Hidradenitis suppurativa (varig svettkörtelinflammation)

BAKGRUND

Namnet Hidradenitis Suppurativa (HS) (synonym: acne inversa) kommer från grekiska för svett (hidros) och körtel (aden). HS är en kronisk inflammatorisk sjukdom som drabbar hårfolliklar i områden med apokrina svettkörtlar, som framför allt finns i axiller, ljumskar, perineum och crena ani. Tidigare betraktades HS som en hudsjukdom men man går mer och mer över till att se det som en systemsjukdom som kräver ett multidisciplinärt omhändertagande.

Prevalensen av HS i Europa uppskattas till 1 % med incidens kring 6 per 100 000 person/år. En del studier pekar på att HS är vanligare hos kvinnor, dock finns viss osäkerhet.

 

Etiologi
 

• Genetiska faktorer
  30-40 % av personer med HS har sjukdomen i släkten. Autosomalt dominant nedärvning tros ligga till grund för sjukdomen (mutation i gamma-sekretasgenen).
   
• Övervikt
  Både övervikt och fetma har en tydlig överrepresentation hos HS-patienter, koppling till svårighetsgraden antyds i många studier, men tydliga bevis saknas.
   
• Rökning
  Starkt kopplat till sjukdomsdebuten, koppling till svårighetsgrad misstänks.
   
• Hormonella faktorer
  Hyperandrogenism föreslås som en möjlig förklaring. HS uppstår mycket sällan före puberteten eller postmenopausalt.
   
• Bakterier
  HS är inte en klassisk infektionssjukdom, men bakterier tros spela roll i förloppet. S. aureus påträffas i ytliga lesioner medan S. milleri, S. lugdunensis, alfa-hemolytiska streptokocker, corynebakterier och actinomyces har odlats fram från djupare lesioner.
   
• Mekaniska faktorer
  Viss bräcklighet längs junctionzonen finns. Friktion, åtsittande kläder, skav rapporteras kunna leda till försämring.

Patogenes

HS anses numera, namnet till trots, primärt bero på ocklusion av folliklar, och inte av apokrina svettkörtlar.

Utlösande orsaker:
 

• Hyperkeratinisering av follikelmynning
• Ocklusion av follikel
• Dilatation/ruptur av follikel
• Lokal lymfohistiocytär inflammation triggad av bakterier och cellrester

SYMTOM/KLINISK BILD

• Ã…terkommande smärtsamma eller suppurerande (=varbildande) lesioner minst 2 ggr/halvÃ¥r.
   
• Utbredning till omrÃ¥den med apokrina svettkörtlar, som framförallt finns i axiller, ljumskar, perineum och crena ani.
   
• Förekomst av fistlar, sinustrakter, abscesser och ärr.
   
• Kronisk smärta med VAS runt 4,5.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Follikulit
• Furunkel, karbunkel
• Pilonidalcysta
• Acne conglobata
• Granuloma inguinale
• Crohns sjukdom

UTREDNING

Diagnosen ställs med hjälp av anamnes och klinisk undersökning. Lokalisation, typ, antal och svårighetsgrad av lesioner varierar kraftigt bland patienter med HS.

Utredningen kan utföras på vårdcentralen men vid osäkerhet rekommenderas remiss till dermatolog för att bekräfta diagnosen och initiera behandlingen.


Anamnes
 

• Ã…terkommande smärtsamma eller suppurerande lesioner minst 2 ggr/halvÃ¥r
• Kronisk smärta med VAS runt 4,5
• Rökning och alkoholkonsumtion
• Obesitas
• Ärftlighet för HS
• Läkemedel
• Mekanisk pÃ¥frestning och friktion i HS-drabbade omrÃ¥den

Komorbiditet
 

• Metabola syndromet
• Nodulocystisk acne
• Pilonidalsinus
• IBD
• Spondyloartropatier
• Skivepitelcancer i huden

Status
 

• Undersökning av hela hudkostymen.
  
  
• Utbredning i omrÃ¥den med apokrina svettkörtlar. Typiska lokalisationer är axiller, ljumskar, perineum, crena ani, under brösten hos kvinnor. Oftast symmetrisk distribution.
  
  
• Förekomst av fistlar, sinustrakter, abscesser och ärr. Dubbelöppnade komedoner är en prekursor, som är användbar vid tidig diagnostik.

Lab
 

• En hudbiopsi krävs väldigt sällan för diagnos. I de fall dÃ¥ diagnosen är osäker kan en biopsi vara användbar för att utesluta andra sjukdomar. Biopsi bör ocksÃ¥ utföras om det föreligger misstanke om icke-melanom hudcancer.
  
  
• Bakterieodling behöver man inte ta rutinmässigt. Bakterieodling kan tas vid misstanke om primär hudinfektion.
  
  
• Screening för diabetes mellitus typ II och kontroll av blodtryck och lipidstatus vid misstanke om metabola syndromet.
  
  
• Förhöjda LPK , SR och CRP kan förekomma.

SKATTNINGSVERKTYG

1. Skattning enligt Hurley (bör göras på alla HS-patienter vid diagnostidpunkten)

2. DLQI (Dermatology of Life Quality Index)
Mäter livskvalitet med avseende på sjukdomen. Bör användas före och efter insättning av behandling.

3. Övriga skattningsverktyg (används individualiserat, se indikation):

3a. Sartorius Hidradenitis Suppurativa Score (fr a för uppföljning av behandlingseffekt)

3b. IHS4 (International HS Severity Score System)
Förenklad beräkning:
Antal noduli x 1 + antal abscesser x 2 + antal dränerade fistlar x 4.
Lätt HS: ≤ 3 poäng, medelsvår 4-10 poäng, svår ≥ 11 poäng.

3c. PGA (Physician Global Assessment)
Används fr a i studier för att mäta utläkning av inflammatoriska noduli, abscesser och fistlar.

3d. HiSCR (The Hidradenitis Suppurativa Clinical Response)
Definieras som ≥ 50 % minskning av antalet inflammatoriska lesioner och utebliven ökning av fistlar jämfört med baseline. Används fr a för att värdera effekt av biologiska läkemedel.

 

Bilddiagnostik
 

• Uppföljning av klinisk status med digitala bilder är att rekommendera.
   
• Ultraljud/MRT för kartläggning av fistelsystem.

Övriga undersökningar
 

• Rekto-/proktoskopi vid misstanke om rektal fistulering.

Konsultationer
 

• Vid obesitas och/eller misstanke om metabola syndromet bör patienten utredas i primärvÃ¥rden.
   
• Prepubertala barn med HS bör remitteras till barnendokrinolog för vidare utredning avseende pubertas praecox.
   
• Konsultation av kirurg eller plastikkirurg vid perianalt engagemang samt vid misstanke om rektal fistulering för ställningstagande till kirurgiska ingrepp.
   
• Ev gynekologbedömning vid djupt engagemang i perineum hos kvinnor.

BEHANDLING

Helhetsperspektivet är viktigt!
 

• Rökstopp
  Motiverande samtal, remiss för rökavvänjning.
   
• Övervikt
  Vid behov remiss till dietist och/eller obesitasmottagning.
   
• Arbete
  Man bör sträva efter minskad mekanisk påfrestning, värme, friktion. Yrkesrådgivning.
   
• Psykosocial situation
  Sjukdomen har stor påverkan på livskvalitet, så som relationer, sexualitet och arbetsförmåga. Depression och social isolering är inte sällan förekommande och bör bemötas.
   
• Medikamentell och kirurgisk behandling
  Se nedan.
   
• Smärtlindring
  NSAID i första hand. Opioider bör endast sättas in under begränsade tidsperioder, t ex postoperativt eller vid svår akut smärta, p g a risk för iatrogent opiatberoende.

Medikamentell och kirurgisk behandling

Hurley grad II och III handläggs av dermatolog.


Hurley grad I:
 

• Azelinsyra (Skinoren) 2 ggr/dag (kontinuerligt).
  
  
• Klindamycin (Dalacin)liniment 2 ggr/dag (3-mÃ¥nadersperioder). Risk för utveckling av resistenta S.Areus. Effekten pÃ¥ ytliga lesioner kan dock jämföras med peroral klindamycin.
  
  
• Inj. triamcinolonacetonid (Kenacort) 10 mg/ml intralesionellt vid inflammerade, ömma lesioner.
  
  
• Incision och dränage av enstaka abscesser. Närmare 100 % risk för recidiv.
  
  
• Knivexcision av enstaka persisterande lesioner med primärsuturering.
  
  
• CO₂-laserbehandling av enstaka persisterande lesioner.

Hurley grad II:
 

Som grad I samt något av följande:
 

• Tetracyklin (Tetralysal, Lymecyklin) 300 mg x 2 i 3 mÃ¥nader
   
• Kaps klindamycin (Dalacin) 300 mg x 2 + T rifampicin* (Rimactan) 300 mg x 2 i 3 till 6 mÃ¥nader. OBS provtagning enligt FASS eller lokala PM.
   
• Om hormonella faktorer tros spela betydande roll (PCOS, perimenstruella skov) kan antiandrogen terapi övervägas, t ex drospirenon+etinylestradiol (Yasmin) eller cyproteron+etinylestradiol (Diane).

* Om rifampicin ges under graviditetens sista veckor kan det orsaka postnatala blödningar hos modern och barnet. Behandling med vitamin K1 kan vara indicerad. fytomenadion (Konakion) i dosen 10-20 mg/dag med start fyra till åtta veckor före beräknad förlossning rekommenderas. Den nyfödda bör också få den sedvanliga K-vitaminsprutan intramuskulärt efter födelsen. Behandling med rifampicin under första trimestern rekommenderas ej baserat på ökad risk för missbildningar i djurstudier.


Om dålig effekt av ovanstående:
 

• Metformin (fr a hos patienter med glukosintolerans/metabola syndromet) – startdos 500 mg x 1 i en vecka, x 2 i en vecka, x 3 fortsättningsvis. Kreatinin, faste P-glukos och HbA1C bör tas innan behandlingsstart för att inte maskera diabetes.
   
• Acitretin (Neotigason) - särskilt vid svÃ¥rbehandlad HS. Starkt teratogen, bör därför inte användas av kvinnor i fertil Ã¥lder utan särskilt övervägande och tillförlitlig kontraception.
   
• Isotretinoin - vid samtidig acne. LÃ¥gdosbehandling under längre tid, bör skötas av en dermatolog. Starkt teratogen, vg se Neotigason. Effekten pÃ¥ HS är sämre än den av acitretin.

Hurley grad III:

Som grad II samt:
 

• Adalimumab är för närvarande det enda biologiska läkemedlet med hidradenitis suppurativa som indikation. Adalimumab-injektioner s.c., 160 mg vecka 0, följt av 80 mg vecka 2, 40 mg vecka 4 och därefter 40 mg varje vecka. Screening för latent tuberkulos, hepatit och hiv bör utföras innan insättning av behandlingen. Vid positiva eller svÃ¥rbedömda fynd skall kontakt med respektive infektionsklinik tas för diskussion kring behandling och uppföljning.
   
• CO₂-laserbehandling av konglomerat och fistelsystem (excision, unroofing/deroofing, scanner-assisted carbon dioxide laser surgery).
   
• Konventionell kirurgi: excision av de engagerade hudomrÃ¥dena med efterföljande sekundärläkning (med eller utan undertrycksbehandling), lambÃ¥teknik alternativt hudtransplantation.

UPPFÖLJNING

Kontinuitet bör eftersträvas. Återbesök för kontroll av behandling. Kontinuerlig återkoppling kring livsstilsförändringar.

Utvärdering med hjälp av mätverktyg (se Skattningsverktyg) och kvalitetsregister.

Uppföljning av behandling av svårare fall (Hurley grad II-III) bör ske av eller i samråd med en dermatolog.


 

PROGNOS

HS är en kronisk, ibland livslång sjukdom. Sjukdomsaktiviteten varierar mellan individer, men också över tid hos en och samma individ. En del faktorer som kan påverka förloppet har fastställts (se anamnes).


 

ICD-10

Hidradenitis suppurativa L73.2

 

Referenser
 

Pink, A.E., et al., gamma-Secretase mutations in hidradenitis suppurativa: new insights into disease pathogenesis. J Invest Dermatol, 2013. 133(3): p. 601-7. Länk
 

Konig, A., et al., Cigarette smoking as a triggering factor of hidradenitis suppurativa. Dermatology, 1999. 198(3): p. 261-4. Länk
 

Karagiannidis, I., G. Nikolakis, and C.C. Zouboulis, Endocrinologic Aspects of Hidradenitis Suppurativa. Dermatol Clin, 2016. 34(1): p. 45-9. Länk
 

Guet-Revillet, H., et al., Bacterial pathogens associated with hidradenitis suppurativa, France. Emerg Infect Dis, 2014. 20(12): p. 1990-8. Länk
 

Boer, J. and E.F. Weltevreden, Hidradenitis suppurativa or acne inversa. A clinicopathological study of early lesions. Br J Dermatol, 1996. 135(5): p. 721-5. Länk
 

de Winter, K., H.H. van der Zee, and E.P. Prens, Is mechanical stress an important pathogenic factor in hidradenitis suppurativa? Exp Dermatol, 2012. 21(3): p. 176-7. Länk
 

Frew, J.W., et al., Phenotypic heterogeneity implies heterogeneous pathogenic pathways in hidradenitis suppurativa. Exp Dermatol, 2015. 24(5): p. 338-9. Länk
 

Ingram, J.R. and V. Piguet, Phenotypic heterogeneity in hidradenitis suppurativa (acne inversa): classification is an essential step toward personalized therapy. J Invest Dermatol, 2013. 133(6): p. 1453-6. Länk
 

Zouboulis, C.C., et al., European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2015. 29(4): p. 619-44. Länk
 

Porter, M.L. and A.B. Kimball, Comorbidities of hidradenitis suppurativa. Semin Cutan Med Surg, 2017. 36(2): p. 55-57. Länk
 

Finlay, A.Y. and G.K. Khan, Dermatology Life Quality Index (DLQI)--a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol, 1994. 19(3): p. 210-6. Länk
 

Deckers, I.E. and E.P. Prens, An Update on Medical Treatment Options for Hidradenitis Suppurativa. Drugs, 2016. 76(2): p. 215-29. Länk
 

Fischer, A., et al., Patterns of antimicrobial resistance in lesions of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol, 2017. 76(2): p. 309-313. Länk
 

Jemec G.B. and Wendelboe P. Topical clindamycin versus systemic tetracycline in the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol, 1998. 39:971–974. Länk
 

Gener, G., et al., Combination therapy with clindamycin and rifampicin for hidradenitis suppurativa: a series of 116 consecutive patients. Dermatology, 2009. 219(2): p. 148-54. Länk
 

Larsson, L.-O. Tuberkulos (TBC). INFPREG. Kunskapscentrum för infektioner under graviditet. Länk
 

Boer J. Long-term results of acitretin therapy for hidradenitis suppurativa. Is acne inversa also a misnomer? Br J Dermatol, 2011.164(1):170-5. Länk
 

Matusiak et al, Acitretin treatment for hidradenitis suppurativa: a prospective series of 17 patients, 2014. 171(1): p.170-174. Länk
 

Lapins J. Et al, Scanner-assisted carbon dioxide laser surgery: a retrospective follow-up study of patients with hidradenitis suppurativa. . J Am Acad Dermatol., 2002. 47(2):280-5. Länk
 

Hughes, R., et al., The medical and laser management of hidradenitis suppurativa. Am J Clin Dermatol, 2015. 16(2): p. 111-23. Länk
 

Levoska, M.A., C.L. Nicholson, and I.H. Hamzavi, A retrospective review of light- and laser-based management of hidradenitis suppurativa. Semin Cutan Med Surg, 2017. 36(2): p. 67-74. Länk
 

Lim, Z.V. and H.H. Oon, Management of Hidradenitis Suppurativa in Patients with Metabolic Comorbidities. Ann Dermatol, 2016. 28(2): p. 147-51. Länk
 

Mandal, A. and J. Watson, Experience with different treatment modules in hidradenitis suppuritiva: a study of 106 cases. Surgeon, 2005. 3(1): p. 23-6. Länk
 

Robert, E., et al., Non-surgical treatments for hidradenitis suppurativa: A systematic review. Ann Chir Plast Esthet, 2017. Länk
 

Verdolini, R., et al., Metformin for the treatment of hidradenitis suppurativa: a little help along the way. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2013. 27(9): p. 1101-8. Länk
 

Ingvarsson, G., et al., Development of a clinical Scandinavian registry for hidradenitis suppurativa; HISREG. Acta Derm Venereol, 2013. 93(3): p. 350-1. Länk