Anala infektioner, sexuellt överförda

BAKGRUND

De vanligaste sexuellt överförda sjukdomstillstånden i analkanalen och rektum är:
 

• Humant papilloma virus (HPV) och kondylom
• Gonorré
• Syfilis
• Klamydia
• Shigella
• Giardiasis
• Herpes simplex
• AIDs-relaterade sjukdomstillstÃ¥nd

Flertalet av dessa infektiösa sjukdomar faller under smittskyddslagen.

Såväl infektioner som traumatiska skador är vanligast bland homosexuella män, men kan även förekomma hos kvinnor som haft analt koitus. Vid analundersökning av patienter som regelmässigt har analt koitus kan man ibland notera att den yttre tvärstrimmiga muskeln (m. sphincter ani externus) är förslappad.


 

HUMANT PAPILLOMA VIRUS OCH KONDYLOM

Anala och perianala kondylom är vanliga tillstånd som förekommer hos såväl hetero- som homosexuella.

Kondylom orsakas av humant papillomavirus (HPV). Kondylom är mycket smittsamt och sprids huvudsakligen sexuellt, men även andra smittvägar finns beskrivna. Serotyp 16 och 18 kan leda till cancerutveckling. Kondylom kan även spontanläka liksom vanliga vårtor.

Kondylomen uppträder primärt inom skivepitelzonen av analkanalen och den perianala huden. Cirka 70 % av de som har kondylom på anal hud har även kondylom i analkanalen.
 

Figur 1. Perianala kondylom

 

Symtom
 

• HPV infektion utan kondylom kan vara asymtomatisk men leda till cellförändringar (Anal intraepitelial neoplasi, AIN) som kan utvecklas till analcancer. Tidiga symtom pÃ¥ AIN kan vara eksemliknande förändringar med klÃ¥da och sveda.
   
• KlÃ¥da
  Kondylomen ökar fuktigheten kring analöppningen, vilket leder till en viss maceration av huden och klåda.
   
• Kondylomväxt
  Kondylomen kan anta betydande storlek. De kan bli upp till flera centimeter stora och växa i klasar.

Utredning
 

• Inspektion
  I tidigt skede kan kondylomen ses som millimeterstora förändringar runt analöppningen, men vanligen är de halvcentimeterstora upphöjda vårtliknande förändringar med viss fransighet på ytan.
  OBS! Även könsorganen skall inspekteras!
   
• Proktoskopi
  Hos individer som haft analt koitus förekommer ofta kondylom inne i analkanalen.
   
• Ättiksyrapensling
  Det kan vara svårt att skilja kondylom från talgkörtlar på den yttre analhuden. I analkanalen kan kondylom vara svåra att skilja från de papiller som sitter i linea pectinata. För differentialdiagnostik kan man använda ättiksyra. Vid pensling med ättika vitnar kondylomen påtagligt, vilket inte talgkörtlarna gör.

Behandling
 

• Pensling
  Perianala kondylom penslas med podofyllin eller podofyllotoxin (Wartec, Condyline). Penslingen skall göras exakt på kondylomet, eftersom podofyllin är starkt frätande och kan förorsaka sår på huden. Ett alternativt är imikvimod (Aldara) som säljs i krämform. Användning av detta preparat skall ske med stor försiktighet. Samtidigt kan krämen användas i analkanalen.
  OBS! Podofyllin skall inte användas i analkanalen! P g a podophyllinets toxiska egenskaper skall detta preparat inte heller användas till gravida kvinnor.
   
• Kirurgi
  Om kondylomen är stora, krävs kirurgisk excision i kombination med behandling med läkemedel. Laserbehandling kan användas som alternativ till excision. Före applikation av podofyllin alternativt imikvimod skall huden vara helt läkt.
  
  Vid anala kondylom krävs oftast full narkos vid operation. Recidivfrekvensen efter kondylombehandling är hög och kräver i de flesta fallen upprepade behandlingar.
   
• Vaccination mot HPV-infektion
  Två typer av vaccin finns i handeln. Sedan 2010 ges HPV-vaccin till unga kvinnor. Om detta vaccin har effekt mot kondylombildning är ännu inte visat, men preliminära resultat verkar lovande. Från och med augusti 2020 kommer vaccination mot HPV att omfatta även pojkar födda 2009 och senare.

GONORRÉ

Gonorré orsakas av gonokocker.

Rektal gonorré är vanlig bland homosexuella män och ger sällan några symtom. Detta innebär att smittspridningen av gonorréinfektion är stor.

Även kvinnor kan drabbas av rektal/anal gonorré efter analt koitus.

Incidensen av genital och anal gonorré i Sverige var 2011 11/100 000. Den totala incidensen av gonorré har ökat i Sverige och uppgår nu till cirka 30/100 000. 

 

Symtom
 

Besvären är vanligen måttliga och inte typiska för enbart gonorré:

• KlÃ¥da
   
• Blödning
  Vanligtvis små blödningar i samband med defekation som beror på en lättblödande proktit
   
• Tryck eller tyngdkänsla
   
• Flytning
  Flytningar i form av slem eller pus
   
• Diarré
  Sällsynt symtom

Utredning
 

• Rektoskopi
  Purulent innehåll i ampulla recti ger misstanke om gonorré, liksom proktit.
  
  
• Nukleinsyraamplifieringstest (NAAT, nucleic acid amplification test) används för diagnostik där sensitiviteten är högre än vid odling, speciellt för prov frÃ¥n rektum och svalg.
   
• Odling
  Odling bör dock alltid utföras för att fastställa gonorré och ge resistensmönster. Alla fall bör remitteras till venerologisk mottagning.

Behandling
 

• För behandling, se behandlingsöversikt gonorré nedan.
   
• Gonorré skall anmälas enligt smittskyddslagen och smittspÃ¥rning skall utföras.
   
• Kontakt bör tas med venerolog dÃ¥ en ökande andel av gonokockstammarna uppvisar nedsatt känslighet eller resistens mot använda antibiotika.
   
• Hos mÃ¥nga patienter finns en kombination av klamydia och gonorré.

Se behandlingsöversikt - Gonorré

SYFILIS

Syfilis orsakas av en bakterie, Treponema pallidum.

Syfilis anses vara smittsam under de första två åren efter smittillfället.

Syfilis kan obehandlad ge upphov till komplikationer i form av kardiovaskulär syfilis eller neurosyfilis.

Den globala incidensen uppges som ökande och infektionen är vanligare hos homosexuella. Den förekommer ofta samtidigt med andra sexuellt överförda infektioner. 

Symtom
 

• SÃ¥r
  Syfilissår är perianala eller anala. Såren är ofta omgivna av vallartade begränsningar och är ofta oömma. Ofta finner man två sår lokaliserade mitt emot varandra. Såren kan vara svåra att särskilja från analcancer.
  
  
• Rektal blödning
  
  
• Anorektal smärta
   
• Feber
   
• Lymfkörtlar
  Förstorade inguinala lymfkörtlar förekommer.
   
• Utslag pÃ¥ bÃ¥l och extremiteter
  Symtom på sekundär syfilis kan vara utslag på handflator och fotsulor.

Utredning
 

• Mikroskopi
  Mikroskopi görs på direktutstryk från sårbotten
   
• Serologi

Behandling
 

• Syfilis skall anmälas enligt Smittskyddslagen och smittspÃ¥rning skall utföras.
   
• Syfilisbehandling är en specialistangelägenhet och ges i regel med lÃ¥ngverkande benzathinpenicillin (licenspreparat) i.m.. Vid allergi mot penicillin kan doxycyklin ges, i varierande dos beroende pÃ¥ sjukdomsstadium.
   
• Lokalbehandlingen med smärtstillande salva kan vara indicerad parallellt med generell behandling.

Se behandlingsöversikt - Syfilis

LYMFOGRANULOMA VENEREUM

Sjukdomen orsakas av Chlamydia trachomatis som ger upphov till anorektal infektion.

Lymfogranuloma venereum är relativt sällsynt, men förekommer hos homosexuella män. Sjukdomen kan orsaka proktit.

 

Symtom
 

• Blödning
  Vanligen lättare blödning, men om sjukdomen går obehandlad kan blödningen bli uttalad och ofta uppblandad med purulent slem.
   
• Allmän sjukdomskänsla

Utredning
 

• Rektoskopi
  Slemhinnan är rodnad som vid proktit. Om infektionen kvarstår obehandlad kan kraftiga slemhinneförändringar och blödning uppkomma. Inguinala lymfkörtlar ofta förstorade.
   
• Biopsi
  Mikroskopiskt ses proktitbild, men om infektionen står obehandlad kan samma mikroskopiska förändringar som vid Mb Crohn uppkomma, med ulcerationer av slemhinnan på djupet samt pseudopolypos.
  
  
• Nukleinsyraamplifieringstest (NAAT, nucleic acid amplification test) används för diagnostik
  
  
• Odling
  Diagnosen ställs via bakteriologisk odling från rektalslemhinnan

Behandling
 

• Lymfogranuloma venereum skall anmälas enligt smittskyddslagen och smittspÃ¥rning skall utföras.
   
• Behandlingen sker med antibiotika och bör ges av specialist, lämpligen vid hud- eller venerologisk mottagning.

HIV OCH AIDS

Smittspridningen av hivinfektion sker vanligen via sexuella kontakter eller ibland via intravenöst missbruk av narkotika. Numera sker smittspridningen vanligen vid oskyddade samlag mellan heterosexuella, men är också vanlig vid homosexuella kontakter.

Senare års utveckling av antiretroviral terapi vid hivinfektion har medfört att tidigare svåra anala AIDS-manifestationer praktiskt taget försvunnit.

Vid hivinfektion förekom tidigare ofta Kaposis sarkom, som
även kunde vara lokaliserad till rektalslemhinnan.


Se behandlingsöversikt - Hiv - symtomatologi och diagnostik

Se behandlingsöversikt - Hiv - behandling

 

ICD-10

Kondylom, ospecificerade A63.0X
Klamydiainfektion i anus och rektum A56.3
Primär anal syfilis A51.1
Gonokockinfektion i anus och rektum A54.6
HIV-infektion med andra specificerade sjukdomstillstånd B23.8

 

Referenser

Emilie Lafferre, et al. Anal dysplasia among patients with multiple HPV anal lesions: mosaic or homogeneity? Ann Coloproctol. 2020 Jul 29. Länk

Elisabet Nylander, Magnus Unemo^ . The incidence of gonorrhoea has dramatically increased in Sweden during the last 10 years. Lakartidningen 2021 Nov 2;118:21063. Länk

Ferzacca E et al. Lower Gastrointestinal Syphilis: Case Series and Literature Review. Open Forum Infect Dis. 2021 Mar 29;8(6):ofab157. eCollection 2021 Jun.PMID: 34631920. Länk