Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Covid-19

FÖRFATTARE

Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet

GRANSKARE

Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna

UPPDATERAD

2022-07-22

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND
 

SARS-CoV-2 är ett nytt coronavirus som upptäckts i Wuhan, som ligger i centrala delen av Kina och infektionen som orsakas av detta nya virus har fått namnet covid-19. Viruset ingår i samma virusgrupp som orsakade utbrottet av SARS (Svår Akut Respiratorisk Sjukdom) 2003 och MERS (Middle East Respiratory Syndrome) 2012. Coronavirus infekterar fåglar och däggdjur och finns över hela världen. SARS spreds sannolikt från fladdermöss via mårddjur och MERS från kameler/dromedarer. Vilket djur som orsakat SARS-CoV-2 är fortfarande okänt men smittan misstänks ha skett på marknader med levande djur där myrkotten har utpekats som mellanvärd.

Viruset muterar precis som andra RNA-virus kontinuerligt och förekommer i olika varianter, t ex alpha, beta, gamma, delta och omikron. Dagligen kommer nya siffror om antalet sjuka (> 556 897 000) och dödsfall (> 6 356 000) 2022-07-14. Smittan har spridits globalt.
I Sverige finns 2 528 166 bekräftade fall, varav 19 203 dödsfall, och spridning i samhället har ej kunnat förhindras. Antal dödsfall har sedan vaccination startades i början av 2021 och andra vågen ebbat ut under våren 2021 legat relativt lågt. Den nya Omikron-varianten som nu sprids i många länder framför allt hos yngre personer förefaller vara mer smittsam men mindre virulent och drabbar oftast övre luftvägarna. Både vaccination och tidigare sjukdom verkar inte vara ett helt skydd för att bli smittad. Andelen fall med BA.5, en undergrupp till virusvarianten omikron, har ökat de senaste veckorna och är nu den dominerande varianten, vilket bedöms orsaka den ökade smittspridningen. I nuläget finns inget som tyder på att BA.5 skulle ge ett allvarligare sjukdomsförlopp än tidigare omikronvarianter men vid en bred smittspridning kan den ändå orsaka en ökad belastning på vården. Smittspridningen bedöms öka ytterligare under sommaren.

Figur 1. Nyinskrivna unika fall inom IVA på grund av COVID-19. Data från Svenska Intensivvårdsregistret (SIR). De senaste dygnens statistik är osäker, då data rapporterats in successivt till registret.


Figur 2. Antal avlidna i COVID-19 grupperat per dag, sammanlagt sedan 11/3 samt glidande medelvärde för de senaste 7 dagarna fram tills för 10 dagar sedan. Statistik där dödsdatum är känt, utöver fallen i grafen tillkommer ytterligare 33 fall där dödsdatum ej är känt. De senaste 10 dagarnas statistik bör betraktas som inkomplett då dödsfall rapporteras in i efterhand.


Figur 3. Antal fall av covid-19 i Sverige per dag, sammanlagt sedan 4/2 2020 samt glidande medelvärde för de senaste 7 dagarna. Under våren 2020 provtogs endast riktat, varför det totala antalet fall fram till och med maj det året ej är representativt för det totala antalet fall i samhället. Från juni 2020 och framåt har provtagning skett på vidare indikationer.

 

WHO har utlyst ett internationellt hälsonödläge 2020-01-30 och klassat utbrottet som en pandemi 2020-03-12.

 

Folkhälsomyndigheten klassar inte längre smittan som en samhällsfarlig sjukdom och pandemilagen har slopats.

 

 

Smittsamhet
 

  • SARS-CoV-2 smittar framförallt via virusinnehållande droppar av olika storlek med ursprung från en smittad individs luftvägar som når en annan mottaglig individs luftvägar. Smittrisken är störst på nära fysiska avstånd (< 1–2 m).
     
  • Området runt en infekterad patient kan kontamineras av virusinnehållande droppar och av överföring av virus från luftvägssekret via händer eller föremål.
     
  • Aerosolsmitta är en möjlig smittväg för SARS-CoV-2 men frånvaron av dokumenterad smitta på längre håll än enstaka meter talar för att höga koncentrationer av virusinnehållande aerosol krävs för smitta. Detta antas kunna förekomma i samband med så kallade aerosolgenererande procedurer men det är fortfarande dåligt studerat.
     
  • Vid infektion med SARS-CoV-2 är virusnivåerna högst i samband med symtomdebuten, de ökar från 1–3 dagar innan symtom och sjunker snabbt till nivåer som gör det svårt att isolera virus senare än dag 5 efter symtomdebut. Begreppet presymtomatisk smitta används för att illustrera att det förekommer smitta 1–3 dagar innan symtomdebut men det är inte klarlagt om hur vanligt detta är i relation till smitta från personer med symtom.
     
  • Efter genomgången infektion är patienten PCR-positiv i luftvägarna för COVID-19 under många dagar, ibland upp till 3 veckor. Sannolikt avtar smittsamheten snabbt efter genomgången infektion och testet är osäkert för att bedöma smittsamhet. I vardaglig situation anses smittan ha avtagit efter man varit helt frisk i 48 timmar och det gått minst 7 dagar sedan debut av sjukdomen. Om patienten skall vårdas inom sjukvård/äldrevård råder en försiktighetsprincip och tiden förlängs till 14 dagar och om patienten varit svårt sjuk ex IVA vård har 21 dagar använts som riktlinje för smittfrihet. Samtidigt skall patienten också varit feberfri minst 48 timmar. Individuell bedömning får göras för patienter som har immunbrist eller fått immundämpande preparat ex kortison.


SYMTOM/KLINISKA FYND
 

Inkubationstiden för coronavirus är 2-14 dagar och i genomsnitt cirka 5 dagar. . Enstaka fall med en dags inkubationstid liksom mer än 14 dagar finns rapporterat. Yngre vuxna (15-24 år) har ofta kort inkubationstid på cirka 2 dagar. De första varianterna av viruset gav följande symtom:
 

  • Feber
     
  • Luftvägssymtom från nedre luftvägarna med hosta och andfåddhet.
     
  • Myalgi och artralgi
     
  • Extrem trötthet
     
  • Anosmi, d v s nedsatt luktförmåga och försämrad smak i avsaknad av snuva är ett tidigt och viktigt symtom. Ofta tar det 2-3 veckor innan lukt-smak kommer tillbaka och ca 5 % har fortfarande problem med luktsinnet efter 6 månader.
     
  • Snuva och slem i luftvägarna mindre vanligt
     
  • Diarré mindre vanligt men förekommer ibland initialt
     
  • Tecken på organsvikt i svåra fall. Lungsvikt beror oftast på pneumonit eller tromboembolisk komplikation.
     
  • Olika neurologiska symtom finns beskrivna, t ex otrevliga pirrningar 'bränningar' i huden och sensibilitetsstörningar.
     
  • Sjukdomen har ofta ett tvåfasinsjuknande där svåra lungsymtom kommer i andra fasen med kraftig försämring efter drygt en vecka (dag 8,9,10). Patienten kommer då ofta in i ett hyperinflammatoriskt tillstånd.

De senare nu aktuella varianterna ex BA.5 ger mer symtom från övre luftvägarna med täppt näsa, snuva, heshet och inte lika mycket symtom från nedre luftvägarna eller lika ofta smak- och luktförändringar som de tidigare varianterna.

 

Män är oftare allvarligt drabbade än kvinnor. Barn verkar drabbas lindrigt, se även PM COVID-19 hos gravida kvinnor, ammande kvinnor och barn och ungdomar. Sjukvårdspersonal är en speciellt utsatt grupp. Dödligheten är stor när smittan kommer in på äldreboende och sjukhem.

 

Provtagningsindikation
 

Provtagningsindikation har uppdaterats, sedan 2022-02-09 rekommenderas:

  • Vid symtom på covid-19 hos
    • personer med medicinsk indikation där läkare bedömer att diagnos har betydelse för fortsatt
      patienthandläggning
    • patienter, omsorgstagare och personal inom vård och äldreomsorg

  • Vid smittspårning, se Vägledning för smittspårning av covid-19 för detaljer

  • Enligt regionala/lokala rekommendationer avseende screening av patienter, omsorgstagare och personal inom vård och äldreomsorg.

Provtagningsindikationerna förändras med pandemiläget, för senaste version se Folkhälsomyndigheten.

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Pneumoni
  • Influensa
  • Andra viroser


UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Reseanamnes
    Vistelse i epidemiskt område?
     
  • Kontakt med misstänkt smittade?

Status
 

  • Feber?
  • Hosta?
  • Dyspné?
  • Minskad lukt och smak?

Labb
 

  • Vid akut sjukdom rekommenderas påvisning av SARS-CoV-2 RNA i prov från övre luftvägar.

  • De metoder för RNA-påvisning som används inom svensk sjukvård har hög analytisk känslighet
     
  • Om det initiala provet för RNA-påvisning är negativt och klinisk misstanke kvarstår ska i första hand prov från nedre luftvägar (till exempel sputumprov) analyseras (om patienten är i behov av sjukhusvård).
     
  • Antikroppsanalys för påvisande av SARS-CoV-2 IgG kan övervägas om patienten söker vård sent i sjukdomsförloppet samt vid seroepidemiologiska undersökningar.
     
  • CRP. Procalcitonin ej speciellt högt i början av sjukdomsförloppet men CRP stiger ofta till 100-200 mg/l och kan vara ännu högre senare i förloppet hos svåra fall
     
  • LPK oftast inom normalområdet, lymfopeni i allvarliga fall
     
  • Förhöjda levertransaminaser ca 1/3 av fallen
     
  • Basal provtagning rekommenderas vid behov av sjukhusvård, inkluderande:
    - pulsoximetri och arteriell/venös blodgas
    - hemoglobin, leukocyter med differentialräkning, trombocyter
    - D-dimer
    - CRP
    - ferritin
    - natrium, kalium, albumin, kreatinin
    - ALAT, ALP och bilirubin.

    Fortsatt monitorering under första dygnen baseras på initiala avvikelser men rekommenderas inkludera CRP, neutrofila granulocyter samt lymfocyter.

Bilddiagnostik
 

  • Lungröntgen
    - Vanlig lungröntgen kan vara helt normal eller visa ospecifika förändringar som vid andra virusinfektioner ex influensa.
     
  • CT
    - Bilaterala multipla basala ”ground glass” förändringar är vanliga och utbredd pneumonitbild i svårare fall. Med tanke på att patienterna inte skall flyttas runt på sjukhuset och att bilddiagnostik oftast inte ändrar kliniska handläggandet är det i de flesta fall onödigt att rutinmässigt skicka patienten till röntgen, men viktigt om lungembolimisstanke finns.

 

 

 

BEHANDLING
 

  • Remdesivir
    Är en nukleosidanalog som hämmar virusreplikationen. Behandling anses kunna ha en måttlig effekt för att förhindra sjukdomsprogress och kan därför övervägas till patienter vid behov av sjukhusvård i de fall behandling kan ges under den fas där virusreplikation föreligger. Hos immunkompetenta är behandling med Remdesivir sannolikt verkningslös efter 7 dagars sjukdom eftersom virusnivån då i regel redan är låg. PCR metodens Ct-värde kan ge information om virusmängd. Njur- och leverbiverkningar har rapporterats. Ges som intravenös infusion. 200 mg i.v. dag 1, sedan 100 mg i.v. dagligen i 4 dagar.
    Behandling i 3 dagar har också studerats med positivt resultat.

  • Klorokinfosfat
    Läkemedelsverket avråder från användning och kontrollerade studier visar ingen effekt. Risken för biverkningar, fr a kardiella, kan vara betydande.
     
  • Molnupiravir (Lagevrio)
    Ett oralt antiviralt läkemedel som minskar risken för allvarligt förlopp och sjukhusvård med ca 30 % om det ges tidigt i förloppet, medan effekten på mortalitet är större. Molnupiravir kan vara ett alternativ tidigt i förloppet (< 5 dagar) till vuxna patienter med hög risk att utveckla allvarlig sjukdom och där inte andra mer effektiva antivirala läkemedel eller monoklonala antikroppar är lämpliga eller tillgängliga. I första hand bör användningen begränsas till personer > 50 år.  Ges som 4 st 200 mg tabletter (totalt 800 mg) 2 ggr dagligen i 5 dagar. Skall sättas in så tidigt som möjligt inom 5 dagar efter symtomdebut.
     
  • Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid)
    Nirmatrelvir/ritonavir kan komma att få en viktig roll vid tidig behandling (inom 5 dagar) av patienter med risk att utveckla svår covid-19. Viktigt är att beakta interaktionsrisken där ritonavir interagerar med många läkemedel som metaboliseras via CYP3A4 och där vissa interaktioner kan medföra allvarliga risker (se ex hiv-druginteractions.org/covid19-druginteractions.org).

    Ges som 2 tabletter 150 mg Nirmaltrevir, plus en tablett som innehåller 100 mg ritonavir, två gånger om dagen i fem dagar. Skall ges så snart som möjligt inom 5 dagar efter symtomdebut.

  • Understödjande terapi (vätska, syrgas m m)
    Viktigast. Målsaturation (pOX) är 92–96 % hos lungfriska och 88–92 % hos patienter med underliggande lungsjukdom, exempelvis KOL. Syrgasbehandling kan administreras på olika sätt – via näsgrimma, olika typer av mask, högflödesgrimma eller vid behandling med non-invasiv ventilation och invasiv respiratorbehandling. 
     
  • Dexametason (alternativt betametason)
    Bör övervägas vid måttlig/svår sjukdom med hypoxi och syrgasbehov eller när patienten kommit in i en hyperinflammatorisk fas; ex dexametason 5-6 mg x 1 i 10 dagar. Eftersom dexametason är svårt att få tag i används oftast betametason (Betapred) i samma dos. Detta motsvarar ekvivalent prednisolondos på 40 mg dagligen. Dosering och tid för behandling skall dock vara individuell och kuren kan med fördel kortas ned om patienten får en snabb klinisk förbättring. Studier tyder på att behandlingen kan ha negativ effekt om den sätts in för tidigt när virusreplikationen fortfarande är hög. Ofta används en gräns på 7 dagars sjukdom innan kortison övervägs. För patienter som redan har kronisk kortisonbehandling, t ex Addisons sjukdom, ges sedvanligt högre dos vid feber, men samma dos som ovan bör räcka vid covidhyperinflammation.

  • Tocilizumab (RoActemra)
    En receptorblockerare av interleukin-6  (IL-6) har visat liten men statistisk signifikant effekt och kan övervägas till immunkompetenta patienter med kraftig inflammation (CRP > 75 mg/l) och snabb klinisk försämring trots kortison och högflödesyrgas. Behandling JAK-hämmare (baricitinib) har minskat dödligheten hos patienter vårdade med högflödessyrgas och NIV.

  • Patienter med allvarlig B-cellsdefekt löper särskilt stor risk för livshotande sjukdomsbild eller långvarig infektion. Behandling behandling med monoklonala antikroppar (casirivimab + imdevimab eller bamlanivimab + etesevimab) vanligtvis inom 5-7 dagar efter symtomdebut har visats kunna förbättra prognosen hos dessa patientgrupper. men är inte verksamma mot omikron. Sotrovimab (Xevudy) är den enda som har visat effekt mot omikronvarianten BA.1 men har dålig effekt på varianten BA.2 och BA.4 och BA.5. Varianten BA.5 dominerar för närvarande vilket innebär att det är en fördel att analysera vilken variant som orsakar infektionen innan eventuell antikroppsbehandling. Tixagevimab/cilgavimab (Evusheld) har effekt på BA.4 och BA.5.  Evysheld ges som två injektioner med 150 mg tixagevimab och 150 mg cilgavimab på olika ställen, helst i sätesmusklerna.  Tillgången till läkemedlen är begränsad och det är därför angeläget att behandlingen prioriteras för behandling av seronegativa patienter med allvarlig eller långvarig covid-19 infektion.

    Indikation för behandling:

    • Patienter som behandlats med rituximab senaste 12 månaderna

    • Patienter med sjukdom som ger upphov till allvarlig B-cellsdefekt

    • Organ- eller benmärgstransplanterade patienter

    • Vissa patienter med primär immunbrist: CVID och XLA 5.

    • Indikation för behandling saknas för seropositiva individer efter tidigare covid-19 eller vaccination oavsett grundsjukdom

  • Samtidig bakteriell infektion är ovanlig vid covid-19 varför antibiotikabehandling sällan är indicerat initialt.
     
  • Andra virushämmande läkemedel och specifik immunmodulerande behandling vid covid-19 kan för närvarande endast rekommenderas inom ramen för kliniska studier.
     
  • Viktigt att ge trombosprofylax eftersom tromboemboliska komplikationer är mycket vanliga och kan vara orsaken till en snabb försämring. Lågmolekylärt heparin (Fragmin, Innohep, Klexane) ex Fragmin 5000 IE x1 till normalviktiga sjukhusvårdade patienter och dubbel dos (d v s, 1 x 2) till svårare sjuka rekommenderas. Dessutom är det flera centra i Sverige som rekommenderar fortsatt trombosprofylax 1-4 veckor vid sjukhusvårdad covid-19 efter hemgång, t ex NOAK.
     
  • Patienten syresätter sig oftast bättre i sidoläge och framför allt i bukläge än i ryggläge.

 

Förhållningsregler och hygienråd

Ge information, förhållningsregler och hygienråd (se Covid-19, patientinformation). Informera patienten om när hen förväntas vara smittfri. De förhållningsregler enligt smittskyddslagen som kan vara aktuella att ge är avstängning från arbete eller skola, informationsplikt till sjukvården, skyldighet att iaktta särskilda hygienrutiner samt skyldighet att hålla kontakt med behandlande läkare och komma på planerade återbesök. Hygienråd bör innefatta råd om noggrann handhygien samt "host- och nysetikett". Förhållningsreglerna skall journalföras. Patienten ska avstå från sociala kontakter utanför hushållet och att resa med allmänna kommunikationsmedel, d v s iaktta skyddsplikten enligt 2 kap. 2 § smittskyddslagen. Patienten ska även informera om smittan till hushållskontakter och till personal inom vård och omsorg, t ex hemtjänst i enlighet med informationsplikten i samma lagrum.

Smittsamheten av SARS-CoV-2 är sannolikt störst just före insjuknandet och i början av sjukdomsförloppet. Det är svårt att värdera provsvar hos personer senare i förloppet då RNA kan detekteras under flera veckor men inte kan skilja på infektiöst och icke-infektiöst (av immunförsvaret inaktiverat) virus. PCR-test bör därför inte användas för att avgöra smittfrihet och man får istället främst använda kliniska kriterier samt tid från insjuknandet. Mycket talar för att omikron-varianten av SARS-CoV-2 ger en mildare sjukdom än tidigare varianter. Det är också uppenbart att vaccination inte skyddar särskild effektivt mot infektion med omikron men däremot minskar risken för allvarlig sjukdom. En tredje dos ökar dock skyddet även mot infektion. Genomgången covid-19 under de senaste tre månaderna jämställs i denna vägledning med att ha fått tre doser vaccin.

Vägledning för specifika grupper

 

  • Personer i samhället med bekräftad infektion, med eller utan symtom, bedöms kunna bryta sin isolering när de varit feberfria i minst två dygn och upplever en allmän förbättring samt att det gått fem dagar eller mer sedan symtomdebut eller provtagning, oavsett vaccinationsstatus.

  • För personal inom vård och omsorg med misstänkt eller verifierad infektion med SARS-CoV-2 (covid-19) gäller också fem dagar varav feberfria i minst två dygn, om de är vaccinerade med tre doser eller haft covid-19 inom de tre senaste . För vaccinerade med färre än tre doser gäller i stället sju dagar från symtomdebut eller provtagning.

  • För omsorgstagare på särskilda boenden för äldre samt korttidsvård, miljöer med särskilt känsliga individer, så gäller för vaccinerade med tre doser och även de som haft covid-19 de senaste tre månaderna, sju dagar efter insjuknande, inkluderande minst två dygns feberfrihet med stabil klinisk förbättring.

  • För omsorgstagare på SÄBO som inte fått tre doser eller nyligen haft covid-19 (tre månader) gäller 14 dagar för de med symtom och sju dagar för symtomfria.

  • För personer som vårdas på sjukhus pga annan orsak, så gäller vid bekräftad covid19, två dygns feberfrihet med allmän förbättring och minst sju dagar från symtomdebut eller provtagningsdagen om symtomfri.

Sjukhusvårdade pga covid-19 med minst tre doser vaccin, som kanske behövt syrgas men inte vård på iva, bedöms också ha låg smittrisk om det gått minst sju dagar från symtomdebut och de varit feberfria i minst 2 dygn. Om de däremot inte är vaccinerade med tre doser så bör det ha gått 14 dagar från symtomdebut innan isoleringen bryts. För fall som är immunsupprimerade eller haft en svårare sjukdomsbild så gäller alltid individuell bedömning men som tumregel minst 2 dygns feberfrihet med stabil klinisk förbättring samt minst 14 dagar från insjuknandedagen. Länk Vägledning om smittsamhetsbedömning vid covid-19 (folkhalsomyndigheten.se)

 

 

 

UPPFÖLJNING
 

Tillsvidare rekommenderas att samtliga patienter som vårdats på sjukhus följs upp inom 2 v efter utskrivning, exempelvis via telefonkontakt. Patienter med svår sjukdomsbild som krävt högflödessyrgasbehandling eller respiratorbehandling bör dessutom följas upp med läkarbesök 1–3 mån efter utskrivning för bedömning av kvarstående restsymtom och ges möjlighet till aktiv rehabilitering och bedömning av specialistläkare i lungmedicin eller annan specialitet.


 

ANMÄLAN ENLIGT SML
 

Flera regionala smittskyddsläkaren har beslutat om klinisk anmälningsplikt för behandlande läkare på SmiNet. Sådan anmälningsplikt gäller både öppen och sluten vård. Smittskyddsläkare skall meddelas per telefon om det finns misstänkt lokalt utbrott (cluster). Covid-19 anmälas också av läkare vid kliniskt mikrobiologiskt laboratorium, samt av läkare som utför obduktion.

Folkhälsomyndigheten rapporterar vidare till ECDC och WHO.



PROGNOS
 

I likhet med influensa drabbas äldre och personer med allvarliga bakomliggande sjukdomar värst. Dödligheten i infektionen är ännu inte känd men har uppskattats till 2-3 % i Kina men betydligt lägre på andra håll i världen. Data från Sverige har visat att dödligheten i sjukdom uppskattas till ungefär 0,3 % i genomsnitt men varierar stort mellan åldersgrupper. Uppskattning av mortaliteten beror naturligtvis också på hur intensivt man diagnosticerar lindriga eller asymtomatiska fall.


 

PROFYLAX
 

Vätskeavvisande munskydd räcker ofta för att ge ett tillräckligt skydd i sjukvården, om det används tillsammans med skyddsglasögon eller visir. Säkrare andningsskydd anses fortfarande behövas i situationer där det finns en ökad risk för aerosolbildning. Några exempel är provtagning från nedre luftvägarna, munvård av hostande patient, intubering, hjärt-lung-räddning och inhalation med nebulisator. Exakt vilken skyddsutrustning som behövs i olika situationer avgörs lokalt.

En allmänt förebyggande åtgärd är att undvika att röra vid ansiktet eller ögonen samt att undvika kontakt med sjuka människor. Undvik folksamlingar och resor som kan innebära smittrisk. Munskydd rekommenderas vid situationer när det är svårt att hålla distans, t ex kollektivtrafik.

Vaccin finns och är godkänt inom EU - läs mer i PM "Covid-19, vaccin". 

 

 

 

ICD-10

Covid-19, virus bekräftat U07.1
Covid-19, virus ej påvisat U07.2

 

 

Referenser
 

  1. Rutiner för hantering av prov från patienter med befarad SARS-CoV, MERS-CoV eller influensa A H5N1. Arbetsmiljöverket. Länk
     
  2. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N.Zhu et al New England Journal of Medicine, January 24, 2020, DOI: 10.1056/NEJMoa2001017. Länk
     
  3. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Huang C et al, Lancet, jan 24 2020. Länk
     
  4. Novel coronavirus. ECDC. Länk

  5. Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19. Länk

  6. https://www.who.int/en/activities/tracking-SARS-CoV-2-variants/

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev