Hypertoni, primär (essentiell)

BAKGRUND/DEFINITION

Hypertoni eller högt blodtryck ökar med åldern och förekommer hos 10-25 % av den vuxna befolkningen. Hypertoni innebär en ökad risk för ateroskleros och hjärt-kärlkomplikationer i senare delen av livet.

Ofta föreligger flera kardiovaskulära riskfaktorer hos hypertonipatienten:

• Lipidrubbningar
• Övervikt, särskilt central obesitas
• Nedsatt insulinkänslighet alt diabetes
• Rökning

Dessa riskfaktorer, tillsammans med åldrande och organskada samverkar till en total riskprofil för kardiovaskulär sjukdom. Ju fler riskfaktorer, desto större risk. Individuell riskbedömning är nu möjlig enligt det sk SCORE-skattningsprogrammet.

Komplikationsrisken vid hypertoni ökar med stigande blodtryck, förekomst av andra riskfaktorer och ärftlighet samt vid tecken på organskada såsom vänsterkammarhypertrofi (EKG), proteinuri (urinsticka) eller ögonbottenförändringar men också vid befintlig aterosklerotisk sjukdom t ex genomliden TIA eller stroke och ischemisk hjärtsjukdom.

Högt blodtryck definieras som blodtrycksnivåer efter upprepade undersökningar

Definitioner/svårighetsgrad

HANDLÄGGNING

Moderna behandlingsrekommendationer är grundade på evidens från randomiserade kliniska behandlingsstudier.


Grad 1/Mild hypertoni

Yngre patienter (< 65 år) med mild hypertoni (140-159/90-99) och etablerad aterosklerotisk sjukdom och/eller hypertensiv organskada erhåller behandling med läkemedel omedelbart. Samtidigt med utredning och behandlingsstart inleds instruktioner för livsstilsintervention.

Vid mild hypertoni (140-159/90-99 mmHg) utan organskada eller befintliga aterosklerotiska komplikationer rekommenderas initialt (3-6 mån) livsstilsintervention snarare än farmakologisk terapi. Patienter erbjuds dock behandling vid förekomst av flera riskfaktorer efter skattning av total risk enligt SCORE-diagrammet.

Efter försök med livsstilsförändring utan god kontroll av blodtrycket skall patienten erbjudas blodtryckssänkande läkemedel. Livsstilsförändringar som rökstopp, motion och kalorirestriktion pågår kontinuerligt och livslångt vid all hypertonivård. Läkemedelsbehandling på dessa patienter bör även under vissa omständigheter sättas in om risken enligt SCORE-diagrammet indikerar lägre 10-årsrisk för kardiovaskulär mortalitet än 5 %. Särskilt bland yngre personer (< 50 år) underskattas den totala kardiovaskulära risken i SCORE-diagrammet. Vid multipel riskprofil och/eller metaboliskt syndrom bör totalrisken för patienten beräknas som om hen vore 10 år äldre. Vid samtidig diabetes skall den beräknade risken dubbleras för män och tredubblas för kvinnor.


Grad 2-3/moderat-svår hypertoni

Patienter med svårare hypertoniformer (160-179/100-109 mmHg) eller > 180/110mmHg) ska omedelbart erhålla farmakologisk behandling. Uppföljning inom några dagar eller veckor beroende på svårighetsgrad. Svår hypertoni remitteras ofta till sjukhus.


Äldre patienter (> 65 år) erhåller farmakologisk behandling vid systoliskt blodtryck > 160 mmHg. Biologiskt yngre och vitala patienter bör instrueras till livsstilsanpassning och farmakologisk behandling ungefär som de yngre (140-159/90-99mmHg).


Äldre patienter (> 80 år) rekommenderas farmakologisk behandling vid systolisk blodtrycksnivå överstigande 160 mmHg. Bland de äldre patienterna finns särskilt många med befintlig hjärt-kärlsjukdom som behöver blodtrycksbehandling för symtomlindring (angina, hjärtsvikt). Bland dessa är systolisk hypertoni särskilt vanlig och utgör ofta behandlingsproblem (se nedan).
 

SCORE 2015 Sverige

Riskprofilen grundas på initialt obehandlade patienter.

ORSAKER

Etiologin till högt blodtryck anses multifaktoriell med stark hereditär bakgrund. Exogena faktorer som övervikt och hög konsumtion av koksalt inverkar. Psykosocial stress samverkar. Observera att blodtrycket ökar med ålder; efter 50 år ökar systoliskt blodtryck brantare. Etiologi till detta är okänt men fysiologiskt är den ökade perifera kärlstyvheten väldokumenterad.

SYMTOM

• Oftast helt asymtomatiskt tillstÃ¥nd.
• Ibland kan patienten besväras av trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symtom.
• Hypertoni upptäcks vanligen vid hälsoundersökning eller vid fysikalisk undersökning för andra Ã¥kommor.
• Obstruktiv sömnapné är vanligt, särskilt vid samtidig obesitas.

Kliniska fynd

1. Bland yngre patienter med måttlig blodtrycksförhöjning ringa statusfynd. Observera dock att patienter med hypertoni ofta är överviktiga med ökad central fetma, har förhöjda blodfetter och ofta försämrad glukosmetabolism (metabola syndromet).
    
2. Vid svårare former av hypertoni olika tecken till ateroskleros och organpåverkan:

• Hjärta: arytmier, vänsterkammarhypertrofi (EKG), angina pectoris, hjärtsvikt
• Kärl: bortfall eller svaga pulsar. Claudicatio, perifer kärlinsufficiens. Ao-coarctation
• Ögonbottnar: breddökad reflexstrimma (FH1), korsningsfenomen (FH2), blödning, exsudat och papillödem (FH3-4; jfr malign hypertoni)
• Bukauskultation: blÃ¥sljud vid njurartärstenos (sekundär hypertoni)

Visa behandlingsöversikt - Hypertoni - malign

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Sekundära hypertoniformer
• Oro, excitation vid undersökningstillfället. Sjukhus-/läkarskräck
• SmärttillstÃ¥nd
• Abstinens

Visa behandlingsöversikt - Hypertoni - sekundär

OBS. Blodtrycksförhöjning är mycket vanligt i samband med läkarundersökning, oavsett om hypertoni föreligger eller ej. Omkontroll av blodtrycket ofta nödvändig.

UTREDNING/PROVTAGNING

Anamnes och initial laboratorieutredning avgör patientens riskprofil. Denna styr handläggningen avseende behandlings-och uppföljningstempo men i någon mån också läkemedelsval.
 

1. Längd, vikt, Midja-stussmått
2. Rökanamnes, alkohol, droger
3. Blodprover: S-kalium, S-kreatinin, f-glukos, kolesterol, triglycerider
4. Urinprover: stick-test för proteinuri, glukosuri och hematuri
5. EKG för bedömning av arytmier och vänsterkammarhypertrofi (LVH; Cornell-produkt)
6. Hemblodtryck eller ambulatorisk blodtrycksmätning är av nytta särskilt vid s k "vitrockshypertoni"

BEHANDLING

eGFR-kalkylator

Patientens hela riskfaktorprofil skall värderas enligt SCORE och behandlingen prioriteras enligt den totala kardiovaskulära riskprofilen. Icke-farmakologisk behandling bör alltid ingå som en del i behandlingen och syftar främst till kalorireduktion för viktkontroll och dietråd för kolesterol- och triglyceridsänkning (särskilt LDL-kolesterol < 3 mmol/L vid låg risk).

Saltrestriktion ger blodtryckssänkning om intaget av koksalt reduceras avsevärt (< 70 mmol/dygn).

Livsstilsråd bedrivs under hela den ofta livslånga interventionen. Ofta kan det vara klokt att påbörja farmakologisk behandling tidigt och ställa i utsikt sänkt dos eller avbrytande av läkemedel vid lyckade resultat av livsstilsförändring.

Behandlingsmål

Blodtrycket bör nå normala/normotensiva nivåer utan biverkningar. En avvägning mellan farmakologisk behandlingsintensitet, uppnått målblodtryck och eventuella bieffekter sker alltid. Särskilt systolisk hypertoni är ofta terapiresistent. Behandlingsmål för äldre, d v s patienter > 65 år, rekommenderas till samma nivå som hos yngre patienter. Vid anamnestiska misstankar om ortostatism; kontrollera stående blodtryck! Beakta risken för synkope. Anpassa doser!


MÃ¥lblodtryck

• Yngre pat (< 65 Ã¥r) 140/90; 130/80 mmHg om pat tolererar behandlingen väl
• Äldre pat (> 65 Ã¥r) 140/90 mmHg
• Äldre pat (> 80 Ã¥r) SBT < 150 mmHg
• Vid diabetes 130-140/85 mmHg

Läkemedelsbehandling

Huvudregel vid läkemedelsval är att varje patient är unik och behandlingen skall individualiseras och optimeras med avseende på blodtryckseffekt, tolerans (och pris).

De olika läkemedelsgrupperna tiazid-diuretika, ACE-hämmare, kalciumantagonister (dihydropyridiner eller diltiazem) och angiotensinreceptorantagonister (AT1-receptorblockerare) har alla påvisad primärpreventiv effekt och kan användas som förstahandspreparat.

Betareceptorblockerare som förstahandsmedel rekommenderas numera vid samtidig ishemisk hjärtsjukdom och takyarytmier.

Alfareceptorblockerare är inte förstahandsmedel vid primär hypertoni men kan tillgripas vid biverkningsproblem med andra medel. Alfareceptorblockerare kan vara effektiva kärlvidgare i kombinationsbehandling.

Aldosteronreceptorantagonister är givna förstamedel vid hyperaldosteronism (t ex Mb Conn) men brukas vanligen som kombinationspreparat vid svår hypertoni och/eller vid kaliumförluster.
 

• Förstahandsmedel särskilt vid övervikt, nedsatt glukostolerans, eller typ 2 diabetes, är ACE-hämmare och/eller kalciumantagonist. AT-antagonister används primärt eller vid ACE-biverkningar. AT-antagonister förekommer ofta i kombinationspreparat med diuretika som bra terapi bland bÃ¥de yngre och äldra patienter.
   
• LÃ¥gdos av tiaziddiuretikum som har synnerligen god dokumentation och rekommenderas särskilt bland äldre. Vid behandling med tiazider är det viktigt att monitorera S-kalium. Välj kombinationspreparat med amilorid, ACE-blockerare eller AT-antagonist.
   
• Vid kombinationsbehandling för optimering av blodtrycket rekommenderas ACE-blockad med kalciumblockerare eller lÃ¥gdos tiazid eller annat diuretikum. Till kalciumantagonister adderas ACE-hämmare eller betablockad.
   
• En annan effektiv kombination, särskilt vid samtidig angina pectoris och/eller kranskärlssjukdom är betablockad med tillägg av kalciumantagonist. Vid behov kan tiazid eller ACE-hämmare adderas.

Kombinationsbehandling ger oftast bättre effekt med lägre doser av två medel än maximerade doser av enstaka läkemedel. Numera finns utmärkta kombinationstabletter som rekommenderas för ökad följsamhet och behandlingseffektivitet.

Effektivaste och bäst tolererade kombinationsbehandlingarna är:

• Diuretika + ACE-hämmare eller AT1-antagonist
   
• ACE-hämmare + kalciumantagonist
   
• Betablockad + kalciumantagonist (särskilt dihydropyridiner, t ex amlodipin eller felodipin)
   
• Efter dostitrering finner man ofta motsvarande fast kombination som ökar patientens följsamhet och reducerar kostnader

Några huvudregler grundade på vetenskapligt dokumenterad nytta för vissa subgrupper av patienter:

• Patienter med ishemisk hjärtsjukdom skall alltid ha betareceptorblockad som basbehandling. Även ACE-blockerare har dokumenterad positiv prognostisk effekt. Tilläggsbehandling kan utgöras av diuretika och/eller kärlselektiva Ca-antagonister.
   
• Patienter med hjärtsvikt skall behandlas med ACE-blockad eller aldosteronantagonist, diuretika och betablockad.
   
• Patienter med diabetes och diabetesnefropati skall behandlas med ACE-hämmare eller AT1- antagonister, ofta i kombination med loopdiuretika för bästa effekt. För optimal behandling av diabetes krävs ofta kombinationer av 2-4 medel.
   
• Patienter med nedsatt njurfunktion (S-Kreatinin > 120 mikromol/L) bör ha diuretika och loopdiuretika blir aktuellt vid ytterligare nedsatt njurfunktion. Tillägg av ACE-blockad eller AT-antagonist som skyddar mot njurskada.
   
• Patienter med systolisk hypertoni (ofta äldre och diabetiker) behandlas bäst med kärlvidgande komponenter (Ca-antagonist, alfareceptorblockerare) i kombinationsbehandlingen.
   
• De flesta patienter med primär hypertoni har även andra riskfaktorer som kräver handläggning.

eGFR-kalkylator

UPPFÖLJNING

• Hypertonipatienter sköts vanligen i primärvÃ¥rden
• Läkar- och sjuksköterskekontinuitet är viktig
• Standardisering av blodtrycksmätningen ombesörjs bäst av specialinriktad sköterska som är välbekant för patienten
• Kalibrera mätutrustningen kontinuerligt!

ICD-10

Essentiell hypertoni I10.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I10 Essentiell hypertoni (högt blodtryck utan känd orsak)

Referenser
 

Mancia G, Facchetti R, Bombelli M et al. Relationship of office, home and ambulatory blood pressure to blood glucose and lipid varables in the Pamela population. Hypertension 2005;45:1072-1077. Länk
 

Aktas MK, Ozduran D, Potheier GlobaLCE et al. Global risk scores and exercise testing for predicting all-cause mortality in a preventive medicine program. JAMA 2004;292:1462-1468. Länk
 

Berry JD, Dyer A, Cai X et al. Life time risks of cardiovascular disease. N Engl J Int Med 2012;366:321-329. Länk
 

Williams B, Mancia G, Spiering W et al. Task Force Members; 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC. J Hypertens. 2018;36(12):2284-2309. Länk
 

Spaak J, Gottsäter A. Nya europeiska riktlinjer för behandling av hypertoni. Läkartidningen 2018;115:1934-1935. Länk
 

Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A et al. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. Overwiev, meta-analysis, and meta-regression analysis of randomized trials. J Hypertens. 2014;32:2285-2295. Länk
 

Lonn EM, Bosch J, Lopez-Jaramillo P et al. Blood pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016;26:2009-2020. Länk
 

Sundström J, Arima H, Jackson R et al. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015;162:184-91. Länk
 

Brunström M, Carlbereg B. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2018;178:28-36. Länk
 

Ettehad D, Emdin CA, Kiran A et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death. Lancet 2016;387:957-967. Länk
 

Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertenive treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens. 2009;27:923-934. Länk
 

Becket,NS, Peters R, Fletchewr AE for HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patientes 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358:1887-1898. Länk
 

Fagerberg, B, Andersson, O K, Isaksson B, Björntorp P. Blood pressure control during weight reduction in obese hypertensive men: separate effects of sodium and energy restriction. Br Med J 1984;288:11-14. Länk
 

Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired glucose observations from traditional and bayesian random-effects; meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011;123:2799-2810. Länk
 

UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular comlications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713. Länk