BAKGRUND
Läkemedelsinducerad leverskada är den vanligaste anledningen till akut leversvikt i Sverige och i många andra länder i västvärlden såsom USA. Paracetamol är ett exempel på en direkt toxisk skada som är dosberoende. Patienter med kroniska smärtor har tendens till att använda dels paracetamol i kombination med andra läkemedel men även kombinationspreparat med paracetamol (till exempel Citodon) (se Intoxikation - Paracetamol).
Däremot orsakar de flesta andra läkemedel som skadar levern en s k idiosynkratisk leverskada. Idiosynkratisk skada betyder att vissa patienter utvecklar skada av ett visst läkemedel i en vanlig dosering som andra tolererar. Nyligen har den tredje typen av leverskada beskrivits d v s ”indirect” leverskada. Denna typ av leverskada beror på effekten av läkemedlet d v s mera på vad läkemedlet gör än vad det är. Exempel är leverskada till följd av infliximab som påverkar immunsvaret på det viset att det kan leda till leverskada.
Vid oklar leverpåverkan: alltid noggrann anamnes beträffande läkemedel och örtpreparat.
- Har patienten nyligen startat läkemedelsbehandling?
- Starttid och sluttid? I vilka doser?
- Tidigare exposition för nu aktuella läkemedel?
- Utveckling av leverprover och symtom efter utsättning av det misstänkta läkemedlet?
- Dokumentation av leverskada av detta läkemedel. Se länk
Vid fortsatt misstanke om läkemedel som orsak: seponera misstänkt(a) läkemedel.
DIAGNOSTIK
Det finns inget serologiskt test för att bekräfta diagnosen läkemedelsassocierad leverskada. Detta är troligen den svåraste diagnosen att komma fram till vid utredningen av patologiska leverprover.
Det mest använda orsakssambands-instrumentet är s k RUCAM instrument.
RECAM (“revised electronic version of RUCAM for the diagnosis of Drug-induced liver injury, DILI) har blivit utvecklat, inom de närmast månaderna kommer det att vara tillgängligt online.
Vissa principer är av stor betydelse för att utvärdera:
- Behandlingstiden - kortare behandlingstid gör sambandet mera sannolikt.
- Utvecklingen av leverprover efter utsättning av det läkemedel som är misstänkt - förbättring talar för samband.
- Uteslutande av andra differentialdiagnoser, t ex med ultraljud lever, virusserologier - viktigt att utesluta andra tänkbara diagnoser.
- Dokumentation av leverskada av det läkemedel som är misstänkt - väl dokumenterad leverskada talar för samband.
- Har patienten haft tidigare exposition för detta läkemedel? Har positiv "rechallenge", d v s har patienten utvecklat leverskada vid ny exposition? Anses vara gold standard för diagnos om patienten har positiv rechallenge för samma läkemedel.
Associerade rubbningar
- Hudutslag?
- Feber?
- Lymfkörtelförstoring?
- Blodstatus, Diff (eosinofili?), Urinsticka, Kreatinin
Vid hepatocellulär reaktion
- Ultraljud
- Anti-HAV, HBsAg, anti-HCV, anti-EBV, anti-CMV, anti-HEV
- Vid oklar duration respektive vid protraherat förlopp: ANA, SMA, IgG, IgA, IgM
Vid kolestatisk reaktion eller blandform
- Ultraljud och/eller datortomografi
Vid protraherat förlopp
- I första hand MRCP för att utesluta gallstenar i gallgång alt primär skleroserande kolangit. Anti-HAV, anti-EBV, anti-CMV, AMA, IgG, IgA och IgM.
- I andra hand leverbiopsi
Provokationstest
- Bör undvikas
- Endast om stark indikation för behandlingen med läkemedlet ifråga och/eller om likvärdigt behandlingsalternativ saknas och annat alternativt läkemedel saknas.
- Täta laboratoriekontroller. Förslagsvis 2 prover första veckan, 1 gång/vecka i 3 veckor, varannan vecka i 1 månad
PROGNOS
Läkemedelsinducerad leverskada och samtidig ikterus är ett allvarligt tillstånd. Dessa patienter har visat sig ha ungefär 10 % risk för att dö av leverskadan eller behöva levertransplantation.
Läkemedel som kan ge leverskada
Nyligen har läkemedel som har visat sig orsaka leverskada blivit kategoriserade.
De läkemedel som har en mycket väl dokumenterad leverskada tillhör kategori A, som har åtminstone 50 fallrapporter, Kategori B har 12-49 fallrapporter, C 4-11 och kategori D 1-3. Sedan finns det kategori E som innehåller läkemedel som inte har bevis för leverskada.
Nedanför finns tabell med läkemedel i kategori A som kan ses vara huvudhepatoxin bland vanliga läkemedel:
Läkemedel
- Allopurinol
- Amiodarone
- Amoxicillin-clavulanate
- Anabola steroider
- Atorvastatin
- Azatioprin / 6-Merkaptopurin
- Busulfan
- Dantrolen
- Didanosin
- Diklofenak
- Disulfiram
- Efavirenz
- Erytromycin
- Estrogenpreparat
- Fenytoin
- Floxuridin
- Flukloxacillin
- Flutamid
- Guldpreparat
- Halotan
- Hydralazin
- Ibuprofen
- Infliximab
- Interferon alfa / Peginterferon
- Interferon beta
- Isoniazid
- Karbamazepin
- Ketokonazol
- Klorpromazin
- Metotrexat
- Metyldopa
- Minocyklin
- Nevirapin
- Nimesulide
- Nitrofurantoin
- Paracetamol
- Propyltiouracil
- Pyrazinamid
- Quinidin
- Rifampin
- Simvastatin
- Sulfametoxazol / Trimetoprim
- Sulfasalazin
- Sulfonamid
- Sulindak
- Telitromycin
- Tioguanin
- Tiklopidin
- Valproat
Läkemedel som förekommer i LiverTox och har minst 50 fallrapporter av läkemedelsindicerad leverskada.
Referenser
Björnsson E, Olsson R. Outcome and prognostic markers in severe drug-induced liver disease. Hepatology 2005; 42: 481-489. Länk
Björnsson ES, Hoofnagle J. Categorization of drugs implicated in causing liver injury: critical assessment based on published case reports. Hepatology 2016; 63: 590-603. Länk
