Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Covid-19, antiviral behandling

FÖRFATTARE

Professor Magnus Gisslén, Infektionskliniken/SU/Östra Sjukhuset

Universitetslektor, överläkare Sara Cajander, Institutionen för medicinska vetenskaper/Universitetssjukhuset Örebro

GRANSKARE

Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet

UPPDATERAD

2022-04-08

SPECIALITET
INNEHÅLL

SAMMANFATTNING

 

Sammanfattande tabell för antiviraler vid mild-måttlig covid 19, rangordnas efter effekt.

 

MILD-MÅTTLIG COVID-19 (ingen hypoxi, behöver ej syrgas)

Patient utan riskfaktor för att utveckla svår sjukdom

Ingen specifik läkemedelsbehandling rekommenderas

Patient utan känd immunsuppression men med betydande riskfaktor för att utveckla svår sjukdom (symtomduration < 5-7 dagar)

1. T. Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) 5 dagar (Nirmatrelvir 150 mg 2 x 2 tillsammans med ritonavir 100 mg 1 x 2) Obs! Interaktionsrisk med andra läkemedel. eller

 

2. Inf. Remdesivir (Veklury) 3 dagar (200 mg i.v. dag 1, sedan 100 mg i.v. dagligen i 2 dagar), eller

 

3. T. Molnupiravir (Lagevrio) 5 dagar (200 mg,
4 x 2).

Patient med riskfaktor för att utveckla svår sjukdom p g a betydande immunsuppression (symtomduration < 7 dagar)

1. Monoklonala antikroppar (endast vid otillräckligt antikroppssvar):


- Omikron BA.1: Inf. sotrovimab (Xevudy) 500 mg engångsinfusion


- Omikron BA.2: I.m. inj. tixagevimab/cilgavimab (Evusheld) 300+300 mg.


- Okänd variant: I.m. inj. tixagevimab/cilgavimab (Evusheld) 300+300 mg

 

2. T. Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid)  5 dagar (Nirmatrelvir 150 mg 2 x 2 tillsammans med ritonavir 100 mg 1 x 2) Obs! Interaktionsrisk med andra läkemedel, eller

 

3. Inf. Remdesivir (Veklury) 3-5 dagar (200 mg i.v. dag 1, sedan 100 mg i.v. dagligen), eller

 

4. T. Molnupiravir (Lagevrio) 5 dagar (200 mg,
4 x 2).

 

 

Sammanfattande tabell för antiviraler vid svår covid-19, rangordnas efter effekt

SVÅR COVID-19 (hypoxi, syrgaskrävande)

Trombosprofylax

Vid mild/måttlig hypoxi rekommenderas sedvanlig profylaxdos lågmolekylärt heparin subkutant – t ex dalteparin 5000 IE x1, tinzaparin 4500 IE x1 eller enoxaparin 4000IE x1 vid 50-90 kg vikt med dosjustering vid faktorer som lägre/högre vikt, njursvikt (eGFR< 30 ml/min) och blödningsrisk (t ex TPK < 50 x 109/L).

 

Pat med mild/måttlig hypoxi som står på NOAK kan fortsätta med detta istället för behandling med LMWH.

Patient som befinner sig i virusreplikativ fas (inom 7 dagar från symtomdebut, ofta lågt PCR Ct-värde)

1. Monoklonala antikroppar, Obs! Endast till patienter som ej utvecklat adekvat antikroppssvar. 

 

- Omikron BA.1: Inf. sotrovimab (Xevudy) 500 mg engångsinfusion


- Omikron BA.2: Im. inj. tixagevimab/cilgavimab (Evusheld) 300+300 mg.


- Okänd variant: Im. inj. tixagevimab/cilgavimab (Evusheld) 300+300 mg

 

2. T. Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid)  5 dagar (Nirmatrelvir 150 mg 2 x 2 tillsammans med ritonavir 100 mg 1 x 2) Obs! Interaktionsrisk med andra läkemedel, eller

 

3. Inf. Remdesivir (Veklury) 5 dagar (200 mg i.v. dag 1, sedan 100 mg i.v. dagligen i 4 dagar), eller

 

4. T. Molnupiravir (Lagevrio) 5 dagar (200 mg, 4 x 2). 

Patient i inflammationsfas, d v s med pneumonit och tecken på allvarlig inflammation, ex lungförändringar och stegrade inflammationsmarkörer (oftast > 7 dagar sedan symtomdebut

T. eller i.v. Dexametason 6 mg 1 x 1 i upp till 10 dagar (alt. betametason 6 mg 1 x 1)

Patient i inflammationsfas och svår hypoxi, betydande eller snabbt stigande syrgasbehov för att upprätthålla saturationsmål

Dexametason 6 mg 1 x 1 i upp till 10 dagar (alt. betametason 6 mg 1 x 1) SAMT överväg tillägg av: Tocilizumab (8 mg/kg; upp till 800 mg) som engångsdos, eller JAK-hämmaren baricitinib (4 mg x 1 upp till 14 dagar)

 

 

 

BEHANDLING

 

Preparatklasser/-kombinationer

 

  1. Monoklonala antikroppar sotrovimab (Xevudy), tixagevimab/cilgavimab (Evusheld
  2. Remdesivir (Veklury)
  3. PF07321332 +ritonavir (Paxlovid)
  4. Molnupiravir (Lagevrio)

 

 

MONOKLONALA ANTIKROPPAR

Monoklonala antikroppar binder till receptorbindande domänen på spikeproteinet och förhindrar virus från att infektera celler.

 

Behandling kan övervägas till patienter med PCR-verifierad akut covid-19, hög risk att utveckla svår sjukdom och som befinner sig i virusreplikationsfas. Virusreplikationsfas föreligger oftast inom 5 dagar från insjuknande men kan pågå längre hos immunsupprimerade eller patienter som utvecklar svår sjukdom. Behandling bör alltid diskuteras med infektionsspecialist. Behandling av vaccinerade patienter är i princip endast aktuellt vid förekomst av immunsuppression.


Indikationer

Följande 5 kriterier ska vara uppfyllda vid behandling av konstaterad covid-19:

 

  1. Hög risk för utveckling av svår sjukdom. Någon av följande:
    • Rituximab senaste 12 mån, eller
    • Allvarlig B-cellsdefekt (t ex CVID eller XLA), eller
    • Organ- eller benmärgstransplanterad patient, eller
    • Patient med en samlad klinisk bild som medför påtagligt ökad risk för allvarlig covid-19
  1. Positivt resultat för SARS-CoV-2 vid PCR-analys eller antigentest
  2. Otillräckligt antikroppssvar (S-IgG)
  3. Max 10 dagar sedan symtomdebut hos patienter utan känd immunsuppression
  4. Hög virusmängd (lågt Ct-värde) vid behandling av sjukhusvårdad immunfrisk patient med hypoxi

 

Kontraindikationer

  • Inga kända (säkerhetsdata saknas för barn < 12 år eller med en vikt <40 kg)

 

Dosering, administration

Intravenös infusion under 30-90 min. Patienten bör observeras minst 2h för ev infusions- eller överkänslighetsreaktion.

  • Omikron BA.1: i.v. inf. sotrovimab (Xevudy) 500 mg engångsinfusion
  • Omikron BA.2: i.m. inj tixagevimab/cilgavimab (Evusheld) 300+300 mg
  • Okänd variant: i.m. inj tixagevimab/cilgavimab (Evusheld) 300+300 mg

 

Sotrovimab (Xevudy) ges som intravenös infusion under 30 min. Patienten bör observeras minst 1h för ev infusions- eller överkänslighetsreaktion. Tixagevimab/cilgavimab (Evusheld) ges som intramuskulära injektioner.

 

 

Pre-expositionsbehandling

Tixagevimab/cilgavimab (Evusheld) har effekt i 6-12 månader och kan övervägas att ges i förebyggande syfte till patienter med betydande immunsuppression som ej svarat på vaccinering och har hög risk för utveckling svår covid-19.

 

 

Övrigt

Effekten av denna grupp läkemedel är känslig för mutationer i spikegenomet i varierande grad. Av de monoklonala behandlingar som är tillgängliga i Sverige idag är tixagevimab/cilgavimab (Evusheld) den enda som har visat bevarad effekt mot den dominerande omikronvarianten BA.2 i prekliniska studier. Så länge omikron BA.1 fortsatt förekommer i samhället föreslås snabbtypning av virusvariant inför val av behandling.

 

Patienter som behandlas med subkutant eller intravenöst gammaglobulin kan uppvisa förekomst av IgG antikroppar mot SARS-CoV-2 p g a passivt överförda antikroppar från plasmagivarna. Då skyddseffekten av dessa antikroppar mot svår sjukdom är osäker kan behandling med monoklonaler därför i vissa fall övervägas till högriskpatienter med immunbrist trots påvisade antikroppar mot SARS-COV-2.

 

 

 

REMDESIVIR (VEKLURY)


Remdesivir är en nukleosidanalog som hämmar virusreplikationen. Behandling anses kunna ha en måttlig till god effekt för att förhindra sjukdomsprogress och kan därför både övervägas tidigt under sjukdomsförloppet (<7 dagar sedan symtomdebut) till patienter med hög risk för att utveckla svår sjukdom samt till patienter med behov av sjukhusvård, i de fall behandling kan ges under den fas där virusreplikation föreligger.


Indikationer

Patient med påvisad covid-19 och betydande risk för att utveckla svår sjukdom, eller  sjukhusvårdad patient med syrgasbehov. Remdesivir är indicerat vid sjukdomsduration (≤ 7 dagar) där pågående signifikant virusreplikation kan förväntas förekomma. Hos patienter med känd immunsuppression kan remdesivir ges efter längre symtomduration vid tecken på aktiv virusreplikation.


Kontraindikationer

  • Leversvikt ALAT > 5 ggr övre referensnivå.
  • Njursvikt GFR < 30 ml/min
  • Graviditet

 

Dosering, administration

Patient med påvisad covid-19 och betydande risk för att utveckla svår sjukdom:

 

  • Intravenös infusion. 200 mg i.v. dag 1, sedan 100 mg i.v. dagligen i 2 dagar.

 

 

Sjukhusvårdad patient med syrgasbehov och kort sjukdomsduration (≤ 7 dagar):

 

  • Intravenös infusion. 200 mg i.v. dag 1, sedan 100 mg i.v. dagligen i 4 dagar.

 

 

 

PF07321332 + RITONAVIR (PAXLOVID)

 

Paxlovid är en peroral antiviral behandling mot mild covid-19 som visats vara höggradigt effektiv (89 %) i att reducera risken för sjukhusvård eller död vid tidigt insatt behandling.  Nirmatrelvir är en proteashämmare (3CL proteas) som ges tillsammans med ritonavir, som är en mycket potent hämmare av CYP3A4, för att erhålla terapeutiska koncentrationer.


Indikationer

  • Patient med mild-måttlig covid-19 som har hög risk för att progrediera till svår sjukdom och symtomduration ≤5 dagar. Kan även övervägas vid sjukhuskrävande svår covid-19 om tecken på aktiv virusreplikation föreligger. .

 

 

Kontraindikationer

 

  • Viktigt är att beakta interaktionsrisken där ritonavir interagerar med många läkemedel som metaboliseras via CYP3A4 och där vissa interaktioner kan medföra allvarliga risker.  För doseringshjälp rekommenderas hiv-druginteractions.org. Under fliken ”Interaction Checkers” klicka ”View All Checker” alternativt direktadress: https://covid19-druginteractions.org/view_all_interactions

  • Skriv in läkemedel exempelvis Paxlovid i sökfältet, bocka i och klicka submit.

  • Klicka på interaktionssymbolen för varje enskilt läkemedel för mer information.

 

 

Dosering, administration

Paxlovid ges i tablettform som nirmatrelvir 150 mg 2 x 2 tillsammans med ritonavir 100 mg 1 x 2 i 5 dagar p.o.

 

 


MOLNUPIRAVIR (LAGEVRIO)

 

Molnupiravir är ett antiviralt läkemedel (nukleosidanalog) som inducerar mutationer i RNA-strängarna varpå virusreplikationen hämmas. Det har en bred antiviral in vitro-effekt mot ett flertal RNA-virus och olika SARS-CoV-2-varianter. Publicerade data från en klinisk studie som avbröts i förtid har visat måttlig effekt (30 %) för att förhindra risk för sjukhusinläggning eller död vid tidigt insatt behandling till patienter med mild covid-19.



Indikationer för behandling

  • Molnupiravir kan övervägas till patienter med hög risk för progress till svår sjukdom, inom 5 dagar från symtomdebut. Med anledning av sämre effekt än övriga antivirala covid-19 läkemedel anses molnupiravir vara ett andrahandsalternativ som kan övervägas när övriga antivirala läkemedel ej kan ges. Graviditetstest bör tas före insättning av behandling till kvinnor i fertil ålder.

 

 

Kontraindikationer

 

Ej indicerat vid graviditet pga mutagenicitet. Rekommenderas ej till individer < 18 år p g a risk för brosk- och skelettpåverkan.

 

 

Dosering

Molnupiravir doseras 200 mg 4 x 2 i 5 dagar p.o.



ICD-10

Covid-19, virus identifierad U07.1


Referenser

Nationellt vårdprogram för handläggning av akut covid-19. Länk 

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev