Tinea capitis (ringorm i hårbotten)

BAKGRUND

Tinea capitis är vanligt förekommande i befolkningen och definieras som en kutan dermatofytinfektion som förekommer i hårbottnen. Av oklar anledning drabbas barn i större utsträckning än vuxna. Vidare är av oklar anledning familjer med afrikanskt ursprung drabbade i större utsträckning.


Etiologi

Tinea capitis orsakas av trådsvamp (dermatofyter) tillhörande släktena Trichophyton, Epidermophyton och Microsporon. Dessa svampar parasiterar på hudens hornämne som digereras med potenta keratolytiska enzymer. Dermatofyter ingår (till skillnad från jästsvamp) inte i hudens normalflora. Det vill säga ett positivt odlingsfynd är patologiskt. Tinea capitis orsakat av Microsporon är typiskt mer svårbehandlat och kan kräva förlängd behandling.

SYMTOM

• Vanligen avgränsade plack i hårbottnen med avsaknad av hår (alopeci)
• Fjällning
• Klåda

Kliniska fynd

Dermatofytinfektion i hårbotten kan anta flera olika kliniska uttryck varierandes från ytligt angrepp till djupare engagemang (kerion). Vid dermatoskopi av drabbade områden i hårbotten (trikoskopi) kan man i typfallet se avbrutna och dystrofiska hårstrån, ”kommatecken-hårstrån” samt hårstrån som antar ”korkskruvsutseende”. Vidare kan man emellanåt se ”black-spot” (svarta prickar vid hårfollikelmynningen) vid en viss typ av Tricophyton-infektion.

Bilder på Tinea capitis

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Hårbottenpsoriasis
• Seborroiskt eksem
• Alopecia areata
• Bakteriella follikuliter i hårbotten
• Diskoid lupus erythematosus

UTREDNING

• Anamnes
  • Kontakt med djur?
  • Omgivningsfall?
  • Fritidsaktivitet som medför direktkontakt t ex brottning
     
• Status
  Hela huden inklusive hårbotten, ljumskar, finger- och tånaglar bör undersökas. Vid misstänkt nagelsvamp bör även prov tas härifrån. Vid positivt prov från nagel bör man misstänka sekundär smitta med autoinokulation och även överväga behandling riktad mot nagelsvampen.
   
• Lab
  Tinea capitis ska alltid bekräftas med mykologisk odling samt gärna även direktmikroskopi. Proverna måste då tas före insättning av behandling. Odlingsmaterial utgörs av hudavskrap från aktuell lesions randzon samt från drabbade hårstrån (med pincett uppdraget hårstrå inklusive roten).
   
• Övrigt
  Vid misstanke om smitta från husdjur (ofta hund eller katt), be patienten ta djuret till veterinär då husdjuret kan vara asymtomatisk bärare.
  
  Sängkläder och dylikt tvättas i minst 60˚C. Borstar och kammar kastas.

BEHANDLING

Till skillnad från lokaliserad ringorm räcker inte topikal behandling vid behandling av tinea capitis. För att uppnå tillräcklig koncentration i drabbade hårfolliklar krävs behandling per os. Den systemiska behandlingen ska kombineras med Fungoral-schampo hos alla familjemedlemmar. Alla med påvisad svamp med direktmikrokopi och/eller odling bör behandlas samtidigt, vilket emellanåt är enklare sagt än gjort. Vid konstaterad infektion av Microsporon spp. tas sikte på 8 veckors behandling. Kerion kan kräva 8-12 veckors behandlingstid.


Månad 1
 

• Barn: Tablett terbinafin 250 mg (doseras efter vikt, tabletten kan finfördelas och ges med t ex yoghurt)
  • < 20 kg: 0,25 x 1
  • 20-40 kg: 0,5 x 1
  • > 40 kg: 1 x 1 (maxdos)
     
• Vuxen: Tablett terbinafin 250 mg 1 x 1 (maxdos)

Samtidig behandling med Fungoral-schampo dagligen i 1 vecka, därefter 2 ggr i veckan i 3-4 veckor ska ges till alla familjemedlemmar.

Kontrollbesök med kontrollodling samt direktmikroskopi ordnas efter 4 veckor. Vid utläkning avslutas behandlingen.


Månad 2

Om patienten inte är läkt eller är klart bättre dubblerar man dosen av terbinafin med ett nytt återbesök efter fyra veckor.
 

• Barn: Tablett terbinafin 250 mg (doseras efter vikt)
  • < 20 kg: 0,5 x 1 (dubblerad dos)
  • 20-40 kg: 1 x 1 (dubblerad dos = maxdos)
  • > 40 kg: 1 x 1 (maxdos)
     
• Vuxen: Tablett terbinafin 250 mg 1 x 1 (maxdos)

Samtidig behandling med schampo Fungoral dagligen i 1 vecka, därefter 2 ggr i veckan i 3-4 veckor, vilket ska ges till alla familjemedlemmar.

Kontrollbesök med kontrollodling samt direktmikroskopi ordnas efter 4 veckor. Vid utläkning avslutas behandlingen.


Månad 3

Om patienten inte är läkt eller är klart bättre: byt behandling och nytt återbesök efter fyra veckor. Behandlingen fortsätter till utläkning. Kontrollbesök var fjärde vecka.
 

• Barn: Diflucan mixtur 6 mg/kg kroppsvikt x 1 (maxdos 400 mg/dygn)
• Vuxna: Flukonazol 100 mg x 1

Samtidig behandling med schampo Fungoral dagligen i 1 vecka, härefter 2 ggr i veckan i 3-4 veckor ska ges till alla familjemedlemmar.

Alternativ till terbinafin och flukonazol:
 

• I första hand itrakonazol 100 mg 2 x 1 i 4 veckor.
   
• Alternativt itrakonazol 100 mg 2 x 2 i 7 dagar med 3 veckors behandlingsfritt intervall. Upprepas 2 eller 3 ggr.
  
  
• Barn: 5 mg/kg/dag i 2-12 veckor.

Obs! Systemisk behandling till barn är ej rekommenderat enligt FASS, men lång klinisk erfarenhet kring denna behandling finns. Märk därför aktuellt recept vid receptförskrivning med OBS! eller SIC!

UPPFÖLJNING/VÅRDNIVÅ

Vem som följer och behandlar tinea capitis varierar över landet och här saknas enhetliga riktlinjer. Om riktlinjer anvisar att primärvården ska ha det primära behandlingsansvaret ska naturligtvis tydliga dokument om behandling och uppföljning finnas tillgängliga.

På Sahlgrenska är, i enlighet med vad som beslutats i "Regional medicinsk riktlinje – Ansvarsfördelning mellan dermatovenereologi och allmänmedicin", rutinen att behandling för och uppföljning av svampinfektioner i hårbotten i utgångsläget ska omhändertas av primärvården.

Fall med osäker diagnos där svamp inte kunnat påvisas i odlingar bör remitteras till hudläkare för bedömning.

Uppföljande besök med kontrollodling bör erbjudas för kontroll av behandlingsresultat var fjärde vecka.

PROGNOS

Som regel utmärkt. Bestående alopeci efter utläkning kan förekomma, men är ovanligt. Bakteriell sekundärinfektion är ovanligt även vid djupare engagemang (kerion).

BILDARKIV

Länk till Dermis.net

ICD-10

Dermatofytos i hårbotten och skäggbotten B35.0

 

Referenser

Gupta AK, Cooper EA. Update in antifungal therapy of dermatophytosis. Mycopathologia. 2008;166:353-67. Länk

Läkemedelsverket If. Behandling av dermatomykoser-Behandlingsrekommendation. 2004.

Chen X, Jiang X, Yang M, et al. Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children: An abridged Cochrane Review. J Am Acad Dermatol. 2016. Länk

Miteva M, Tosti A. Hair and scalp dermatoscopy. J Am Acad Dermatol. 2012;67:1040-8. Länk

Hay RJ. Tinea Capitis: Current Status. Mycopathologia. 2017 Feb;182(1-2):87-93. Länk

Gupta AK, et al. Tinea capitis in children: a systematic review of management. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May. Länk

Sara Calander, Ditte M L Saunte, Sam Polesie. Tinea Capitis Caused by Microsporum audouinii: Lessons from a Swedish Community Outbreak. Acta Derm Venereol. 2021 Sep 17;101(9):adv00551. Länk