Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Tuberkulos (tbc), behandling

FÖRFATTARE

Med dr, överläkare Lina Davies Forsman, Infektionskliniken/Karolinska universitetssjukhuset Solna

Med dr, överläkare Katarina Niward, Infektionskliniken/Universitetssjukhuset i Linköping

Docent, överläkare Judith Bruchfeld, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhus, Solna

GRANSKARE

Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna

UPPDATERAD

2022-11-14

SPECIALITET
INFORMATION

Patientbroschyr Tuberkulos
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Se även behandlingsöversikt - Tuberkulos (tbc), diagnostik

Se även behandlingsöversikt - Tuberkulos (tbc), latent (LTBI)

Infektion orsakat av Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) ska alltid behandlas då bakterien är en obligat patogen. Aktiv tuberkulos (tbc) måste behandlas med flera läkemedel samtidigt då monoterapi snabbt leder till resistensutveckling och terapisvikt.

Slutenvård med strikt isolering rekommenderas för patienter med mikroskopi-positiv lung-tbc de första 14 behandlingsdagarna, förutsatt känslig M. tuberculosis-stam och svar på behandling med förbättring av symtom. Sputummikroskopi bör EJ följas då man även ser avdödade mykobakterier vid mikroskopering. Andra skäl till inneliggande vård vid behandlingsstart kan vara underliggande sjukdomar (såsom njur-/leversvikt), svårigheter att kommunicera, hemlöshet, missbruk eller småbarn i hemmet.

Det är viktigt att motivera patienten att fortsätta ta hela behandlingen, med information om att oregelbundet läkemedelsintag över tid kan leda till resistens och terapisvikt och att förkortad behandlingstid ökar risken för relaps. Inneliggande bör behandlingen ges under överinseende (DOT; Directly Observed Therapy). Efter utskrivning kan patienten hämta läkemedel regelbundet (initialt veckovis, därefter månadsvis om god följsamhet) i exempelvis dosett. En nära och kontinuerlig kontakt med samma tbc-sjuksköterska rekommenderas för att fånga upp biverkningar och kunna värdera följsamhet.

För mer information om tuberkulos, se även följande översikt - Tuberkulos (TBC), diagnostik

 

 

PROVTAGNING

 

Provtagning och undersökningar före behandlingsstart:

  • SR, CRP
  • Blodstatus (ev inklusive differentialräkning)
  • Leverstatus (ASAT, ALAT, Bilirubin)
  • Kreatinin
  • Screening för hiv, hepatit B och C
  • Blodglukos
  • Visus- och färgsinnesundersökning
  • Lungröntgen
  • Vikt
  • Riktad diagnostik för att säkra odlingsmaterial för mykobakteriell diagnostik och resistensbestämning baserat på symtom, statusfynd och radiologi – GO FOR THE BUG!
  • Vid behov graviditetstest för kvinnor i fertil ålder
  • 25-OH-vitamin D om riskfaktorer för låga värden (exempelvis mörkhyade personer som lever på norra halvklotet)

 

 

 

BEHANDLING

 

Tuberkulosläkemedel, besök liksom röntgenundersökningar är kostnadsfria för patienten. Om recept utfärdas anges "Fritt enligt smittskyddslagen". Även behandling för latent tbc är kostnadsfritt.

 

 

Initial behandling hos vuxna

 

Behandlingen inleds med fyra preparat om resistensmönstret inte är känt eller inte förväntas innebära resistens för mer än högst ett läkemedel:

Generika

Förkortningar

Försäljningsnamn

Beredningsformer

Isoniazid1,2

INH / H

Tibinide

Tablett/lösning/i.v. (i.v. är beredning licenspreparat)

Rifampicin3

RIF / R

Rifampicin /Rimactan/Rifadin

Kapsel/tablett/oral lösning ex tempore/i.v.

Pyrazinamid 4

PZA / Z

Pyrazinamid/Piraldina

Tablett/oral lösning ex tempore (ej i.v.)

Etambutol2

EMB / E

Myambutol/Emb-Fatol

Tablett/i.v

1.Vid behandling med isoniazid ges alltid vitamin B6 (Pyridoxin) 40 mg 1 x 1 för att förebygga perifera parestesier.
2. Tablett går att krossa och kan även ges i sond.
3. Kapsel får inte delas eller krossas, tablett får inte krossas eller tuggas.
4. Tablett kan krossas, men bör inte ges i sond då det finns risk för att sonden täpps igen. 

 

Behandlingstidens längd (känslig stam)

 

Standardbehandling vid känslig M. tuberculosis är 6 månaders behandlingstid för både pulmonell och extrapulmonell tuberkulos, med undantag för CNS-manifestationer då behandling ges under 12 månader. Förlängd behandling till 9 månader rekommenderas till patienter med kaviterande lung-tbc OCH positiv sputumodling efter två månaders behandling, samt bör även övervägas om kavitet kvarstår efter 6 månaders behandling. I vissa fall kan längre behandling behövas vid skelett-tbc (t ex utbredd sjukdom, långsamt svar), men i de flesta fall är 6 månader tillräckligt.

 

*Utsätts efter svar på resistensbestämning förutsatt känslig stam, dock ej vid CNS-tbc då etambutol ska kvarstå under initialfas (2 mån).

 

Flera studier pekar i riktning mot att högre doser av rifampicin är gynnsamt utan ökad risk för biverkningar. Tidigare rekommendation om att ge maximalt 600 mg rifampicin oavsett vikt har nyligen tagits bort från WHO guidelines (WHO 2022). Dosangivelserna inom viktintervallen i Tabell 1 är ungefärliga (se även Nationellt vårdprogram tuberkulos, 2022). Vid misstanke om tillstånd och behandlingar där läkemedelskoncentrationer kan påverkas rekommenderas en generös hållning till provtagning och dosjustering vid behov. Tbc-specialist bör rådfrågas i dessa fall.

Kortare behandlingslängder är under utveckling och en 4-månaders regim med rifampicin, isoniazid, pyrazinamid +/- etambutol är nu godkänt för barn med begränsad, mikroskopinegativ sjukdom.

 

Tabell 1. Standarddosering av tuberkulosläkemedel hos vuxna baserat på kroppsvikt. (WHO 2010)

 

< 33 kg

33-50 kg

51-60 kg

> 60 kg

Isoniazid

4-6 mg/kg/dag

200-300 mg

300 mg

300 mg

Rifampicin

(10-) 15 mg/kg/dag

(450) - 600 mg

600-750 mg

750-1200 mg

Pyrazinamid

20-30 mg/kg

1000-1500 mg

1500-1750 mg

1750-2000 mg

Etambutol

15-20 mg/kg/dag

800 mg

800-1200 mg

1200-1600 mg

 

 

Behandling av barn

 

Tabell 2. Dosering av tuberkulosläkemedel hos barn. Ju lägre ålder, desto högre dos inom intervallet p g a ökad clearance. Vid vikt över 25 kg bör vuxendosering användas.

 

Dosering/mg/kg/dag vid vikt < 25 kg

Isoniazid

10 (7-15)

Rifampicin

15 (10-20)

Pyrazinamid

35 (30-40)

Etambutol

20 (15-25) 

Vitamin B6*

10 mg/ 100 mg Isoniazid

* Särskilt för spädbarn som ammas samt tonåringar

 

 

Läkemedelsadminstration hos vuxna
 

Läkemedel ges 1 gång/dygn (WHO 2022). För att få en optimal absorption bör isoniazid och rifampicin intas på tom mage minst 1 timme före frukost alternativt på kvällen minst 2h efter senaste matintag. Vid livshotande/svår tbc såsom tbc med behov av intensivvård bör intravenös tbc-behandling ges för att försäkra sig om adekvata läkemedelskoncentrationer.

 

Terapeutisk läkemedelsmonitorering

 

Suboptimal läkemedelsexponering av tbc-läkemedel är inte ovanligt varför liberal inställning till tidiga koncentrationsbestämningar för tbc-läkemedel rekommenderas och särskilt vid livshotande tbc samt vid komorbiditeter som exempelvis malabsorption, diabetes eller njursvikt. Läkemedelskoncentrationsbestämning är även av värde senare under behandlingen t ex vid tecken till terapisvikt eller oväntade/svåra biverkningar.

Farmakologiska analysmetoder finns tillgängliga inom landet (t ex vid Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och US Linköping) för förstahandsläkemedlen (blodprov tas efter 1-2 veckors behandling 2 timmar postdos, och efter 4 och 6 timmar vid misstänkt fördröjd absorption). Eventuell dosjustering kan följas upp med nytt prov 1 vecka efter doshöjning.  

 

 

Behandling av tuberkulos i CNS

 

Tuberkulosläkemedel - bör ges intravenöst initialt

 

Avgörande för överlevnaden vid tuberkulös meningit är tidigt insatt behandling. Det är viktigt att nå hög koncentration av läkemedlen i centrala nervsystemet (CNS). Isoniazid och pyrazinamid är de förstahandsläkemedel som har bäst penetration till CNS. Rifampicin är viktigt för utläkning och prognos, men passerar dåligt över till CNS (10-20 %). Man bör därför ge rifampicin intravenöst i hög dos (20 mg/kg) initialt. Analys av läkemedelskoncentrationer rekommenderas tidigt. Vid ev förstärkt behandling med ett femte läkemedel rekommenderas levofloxacin. För ytterligare information, se sida 130 Tabell 2 i vårdprogrammet för bakteriella CNS-infektioner. Behandlingstiden är 12 månader.

 

 

Tabell 3. Tuberkulös meningit, standardläkemedel och viktiga andrahandsläkemedel.

Läkemedel

Barndos/dygn

Vuxendos/dygn

Behandlingstid

CNS-penetration %

Isoniazid*

10-20 mg/kg, max 500 mg

5 mg/kg, 300 mg x 1

12 mån

80-90

Rifampicin

Minst 20 mg/kg, max 600 mg

20 mg/kg i.v., 30-35 mg/kg p.o

12 mån

10-20

Pyrazinamid

30-35 mg/kg, max 2000 mg

30 mg/kg, max 2000 mg

2 mån

90-100

Etambutol

15-20 mg/kg, max 1000 mg

25 mg/kg, max 1600 mg

2 mån

30

Levofloxacin**

< 5 år: 15-20 mg/kg

> 5 år: 10-15 mg/kg

(10) - 15 mg/kg p.o./i.v.

12 mån

70-80

Moxifloxacin

Ingen etablerad dos

400 mg (600 mg) p.o./i.v.

12 mån

70-80

*Vid isoniazidbehandling ges vitamin B6 40 mg x 1 för att minska risken för perifer neuropati.
**Som möjligt tillägg till standardbehandling. Vid misstanke om multiresistens bör minst 2 andrahandspreparat med förmodad känslighet läggas till standardbehandling och om MDR bör tbc-specialist konsulteras.

 

 

Steroidbehandling

 

Kortikosteroider har en dokumenterad effekt på överlevnad och neurologiska resttillstånd vid tbc meningit. För vuxen patient ges betametason (Betapred) 6 mg x 2 i.v. under 3 veckor och därefter i nedtrappande dosering under ytterligare 3-5 veckor (WHO 2022). Steroider kan ges peroralt under nedtrappningsfas när patientens tillstånd tillåter.

Steroider rekommenderas även vid tbc perikardit för att minska risk för konstriktiva resttillstånd.

 

 

 

RESISTENT TUBERKULOS

 

Monoresistens isoniazid

 

Monoresistens för isonaizid behandlas numera med rifampicin, pyrazinamid, etambutol och tillägg av levofloxacin (LFX) där samtliga preparat ges i minst 6 månader. Överväg förlängd behandling vid utbredd infektion, lungkaverner och immunsuppression. Viktigt att adekvata läkemedelskoncentrationer av fr a rifampicin uppnås (WHO 2018). Om pyrazinamid och/eller kinolon inte tolereras under mer än 2 månader ges behandling med rifampicin och etambutol i ytterligare 10 månader (12 månader totalt) (expert opinion). Om kinolon inte kan ges alls rekommenderar WHO 6 mån rifampicin, etambutol och pyrazinamid, men kan även förlängas.

 

 

Monoresistens pyrazinamid

 

Behandlas 9 månader med rifampicin, isoniazid med tillägg av etambutol de första 2 månaderna. Studier under slutet av 70-talet visade att behandlingen med rifampicin och isoniazid kunde kortas från 9 månader till dagens 6 månader efter tillägg av pyrazinamid, som har en utmärkt steriliserande effekt som minskar risk för relaps.

 

 

Multiresistent tuberkulos (resistens mot rifampicin och isoniazid)

 

Se separat PM i nationellt vårdprogram alternativt WHO. En ny kortare tablettbehandling finns nu tillgänglig, i form av 6 månaders bedakilin, pretomanid, linezolid och moxifloxacin (BPaLM). Kontakt med den Nationella MDR-TBC gruppen rekommenderas då behandlingen inte är lämplig för alla (kontaktperson jerker.jonsson@folkhalsomyndigheten.se).

 


Behandling hos särskilda patientgrupper

 

Behandling av patienter med hivinfektion eller njur-/leversvikt skall ske i samråd med tbc-specialist. Vid uttalad njursvikt ges pyrazinamid och etambutol tre gånger i veckan (oförändrad dos/kg). Rifampicin och isoniazid utsöndras biliärt varvid dosjustering ej behövs. Däremot finns ökad risk för perifer neuropati vid nedsatt njurfunktion och dosen vitamin B6 bör ökas (2-3 x 40 mg). Vid kreatininclearance < 25 ml/min bör dosen isoniazid reduceras om patienten har en långsam acetyleringsfunktion av läkemedlet.

Läkemedelsmonitorering rekommenderas starkt till dessa särskilda patientgrupper.

 

 

Läkemedelsinteraktioner

 

Flertalet tbc-läkemedel interagerar med andra läkemedel, särskilt gäller detta för rifampicin (Waran, hormonell antikonception, proteashämmare och steroider men även bland annat blodtrycksläkemedel, statiner, antidepressiva och neuroleptika). Kontrollera alltid interaktioner i FASS alternativt HIV Drug interactions och justera behandling vid behov.

OBS- informera kvinnor i fertil ålder att p-piller m m inte är tillförlitliga p g a interaktioner med rifampicin. Undvik graviditet under behandlingen om möjligt p g a risk för illamående och kräkningar.

 

 

Läkemedelsbiverkningar

 

De vanligaste biverkningarna vid behandling med standardläkemedlen (v g s Tabell 3) är gastrointestinala och kommer ofta i början av behandlingen. Ibland kan det räcka med att flytta dosintag till natten. Antiemetika t ex ondansetron kan ges vid behov samt ev tillägg av protonpumpshämmare vid samtidig dyspepsi. Observera att isoniazid och rifampicin kan påverka plasmakoncentrationerna av dessa vid behovsläkemedel så att effekten av dem kan öka eller minska, men tuberkulosläkemedlen i sig påverkas inte.  

Patienten bör informeras om att urinen rödfärgas av rifampicin (ej biverkan) och att kontakta vårdgivare vid klåda, hudutslag eller feber.

OBS – alkohol bör EJ förtäras under behandlingen (p g a risk för leverpåverkan)!

 

Tabell 4. Vanliga och/eller viktiga biverkningar av tuberkulosläkemedel. Patienten bör informeras om att rifampicin ger rödfärgning av kroppsvätskor. (Fass.se och WHO 2017)

Läkemedel

Vanliga

Mindre vanliga

Isoniazid

Leverpåverkan, trötthet, yrsel, neuropati/parestesi*

Koncentrationssvårigheter, depression, GI-besvär

Rifampicin

GI-besvär, leverpåverkan, klåda, hudrodnad

Hudreaktioner, trombocytopen purpura, feber, neutropeni

Pyrazinamid

GI-besvär, leverpåverkan, yrsel

Ledsmärtor, hyperurikemi, hypersensitivitet

Etambutol

Hyperurikemi

Retrobulbärneurit, parestesier, neuropati

*Dosökning av vitamin B6 rekommenderas vid ev perifer neuropati/parestesier.

 

 

 

UPPFÖLJNING



Uppföljning under läkemedelsbehandling

 

  • Provtagning med kontroll av ASAT, ALAT, bilirubin initialt 1 gång per vecka under första behandlingsmånaden, därefter 1 gång varannan vecka under behandlingsmånad 2 och sedan en gång per månad om utan anmärkning. Blodstatus och kreatinin kontrolleras vid behov, men vanligen en gång i månaden från 2-månaders kontrollen.

  • Lindrigare övergående leverpåverkan med transaminasstegring är vanlig. Stiger transaminaserna mer än två ggr över referensvärdet bör leverstatus kontrolleras 1 gång/vecka. Om värdena stiger 3 ggr över referensvärdet och patienten har symtom såsom buksmärtor, illamående bör alla läkemedel sättas ut. Vid levervärden 5 ggr över referensvärden (transaminaser över ca 3) sätts alla läkemedel ut oavsett symtom. Efter normalisering av transaminaser kan läkemedlen trappas in enligt särskilt upptrappningsschema (upptrappning under 3-7 dagar av enskilda läkemedel). Initialt ges etambutol i fulldos då det inte är levertoxiskt och därefter rifampicin, isoniazid och sist pyrazinamid. Man kan även välja att trappa in isoniazid före rifampicin. Behandlingen förlängs med motsvarande uppehåll. Om uppehåll > 1 månad i intensivfasen eller > 2 månader senare i behandlingen bör behandlingen startas om från början.

  • SR, CRP, Hb och vikt kontrolleras regelbundet för att bedöma terapisvar.

  • Efter 2 månaders behandling rekommenderas kontroll med lämplig radiologi, samt vid lung tbc även sputumodling för att bedöma ev odlingskonversion.

  • Test av visus och färgsinne 1 gång/månad så länge patienten står på etambutol. Patienten ska informeras om att en ovanlig biverkan är syn- och färgsinnesstörningar och att rapportera förändringar i synskärpa såsom att t ex kunna läsa liten text (tidningstext).

  • Vid feber och hudutslag utsätts alla läkemedel för att sedan successivt återinsättas. Om ett läkemedel ger upphov till urtikaria/slemhinnesvullnad bör det seponeras permanent.

 

 

Vid behandlingsavslut

 

Efter avslutad behandling mot känslig tbc sker klinisk slutkontroll efter ytterligare 6 månader och med lungröntgen om patienten har lung-tbc. Patienten bör informeras om att återfall förekommer även om det är mycket ovanligt och att man aldrig blir immun mot tbc samt att IGRA-test förblir positiva.

 

 

 

ICD-10

Tuberkulos i andningsorganen, ospecificerad, verifierad bakteriologiskt och histologiskt A15.9
Tuberkulos i icke specificerat andningsorgan utan uppgift om bakteriologisk eller histologisk verifikation A16.9
Tuberkulos i nervsystemet, ospecificerad A17.9
Tuberkulos i skelettet och lederna A18.0
Tuberkulos i urin- och könsorganen A18.1
Tuberkulös perifer lymfadenopati A18.2
Tuberkulos i tarmarna, peritoneum och mesenterialkörtlarna A18.3
Tuberkulos i hud och subkutan vävnad A18.4
Tuberkulos i hud och subkutan vävnad, ospecificerad A18.4X
Tuberkulos i binjurar A18.7
Tuberkulos i andra specificerade organ A18.8
Miliartuberkulos, ospecificerad A19.9

 

 

 

Länkar
 

Smittskyddsblad - Tuberkulos

Nationellt vårdprogram tuberkulos, 2022



Referenser

World Health Organization. WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis, Module 4: Treatment - Drug-Susceptible Tuberculosis Treatment. (2022 update). Länk

Sturkenboom MGG, et al. Population Pharmacokinetics and Bayesian Dose Adjustment to Advance TDM of Anti-TB Drugs. Clin Pharmacokinet. 2021:1-26. Länk

 

Boeree MJ, et al. High-dose rifampicin, moxifloxacin, and SQ109 for treating tuberculosis: a multi-arm, multi-stage randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2017;17(1):39-49. Länk

 

World Health Organization. Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care (2017 update). Available from: Länk 

Annex 6 Essential first-line antituberculosis drugs. Available from: Länk

 

World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. Second edition 2014. Länk 

 

World Health Organization. WHO treatment guidelines for isoniazid-resistant tuberculosis. 2018. Länk

Rapid communication: Key changes to the treatment of drug-resistant tuberculosis. 2 may 2022. Länk 

World Health Organization. WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis, Module 4: Treatment - Drug-Resistant Tuberculosis Treatment (2020 update). Länk

 

National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and contro.London: Royal College of Physicians, 2011. Länk


Therapeutic drug monitoring in the treatment of tuberculosis: an update. Alsultan A, Peloquin CA.Drugs. 2014 Jun;74(8):839-54. doi: 10.1007/s40265-014-0222-8. Erratum in: Drugs. 2014 Jun;74(9):2061. Dosage error in article text. Länk


Tuberculosis—diagnosis, management, prevention and control: summary of updated NICE guidance. BMJ 2016;352:h6747 doi: 10.1136/bmj.h6747. Länk


Giovanni Sotgiu et al. The ERS-endorsed official ATS/CDC/IDSA clinical practice guidelines on treatment of drug-susceptible tuberculosis. Eur Respir J 2016; 48: 963–971. Länk

Fox W, Ellard GA, Mitchison DA. Studies on the treatment of tuberculosis undertaken by the British Medical Research Council tuberculosis units, 1946-1986, with relevant subsequent publications. Int J Tuberc Lung Dis. 1999 Oct;3(10 Suppl 2):S231-79. Länk

 

Huynh J, Thwaites G, Marais B, Schaaf S. Tuberculosis treatment in children: The changing landscape. Paediatric Respiratory Reviews Volume 36, November 2020, Pages 33-43. Länk

 

Tahaoglu K, et al. The Management of anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity. The International Journal of Tuberculosis and Lung disease. 2001 Jan;1(5):65-69. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

E-posta synpunkter till författaren info@internetmedicin.se

Prenumerera på våra nyhetsbrev