner, vilket speglar svårigheten i vissa fall att komma till säker diagnos. En mindre andel av patienterna har djup pancytopeni redan vid diagnos, och kan debutera med infektion eller blödning.
Prognosen varierar kraftigt med vilken riskkategori patienten tillhör, där den grupp med bäst prognos inte har signifikant sämre överlevnad än en åldersmatchad kontrollpopulation och den med sämst prognos har kort förväntad överlevnad, med hög risk för utveckling av AML (25 % transformerar inom 8 månader) och att drabbas av livshotande komplikationer till följd av grav cytopeni.
Mer detaljer finns att läsa i de nordiska riktlinjerna, som uppdateras regelbundet (Nordic MDS Group; www.nmds.org).
Patogenes
Första steget är att en hematopoetisk stamcell förvärvar en mutation (ofta TET2, DNMT3A eller ASXL1) som leder till gradvis klonal expansion. Gradvis under ett antal år utvecklas klonal hematopoes, som kan ta sitt uttryck i ”clonal hematopoiesis of indeterminate potential (CHIP)” där cytopenier ännu inte har uppstått eller ”clonal cytopenia of undetermined significance (CCUS)" när cytopenier förekommer, men märgbilden inte är diagnostisk för MDS.
Prevalensen av CHIP ökar med stigande ålder och ses hos mer än 10 % av friska individer över 70 års ålder, men det är viktigt att betona att detta inte är en malign sjukdom; risken för övergång i MDS är endast ca 1 % per år. Vid CCUS har cytopeni tillkommit och här föreligger en betydande risk för övergång i MDS, över 50 % under en 5-årsperiod, men risken varierar beroende på vilka genetiska förändringar som förvärvats.
Vid MDS-stadiet spelar genetiken en avgörande roll, och vissa mutationer (ex SF3B1) är förknippad med god prognos medan andra (ex TP53 och RUNx1) är associerade med sämre prognos. Vid kliniska tecken till sjukdomsprogress (ex aggraverade cytopenier) kan nya genetiska förändringar tillkommit, vilket kan placera patienten i en högre riskkategori.
Den viktigaste riskfaktorn för att drabbas av MDS är tidigare cancerbehandling (cytostatika eller strålning), och andelen med så kallad terapirelaterad MDS är 16 %. Risken för MDS är korrelerad till dos och behandlingslängd, men det är viktigt att betona att den absoluta risken för MDS är låg även vid intensiv kemobehandling för annan malignitet.
I sällsynta fall kan det finnas en medfödd predisposition, detta gäller främst yngre patienter (< 50 år) men även ibland i högre åldrar med specifika genetiska avvikelser eller tydlig hereditet, se nedan.
KLINISK BILD
- MDS bör främst misstänkas hos äldre patienter med oförklarad kronisk anemi, oftast makrocytär. I upp mot hälften av fallen ses samtidig neutropeni eller trombocytopeni. I vissa fall ses ett ökat antal monocyter eller förekomst av enstaka perifera blaster.
- Vid lågrisk MDS domineras bilden av anemisymtom såsom trötthet (”fatigue”) och andfåddhet.
- Associerade immunologiska symtom (ledvärk, polymyalgia reumatika, förhöjd SR/CRP, hudutslag eller andra autoimmuna syndrom) ses hos ca 10 %.
- Vid djup neutropeni ses en ökad infektionsrisk. Även vid nära normal neutrofilnivå finns en lätt till måttligt ökad infektionsrisk.
- Vid uttalad trombocytopeni förekommer kroniska besvär med blödningar i hud och slemhinnor, och även ökad risk för mer allvarliga blödningar.
- I sällsynta fall ses en kombination av anemi och förhöjda nivåer av monocyter, neutrofiler eller trombocyter, vilket kan indikera en blandform mellan MDS och myeloproliferativ neoplasi (MPN), vilket kallas MDS/MPN.
- Splenomegali ses inte, annat än i vissa fall av MDS/MPN.
UTREDNING OCH PROVTAGNING
Differentialdiagnoserna vid MDS är många, varför en noggrann och bred initial anemiutredning är viktig. Särskilt bör man beakta andra faktorer som kan leda till cytopeni:
- Läkemedelsbiverkan
- Alkoholöverkonsumtion
- Autoimmuna tillstånd inklusive hypotyreos
- Leversjukdom
- Splenomegali
- Kronisk inflammation/infektion
- Brist på vitaminer eller spårämnen (ex efter obesitaskirurgi eller grav malnutrition)
Diagnosen bekräftas genom påvisande av typiska dysplastiska förändringar i blod och benmärg. Vid tidiga fall av MDS kan diagnosen vara svår att ställa. Som regel görs minst två undersökningar av benmärgen med några månaders mellanrum, inklusive noggranna genetiska analyser samt vid minst ett tillfälle benmärgsbiopsi.
Karakteristiska fynd i blodbilden:
- Anemi, oftast makrocytär
- Retikulocyter vanligen låga eller i underkant
- Neutropeni, ofta med hypogranulerad cytoplasma och hypoloberad kärna (pseudo-pelger-celler)
- Trombocytopeni
- Vid en blandform med myeloproliferativ neoplasi (MDS/MPN) förekommer förhöjda monocyter, neutrofiler eller trombocyter
Karakteristiska fynd i benmärgen:
- Oftast ökad cellhalt, ibland dock normal eller t o m hypoplastisk
- Dysplastiska drag hos > 10 % av minst en celltyp
- Ringsideroblaster (hos undergruppen MDS-RS)
- Ökat antal blaster (hos MDS-EB1 och EB2)
- I enstaka fall ses även myelofibros, mer vanligt vid MDS/MPN
Laboratoriefynd
- Ofta förhöjt ferritin (som tecken på ineffektiv erytropoes, då kroppen tar upp mer järn än den borde)
- Transferrinmättnad normal eller något ökad
- Förhöjt S-EPO
- S-LD normalt eller lätt förhöjt (i synnerhet vid MDS/MPN)
- S-haptoglobin normalt
- S-kobalamin normalt eller ökat
- S-folat normalt
Kromosomanalys
Cytogenetiska avvikelser ses hos ca hälften av fallen och utgör en viktig komponent i diagnostiken och är av stor betydelse för prognosen, se nedan. Normalt kontrolleras kromosomer vid ett uppföljande benmärgsprov, när en tydlig misstanke om MDS föreligger. Vid djupa cytopenier eller blodbild som väl stämmer med MDS görs full genetisk karaktärisering med fördel redan vid första benmärgsprovet.
Mutationsanalys
I samband med kromosomanalys tas en bred mutationspanel som identifierar flertalet mutationer som är beskrivna vid MDS och närbesläktade sjukdomar. Förekomst av mutationer har stor betydelse både för diagnostiken och prognosen.
KLASSIFIKATION
Patienter med MDS indelas enligt den senaste versionen av WHO-klassifikationen (2016) och riskbedöms enligt Revised International Prognostic Scoring System (IPPS-R). I riskbedömningen ingår även noggrann analys av mutationsprofilen, där en rad gener är viktiga för prognosen och även totalantalet mutationer är av betydelse.
Klassifikation av MDS och MDS/MPN enligt WHO 2016 (något förkortade)
|
Undergrupp av MDS |
Antal linjer med dysplasi |
Antal cytopeniera |
% Ring-sideroblaster |
Andel blaster i benmärg (BM) och blod (PB) |
Karyotyp |
|
MDS-SLD |
1 |
1-2 |
< 15 % / < 5 %b |
BM < 5 %, |
Vilken som helst, undantaget del(5q) |
|
MDS-MLD |
2-3 |
1-3 |
< 15 % / < 5 %b |
BM < 5 %, |
Vilken som helst, undantaget del(5q) |
|
MDS-RS-SLD
MDS-RS-MLD |
1
2-3 |
1-2
1-3 |
≥ 15 % / ≥ 5 %b |
BM < 5 %, |
Vilken som helst, undantaget del(5q) |
|
MDS med isolerad del(5q) |
1-3 |
1-2 |
Vilken nivå som helst, som regel dock inga |
BM < 5 %, |
del(5q) ensamt alt med ytterligare en förändring, dock ej ‑7 eller del(7q) |
|
MDS-EB-1
MDS-EB-2 |
1-3 |
1-3 |
Vilken nivå som helst
|
BM 5–9 %,
BM 10–19 %, |
Vilken som helst |
|
MDS-U |
|
|
|
|
|
|
MDS-EB, MDS with excess blasts; MDS-MLD, MDS with multilineage dysplasia; MDS-RS, MDS with ring sideroblasts; MDS-RS-MLD, MDS with ring sideroblasts and multilineage dysplasia; MDS-RS-SLD, MDS with ring sideroblasts and single-lineage dysplasia; MDS-SLD, MDS with single-lineage dysplasia; MDS-U, MDS, unclassifiable; SLD, single-lineage dysplasia. |
|||||
|
Undergrupp av MDS/MPN |
Perifert blod |
Benmärg |
|
CMML (kronisk myelomonocyt-leukemi; KMML) |
Monocyter > 1 x 109/L Uppfyller inte WHO-kriterierna för kronisk myeloisk leukemi, primär myelofibros, polycytemia vera, essentiell trombocytopeni eller annan myeloproliferativ neoplasi. Inget rearrangemang av PDGFRA, PDGFRB or FGFR1 < 20 % blaster/blastekvivalenter (monoblaster, promonocyter) Om myelodysplasin är minimal eller frånvarande så kan diagnosen CMML ställas om övriga kriterier är uppfyllda och en förvärvad klonal genetisk avvikelse förekommer eller om monocytos > 1 x 109/L består mer än 3 månader och andra skäl till monocytos har uteslutits (ex kronisk inflammation) |
Dysplasi i minst en myeloid linje
< 20 % blaster i BM
|
|
cCML (atypisk kronisk myeloisk leukemi; aKML) |
Leukocytos, neutrofili
Neutrofil dysplasi
Neutrofiler och deras förstadier utgör minst 10 % av leukocyterna
BCR-ABL1 negativ Ingen förekomst av PDGFRA, PDGFRB or FGFR1 rearrangemang eller PCM1-JAK2 (särskilt viktigt att utesluta vid förekomst av eosinofili)
Ingen eller minimal basofili
Monocyter < 10 % av leukocyter
Uppfyller inte WHO-kriterierna för kronisk myeloisk leukemi, primär myelofibros, polycytemia vera, essentiell trombocytopeni eller annan myeloproliferativ neoplasi. |
Hypercellulär BM med ökad proliferation och förekomst av dysplasi i granulopoesen, med eller utan dysplasi i övriga linjer.
< 20 % blaster i BM och PB |
|
MDS/MPN-RS och MDS/MPN-RS-T (med trombocytos) |
Anemi
Persisterande trombocytos > 450 x 109/L
SF3B1-mutation eller i frånvaro av SF3B1-mutation, ingen anamnes på nyligen genomgången behandling med cytostatika eller tillväxtfaktorer som kan förklara dysplasierna
BCR-ABL1 negativ
Ingen förekomst av PDGFRA, PDGFRB or FGFR1 rearrangemang eller PCM1-JAK2 (särskilt viktigt att utesluta vid förekomst av eosinofili)
Ingen t(3;3)(q21;q26),inv(3)(q21q26) or del(5q)
Ingen tidigare MPN, MDS (förutom MDS-RS), eller annan typ av MDS/MPN |
< 1 % blaster i PB och < 5 % blaster i BM
Dyserytropoes i BM med ≥ 15 % ringsideroblaster
Avvikande megakaryocyter som vid MPN |
|
MDS/MPN-U (ospecificerad) |
Blandade MDS- och MPN-drag
Ingen tidigare MDS eller MPN
Ingen anamnes på nyligen genomgången behandling med cytostatika eller tillväxtfaktorer som kan förklara dysplasierna eller MPN-dragen
BCR-ABL1 negativ
Ingen förekomst av PDGFRA, PDGFRB |
MDS/MPN-drag
< 20 % blaster |
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Uteslut andra, behandlingsbara orsaker till anemi, såsom brist på järn, vitamin B12 eller folsyra, sekundär anemi (njursjukdom, kronisk inflammation), autoimmun cytopeni och hemolys.
- Näringsbrist eller brist på spårämnen som koppar kan ge cytopenier och kan ses vid grav malnutrition eller i sällsynta fall efter överviktskirurgi.
- Om ett ökat antal ringsideroblaster förekommer skall exposition för ämnen som hämmar hemsyntesen (t ex bly, alkohol och vissa läkemedel) särskilt efterfrågas.
- Vid blastnivå nära 20 % bör uppseglande de novo AML övervägas.
- Bedömning av benmärgens cellhalt är av betydelse gentemot aplastisk anemi, även om hypocellulära former av MDS förekommer.
- Vid mild dysplasi, i synnerhet vid isolerad neutropeni, bör LGL (large granular lymphocytic leukemia) övervägas, och utreds med flödescytometri på perifert blod.
- Vid tecken till DAT-negativ hemolys eller vid hypoplasi i märgen bör eventuell PNH-klon (paroxysmal nokturn hemoglobinemi) eftersökas med flödescytometri på perifert blod.
FÖRLOPP OCH PROGNOS
- Förloppet vid MDS är varierande, där sjukdomen ur ett kliniskt perspektiv delas in i lågrisk respektive högrisk. Handläggningen skiljer sig betydligt eftersom risken för att utveckla AML och allvarliga komplikationer av svåra cytopenier är markant olika inom respektive kategori.
- Lågrisk MDS är oftast kronisk, och kan i vissa fall visa en stabil klinisk bild under många år. Med tiden tilltar ofta anemin varvid understödjande behandling kan behövas. Risk för AML-utveckling finns på längre sikt, och vid fallande blodvärden bör ny märganalys göras.
- Vid högrisk MDS ses ofta progressiva cytopenier, med upprepade infektioner och ibland även uttalade blödningsbesvär. Risken för övergång i AML är betydande. Här inriktas behandlingen på att slå tillbaka sjukdomen och om möjligt bota genom allogen stamcellstransplantation.
- Mer detaljerad information om risken fås genom IPSS-R, se nedan. Kliniska faktorer som indikerar högre risk är dynamik i blodvärdena (fallande trombocyter, neutrofiler eller tillkomst av blaster perifert) eller transfusionskrävande trombocytopeni.
- Utöver IPSS-R så finns allt tyngre data som visar att mutationsprofilen har stor betydelse. SF3B1 är associerad med bättre prognos. Mutationer som indikerar högre risk är TP53 (framför allt om båda allelerna är inaktiverade/muterade), RUNX1, EZH2, ETV6, NRAS och ASXL1.
Revised International Prognostic Scoring System (IPPS-R)
|
Prognostisk variabel |
Poäng |
|||||||||
|
|
0 |
0,5 |
1 |
1,5 |
2 |
3 |
4 |
|||
|
Cytogenetisk riskgrupp (se nedan) |
Väldigt låg |
- |
Låg |
- |
Intermediär |
Hög |
Väldigt hög |
|||
|
BM blaster, % |
≤ 2 |
- |
> 2 - < 5 |
- |
5 - 10 |
> 10 |
- |
|||
|
Hemoglobin |
≥ 100 |
- |
80 - < 100 |
< 80 |
|
|
|
|||
|
Trombocyter |
≥ 100 |
50 - < 100 |
< 50 |
|
|
|
|
|||
|
Riskgrupp |
Poäng |
Andel av patienterna (%) |
Överlevnad |
Tid till 25 % av patienterna |
||||||
|
Väldigt låg |
≤ 1,5 |
19 |
8,8 |
NR |
||||||
|
Låg |
2 - 3 |
38 |
5,3 |
10,8 |
||||||
|
Intermediär |
3,5 - 4,5 |
20 |
3,0 |
3,2 |
||||||
|
Hög |
5 - 6 |
13 |
1,6 |
1,4 |
||||||
|
Väldigt hög |
> 6 |
10 |
0,8 |
0,73 |
||||||
|
Cytogenetisk riskgrupp |
Cytogenetiska avvikelser |
|
Väldigt låg |
-Y, del(11q) |
|
Låg |
Normal, del(5q), del(12p), del(20q), dubbel inkl del(5q) |
|
Intermediär |
der(7q), +8, +19, i(17q), någon annan enkel eller dubbel |
|
Hög |
-7, inv(3)/t(3q)/del(3q), dubbel inkl -7/del(7q), |
|
Väldigt hög |
Komplex med > 3 avvikelser |
BEHANDLING OCH HANDLÄGGNING
Lågrisk MDS
- Allogen stamcellstransplantation är den enda behandling som kan bota MDS idag och bör has i åtanke även vid lågrisk MDS i transplantabel ålder (se nedan). Transplantation är här dock sällan indicerat vid diagnos eller under ett stillsamt kroniskt stadium, undantag är vid samtidig förekomst av högriskmutationer eller dynamik i form av aggraverade cytopenier.
- Vid lågrisk MDS behövs ibland ingen behandling. Om anemin blir symtomatisk (vanligen Hb < 100 g/L) så övervägs understödjande behandling med erytropoetinanaloger (EPO), ibland med tillägg av G-CSF. Prediktivt för chansen att svara är nivån på endogent S-EPO, graden av transfusionsbehov samt riskkategori. Chansen till respons är god, och i median varar svaret i två år.
- Vid MDS med isolerad del(5q) som inte svarar på EPO är den immunmodulerande drogen lenalidomid ett alternativ, där hög svarsfrekvens ses. Innan behandlingsstart bör förekomst av TP53-mutation/inaktivering uteslutas, eftersom sjukdomen då är att betrakta som mer högrisk och annan behandling kan behövas.
- Lågriskpatienter som inte svarar på tillgänglig behandling hamnar ofta i ett kroniskt transfusionsbehov. Hb-målet sätts då individuellt, utifrån hjärt-lungfunktion och upplevd livskvalitet/ork.
- Vid långvarig transfusionsbehandling är järnkelering viktig för att undvika inlagring i organ som lever och hjärta. Oftast ges deferasirox (oralt) eller i vissa fall deferoxamin (i.v.) eller deferipron (oralt); alla varianter har sina för- respektive nackdelar.
- I utvalda fall med svår neutropeni ges tillägg av G-CSF i syfte att höja upp neutrofilvärdet och därmed minska infektionsrisken.
- Vid uttalad trombocytopeni, med hög blödningsrisk, kan tranexamsyra reducera blödningsbesvären. I utvalda fall kan trombopoetinanaloger övervägas, i första hand eltrombopag; även en modest höjning av TPK från < 10 upp till 15-20 kan innebär att blödningsbesvären helt upphör.
- I fall där immunrelaterad attack på märgen misstänks, ofta med benmärgshypoplasi, och i frånvaro av högrisk genetik kan immundämpande behandling ha god effekt (ATG/ciklosporin).
- Vid påtagliga associerade autoimmuna inflammatoriska tillstånd kan tillägg av steroider övervägas, men även hypometylerande behandling i form av i första hand azacitidin (AZA), som annars vanligen ges vid högrisk MDS, kan ha god effekt.
Högrisk MDS
- Allogen stamcellstransplantation är enda chansen till bot och bör övervägas redan från diagnos hos patienter < 75 års ålder utan alltför uttalade komorbiditeter eller andra faktorer som utesluter transplantation. Diskussion tas med regional expertis.
- För transplantationskandidater görs tidig utredning av komorbiditeter, inklusive objektiv bedömning av hjärt- och lungfunktion, med ekokardiografi och lungfunktionsundersökning. HLA-typning utförs på patient och lämpliga syskon (samt i vissa fall tänkbara haploidentiska donatorer som föräldrar, barn, syskon). Om lämplig HLA-identiskt syskon ej finns så kan sökning efter obesläktad matchad donator göras i internationella register.
- Standardbehandling vid högrisk MDS är hypometylerande behandling. I Sverige används främst azacitidin (AZA) som ges subkutant i dosen 75 mg/m2 under 7 dagar alt 100 mg/m2 i 5 dagar var 4:e vecka. Chansen till svar i form av förbättrade blodvärden är ca 50 %, medan 15-20 % uppnår komplett remission.
- AZA minskar risken för övergång i AML med drygt 40 %, och förbättrar överlevnaden jämfört med understödjandebehandling eller mer AML-lik cytostatikabehandling. Svarsdurationen är i median drygt 12 månader.
- AZA tolereras som regel väl, och ger oftast endast en kort period med djup neutropeni och trombocytopeni. Svaret förstärks gradvis, och kur för kur brukar cytopenierna minska för att sedan ibland upphöra. Optimalt svar ses efter 6-9 cykler. Vid uppnådd komplett remission är livskvaliteten som regel god, och neutrofiler och trombocyter håller sig på bra nivåer genom hela behandlingscykeln.
- Om AZA ger upphov till extenderad djup neutropeni, eller vid neutropen feber, kan G-CSF övervägas.
- Vid dåligt svar på AZA, eller vid återfall, kan i vissa fall mer intensiv kemoterapi övervägas, så som vid AML. Dock är komplikationsrisken då hög och svarsdurationen ofta relativt kort. För äldre och sköra patienter är palliativ behandling med mild oral cytostatika så som hydroxyurea eller tioguanin ofta lämpliga alternativ.
Nya behandlingar
En rad nya behandlingar är på gång vid MDS, där vissa är målinriktade och ges till specifika genetiska undergrupper. Några som ligger nära att kunna implementeras i klinisk praxis är de följande:
- Luspatercept är en TGF-beta ligand trap som förbättrar ineffektiv erytropoes. Lovande resultat har setts vid transfusionsberoende MDS-RS som inte svarar på EPO. Drogen är godkänd av EMA men ännu har inte TLV/NT-rådet gjort en bedömning.
- Venetoklax är en BH3 mimetic som hämmar det antiapoptotiska proteinet BCL2. Vid AML är venetoklax godkänt att ges tillsammans med azacitidin, och kombinationsbehandlingen ger en hög responsfrekvens men med mer uttalade cytopenier än när azacitidin ges ensamt. Studier på MDS pågår, med lovande resultat, men data indikerar signifikant toxicitet, med långvarig neutropeni och trombocytopeni.
Nivå för utredning och monitorering av MDS
Patienter med MDS söker oftast inom primärvården. Där vidtar gängse cytopeniutredning. Vid oförklarad anemi eller annan cytopeni remitteras patienten till hematologisk enhet; vid oklara eller vid marginella cytopenier kan muntlig diskussion tas med hematologkonsult för att överväga ytterligare utredning/monitorering via primärvården. När diagnosen MDS har verifierats sker vidare handläggning inom hematologin, både under låg- och högriskstadiet.
Viktigt att för tänkbara transplantationskandidater ta tidig kontakt med regionalt transplantationscentrum.
Vid tillgång till avancerad hemsjukvård är det ofta något som påtagligt förenklar vardagen och förbättrar livskvaliteten för MDS-patienterna. I mer senpalliativa stadier tar ibland den avancerade hemsjukvården/palliativa enheten över helhetsansvaret.
ICD-10
Refraktär anemi utan ringsideroblaster D46.0
Refraktär anemi med ringsideroblaster D46.1
Refraktär anemi med överskott av blastceller D46.2
Refraktär anemi, icke specificerad D46.4
Refraktär anemi med dysplasi av multilinjärt ursprung D46.5
Myelodysplastiskt syndrom med isolerad kromosomavvikelse av typ del(5q) D46.6
Andra myelodysplastiska syndrom D46.7
Myelodysplastiskt syndrom, ospecificerat D46.9
Annan specificerad myeloisk leukemi C92.7
Kronisk myelomonocytleukemi [KMML] C93.1
Myelodysplastisk och myeloproliferativ sjukdom, ej klassificerad C94.6
Idiopatisk cytopeni av okänd signifikans (ICUS) D75.8B
Klonal cytopeni av okänd signifikans (CCUS) D75.8C
Klonal hematopoes av obestämd potential (CHIP) D75.8D
Referenser
Arber DA, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127(20): 2391-2405. Länk
Greenberg PL et al. Revised international prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes. Blood 2012; 120(12): 2454-2465. Länk
Nordic MDS Group. Nordiska riktlinjer för MDS och MDS/MPN.
Fenaux P, et al. Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: a randomised, open-label, phase III study. Lancet Oncol. 2009 Mar;10(3):223-32. Länk
