Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Ascites – behandling

FÖRFATTARE

Professor Einar S. Björnsson, Medicinkliniken/Landspitali University Hospital, Reykjavík, Island

GRANSKARE

Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg

UPPDATERAD

2022-02-08

SPECIALITET
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Den tveklöst vanligaste orsaken till ascites är levercirros, den därnäst vanligaste är malignitet i lever och/eller peritoneum samt högersidig hjärtsvikt. Inför ställningstagande till terapi måste genesen till patientens ascites klargöras. Detta kräver som minimiåtgärd en diagnostisk laparocentes med analys av albumin och totalprotein i ascitesvätskan, samt analys av S-albumin för jämförelse. Det som pekar mot levercirros är förhöjda leverprover inklusive ofta förhöjt INR och tecken till cirros på ultraljud eller datortomografi av levern. Malignitet kan misstänkas vid normala leverprover och högersvikt som orsak till ascites vid grav hjärtsvikt.

 

Spontan bakteriell peritonit

 

Vid misstanke om spontan bakteriell peritonit (SBP) i form av infektionstecken eller oförklarad allmänpåverkan/systempåverkan (njursvikt, encefalopati, uttalad hypotoni etc) - OBS att buksmärtor kan saknas helt och för det mesta endast föreligger i ett sent skede vid svår peritonit. Det är av stor vikt att upptäcka SBP innan den ger svåra symtom då prognosen i så fall är avsevärt sämre. Det skall alltid tas prov för total-LPK i ascitesvätskan, med differentiering i poly/mono, samt bedsideprov från ascitesvätska till aerob och anaerob odling. PMN ≥ 0,25 x 109/L säkerställer diagnosen SBP. Det är viktigt att begära akut bestämning av LPK i ascitesvätskan vid klinisk misstanke om SBP för att kunna komma i gång med behandlingen så fort som möjligt.

Patienter som har positiva odlingar brukar ha en monokultur, d v s växt av endast en bakteriesort, exempelvis E. Coli, Klebsiella eller enterokocker. Om det senare anlända odlingssvaret visar polykultur av bakterier måste intraabdominell komplikation såsom tarmperforation starkt misstänkas. Diagnosen sekundär bakteriell peritonit styrks av ett ascites-protein > 10 g/L, en serum-ascites albumin gradient ≥ 11 g/L (se nedan) eller ett förhöjt LD eller ALP i ascitesvätskan. Vid SBP utan bakomliggande intraabdominell komplikation är däremot ascites-protein undantagslöst < 10 g/L.
 


Blödningsrisk vid laparocentes

Publicerade erfarenheter av polikliniska laparocenteser på cirros-patienter med INR upp till 8.7 och TPK ner till 19 har inte påvisat någon ökad komplikationsrisk relaterad till laboratoriemässiga hållpunkter för ökad blödningsbenägenhet. Detta beror troligen på nedsatt syntes av antikoagulanter (exempelvis protein S och protein C i den cirrotiska levern). Om patienten står på blodförtunnande medel till exempel lågmolekylärt heparin bör det utsättas 12 timmar före tappning.
 


Serum-ascites albumin gradient ≥ 11 g/L

 

Serum-ascites albumin gradient = S-albumin minus ascites-albumin.
 

  • Levercirros (med 97 % säkerhet)
  • Primär och sekundär levercancer utan peritonealcarcinos

 

 

Serum-ascites albumin gradient < 11 g/L
 

 

 

 

BEHANDLING

 

Om utredningen ger stöd för levercirros med låg totalproteinhalt förfares enligt nedan. Ascites med hög totalproteinhalt är generellt sett inte tillgänglig för diuretikabehandling. I möjligaste mån skall grundsjukdomen behandlas.

 

Basala principer

 

  • Vätskerestriktion 1,5 liter/dag
  • Moderat saltrestriktion d v s undvika intag av födoprodukter med höga halter av salt t ex pretzels och chips. Inte salta extra på maten
  • Sängläge initialt (vid svårare ascites) som förbättrar blodflödet genom njurarna.

 

 

Vid spänd ascites

 

Laparocentes med tillförsel av volymexpander. Vid avtappad mängd:

  • < 3 liter ges ingen volymexpander
  • 3-5 liter: 100 ml albuminlösning 200 mg/ml i.v.
  • 5-9 liter: 200 ml albuminlösning 200 mg/ml i.v.
  • > 9 liter: 400 ml albuminlösning 200 mg/ml i.v.

 

 

Vid icke-spänd ascites

 

  • Spironolakton (Aldactone), 50-400 mg x 1 p.o., doseras en gång per dygn med hänsyn till ascitesmängd, S-kalium och S-kreatinin, vid behov med (efterhand) tillägg av loop-diuretika vid samtidiga benödem, furosemid (Furix) 40-160 mg/dygn per os, eller ekvipotenta doser av bumetanid (Burinex) eller torasemid (Torem). Proportionellt ges spironolakton och furosemid i doser av 100:40 mg/dygn. Dosen höjs med 2-4 dagars mellanrum till maximalt 400 mg spironolakton och 160 mg furosemid. Dosen loop-diuretikum doseras med hänsyn till perifera ödem. Bland patienter utan benödem kan endast spironolakton användas. Vid besvärliga biverkningar av spironolakton såsom smärtsam gynekomasti, kan eplerenon (Inspra), som inte har samma hormonella biverkningar som spironolakton, provas. Inspra har dock inte formellt studerats som ersättningspreparat för spironolakton men fallrapporter föreligger som visar positiva erfarenheter i detta sammanhang.

  • Vid enbart ascites eftersträvas viktnedgång med maximalt 0,5 kg/dag, vid samtidiga perifera ödem eftersträvas större viktnedgång.

  • Kontroll före start: S-elektrolyter + kreatinin.

  • Kontroll dagligen (inneliggande patienter): Vikt och fortskridande viktnedgång. Vid otillräcklig effekt ökas i första hand spironolakton och dosen loop-diuretikum, vid samtidigt perifera ödem.

  • Kontroll 1-3 ggr/vecka (inneliggande patienter): S-elektrolyter + kreatinin

 

 

Vid terapisvikt

 

  • Överväg: för högt vätskeintag? NSAID? NSAID-läkemedel är kontraindicerade vid ascites p g a deras negativa effekter på njurfunktionen.

  • Undvik läkemedel som kan bidra till lägre blodtryck så som ACE-hämmare och ARB. Dessa bör sättas ut om patienten står på dessa läkemedel. 

  • Upprepade laparocenteser med albuminfusioner enligt ovan bör vara förstahandsterapi vid terapisvikt.

  • Överväg mera saltreducerad diet. Koppla in dietist.

  • TIPSS (Transvenös, Intrahepatisk, Peritoneovenös Shunt)- kan övervägas om upprepade laparocenteser upplevs som en otillfredsställande terapi med hänsyn till snabba recidiv av ascites. TIPSS ger signifikant lägre recidivfrekvens än laparocentes, men också signifikant högre risk för encefalopati. Överlevnad och frekvens av övriga komplikationer skiljer sig inte mellan de två behandlingsmetoderna. Vid behov, kontakta enhet i regionen där sådan verksamhet bedrives.

 

 

Vid spontan Bakteriell Peritonit

 

  • Starta behandling utan att avvakta odlingssvar.

  • Ciprofloxacin 200 mg x 2 i.v. i 2 dagar efterföljt av ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg x 2 p.o. i 5 dagar, om patienten kan klara peroral behandling.

  • Om patienten inte klarar peroral behandling ges cefotaxim (Claforan) 2 g x 3 i.v. i 5 dagar.

  • Tillägg av albumin 1,5 g/kg i.v. initialt, följt av 1 g/kg i.v. på tredje dagen har i en studie visat sig dramatiskt förbättra överlevnaden.

 

 

Hepatorenalt syndrom
 

  • Hepatorenalt syndrom (HRS) är en komplikation till kronisk leversjukdom eller annan svår leversvikt och portal hypertension, karakteriserad av nedsatt njurfunktion betingad av rubbningar i arteriella njurcirkulationen och endogena vasoaktiva system. Man skiljer på två typer av HRS:

    • HRS typ I, som karakteriseras av en snabbt progredierande nedsättning av njurfunktionen, definierad som en dubblering av initiala S-kreatininvärdet till en nivå > 240 µmol/L inom loppet av 2 veckor

    • HRS typ II där njurfunktionsnedsättningen fortskrider långsammare än ovan.

  • För att kraven på diagnosen HRS skall uppfyllas krävs att man uteslutit andra orsaker än leversvikt till njurinsufficiensen, att patienten inte skall ha proteinuri, och att utsättande av diuretika och tillförsel av 1,5 liter isoton NaCl-lösning inte leder till någon förbättrad njurfunktikon. I regel är urinvolymerna lägre än 500 ml/dygn, men det finns undantag från denna regel.

  • Utan behandling är överlevnaden vid HRS typ I i regel 2-3 veckor. Den ideala behandlingen av HRS är levertransplantation. Det finns dock mindre drastiska behandlingsmetoder som ibland kan vara effektiva. Den minst komplicerade är behandlng med terlipressin (Glypressin) + albumin. Terlipressin ges förslagsvis i dosen 0,5-1 mg var 4:e timma i.v. initialt, vilket vid behov kan ökas upp till 2 mg var 4:e timma i.v. Albumindosen är förslagsvis1 g/kg i.v. första dygnet och 20-40 g/d i.v. därefter. TIPSS (se ovan) kan också i enstaka fall användas vid ett hepatorenalt syndrom.

 

 

 

ICD-10

Ascites R18.9

 

Referenser

Aithal GP, Palaniyappan N, China L, Härmälä S, Macken L, Ryan JM, Wilkes EA, Moore K, Leithead JA, Hayes PC, O'Brien AJ, Verma S. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021; 70: 9-29. Länk

Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, Ginès P, Ling SC, Nadim MK, Wong F, Kim WR. Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021; 74: 1014-1048. Länk

Ascites och njursvikt vid levercirros – utredning och behandling. Nationella riktlinjer upprättade av Svensk Gastroenterologisk Förening. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev