BAKGRUND
Hepatit C är en mycket vanlig sjukdom, som oftast ger få eller inga symtom under den akuta och tidiga kroniska fasen.
Globalt sett dominerar de kroniska formerna helt och man beräknar att cirka 70 miljoner av jordens befolkning är infekterad. I Västeuropa beräknas 5 miljoner personer vara infekterade och i Sverige cirka 45 000 personer. Siffrorna är säkert en undervärdering eftersom mörkertalet är stort.
Hepatit C är, liksom övriga hepatiter, anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
För information om behandling av kronisk hepatit C, se:
Visa översikt: Hepatit C - kronisk, behandling
HEPATIT C - AKUT
Efter införandet av testning för hepatit C av samtliga blodenheter som ges i Sverige från och med 1992 är akuta hepatit C fall ovanliga. De flesta drabbar intravenösa missbrukare, vilka sällan eller aldrig söker sjukvård för denna kliniskt milda form. De utgör dock den dominerande smittgruppen såväl i Sverige som i övriga västvärlden och svarar för den absoluta majoriteten av nya fall.
Klinik
Den akuta infektionen är kliniskt märkbar endast i cirka 15 % av fallen och skiljer sig då inte från andra former av hepatit.
Förlopp
Tidigare ansåg man att infektionen läkte ut spontant hos endast 20 % av fallen och att övriga 80 % utvecklade en kronisk hepatit med viremi, med eller utan stegring av leverenzymerna ASAT och ALAT.
Enligt nyare data är andelen som läker ut betydligt större bland vissa grupper som barn, missbrukare och kvinnor som smittats med anti-D profylax (vid Rh-immunisering). Dessa grupper har i vissa studier uppvisat en utläkning hos 30(-50) %.
Diagnostik
Diagnosen fastställs genom uppkomsten av serumantikroppar mot hepatit C-virus, anti-HCV, mätt med ELISA-teknik. Med dagens tredje-generationstester blir reaktionen positiv inom 2 veckor efter insjuknandet hos immunkompetenta individer. Hos icke-immunkompetenta individer, t ex dialyspatienter, kan serokonversionen bli starkt fördröjd upp till mer än ett år. Hos dessa individer kan infektionen enbart detekteras genom påvisande av HCV-RNA med PCR-teknik.
Behandling
Det fåtal fall man råkar stöta på som kliniker (främst fall efter stickincidenter inom sjukvården) kan man behandla om de inte läker inom 6 månader.
Tidigare rekommenderades behandling om HCV-RNA inte blivit negativt inom 3 månader efter insjuknandet. Ofta avvaktades spontan utläkning då fall som utvecklar kronisk infektion lätt kan behandlas med IFN fri DAA behandling under 6–8 veckor med närmast 100 % utläkning.
När det gäller symtomatiska fall spontanläker en stor andel, vilket inte gäller för asymtomatiska fall där få patienter läker ut spontant, varför den senare kategorin kan behandlas tidigare.
Idag rekommenderas behandling av den akuta hepatiten som ett led i att minska smittrisken för den infekterades kontakter.
Friskförklaring
För friskförklaring krävs normaliserade ALAT-värden samt negativt HCV-RNA-test (kvalitativt) mätt vid två tillfällen minst 12 veckor efter avslutad IFN-fri behandling på adekvata serumprov.
HEPATIT C - KRONISK
Kronisk hepatit C förekommer hos cirka 70 miljoner av jordens befolkning med mycket höga nivåer lokalt, t ex i Nildeltat i Egypten (20 %).
Hepatit C beräknas orsaka 20 % av de akuta hepatiterna, 70 % av de kroniska, 40 % av end stage-cirroserna, 60 % av hepatocellulära cancrarna (HCC) samt för 30 % av levertransplantationerna i Europa, en siffra som nu starkt minskat genom de effektiva nya DAA behandlingarna.
Diagnos
Kräver påvisande av HCV-RNA i serum samt en sjukdomsduration som överstiger 6 månader (anamnestiskt eller genom påvisat förhöjda ALAT-värden).
Förlopp
Alla kroniska HCV-infektioner har virus i blodet med ett positivt HCV-RNA-test. Grovt kan de kroniska hepatit C-fallen indelas enligt följande:
- 30 % asymtomatiska med normala ALAT-värden
- 30 % med mild inflammation och förhöjda ALAT-värden
- Övriga har en mer påtaglig inflammation
20 % beräknas utveckla cirros inom loppet av 10–20 år. 3–4 % av de som redan har utvecklat cirros utvecklar hepatocellulär cancer (HCC) årligen, en siffra som sjunker till cirka 1 % efter utläkande behandling.
Faktorer som påverkar förloppet negativt
- Hög ålder vid insjuknandet
- Alkoholkonsumtion
- Samtidig infektion med HBV eller hiv
- Kraftig övervikt
- Metabolt syndrom, särskilt diabetes
- Positivitet för hemokromatosgenen
Symtom
De tidiga formerna har få eller inga symtom och kännetecknas av fluktuerande ALAT-nivåer där nivåerna hos vissa patienter periodvis kan vara normala. Sjukdomen är långsamt fortskridande med trötthet som dominerande symtom. Progressen är inte linjär över tiden utan verkar gå fortare efter 25–30 års sjukdom.
Åtgärder
Egna åtgärder som motverkar progress
- Alkoholabstinens (alkohol i all form accelererar fibrosutvecklingen)
- Undvikande av övervikt (en vikt som ger ett BMI under 25 bör eftersträvas)
Åtgärder vid konstaterad cirros
- Regelbunden kontroll 1–2 ggr/år för att utesluta utveckling av HCC med ultraljud (helst kontrastförstärkt) och bestämning av alfa-fetoprotein (AFP).
- Gastroskopi för att utesluta varicer samt kontroll om portal hypertension finns. Utförs vid medelfibroscanvärden över 20 kPa.
Utredning
Utredning inför ställningstagande till behandling:
- Fastställ att en kronisk HCV-infektion föreligger (se Diagnos).
- Uteslut kontraindikationer för behandling (se Hepatit C - kronisk, behandling).
- Kolla att patienten inte har läkemedel som kan interagera med modern DAA behandling.
Om patienten saknar kontraindikationer och har en kronisk hepatit C, utföres följande för att optimera den enskilde patientens behandling:
- HCV-RNA kvantifiering.
- Genotypning.
- Tidigare utfördes bestämning av IL28B snp (CC, CT eller TT) vilket inte behövs vid IFN-fri behandling.
- Leverelasticitetsmätning med ”Fibrosccan” för att kartlägga fibrosstadiet. Om oklarheter föreligger om det finns konkomitanta andra sjukdomar (steatos/steatohepatit/autoimmun hepatit (alkoholrelaterad leverskada)) kan leverbiopsi behövas för differentiering.
Fibrosstadium relaterat till behandlingsbehov
En leverelasticitetsmätning med Fibroscan som visade fibrosstadium 2 (ett medel-kPa som överstiger 7) utgjorde tidigare indikation för behandling. Från och med årsskiftet 2017/2018 har denna restriktion utgått så att alla med kronisk HCV numera kan få behandling oavsett fibrosstadium. Om man av någon anledning avvaktar med behandling bör man följa patienterna med kontroller någon gång per år för att utesluta progress. Om progress påvisas bör behandling erbjudas omgående.
Leverelasticitetsmätning med Fibroscan har god förmåga att avgöra om avancerad eller obetydlig leverskada föreligger. Med Fibroscan kan man således i de flesta fall differentiera en avancerad fibros (= fibrosstadium 3–4 motsvarande pre-cirros och cirros) från en icke avancerad fibros (= fibrosstadium 1–2). Fibroscan kan dessutom upprepas årligen så att eventuell progress kan detekteras utan att biopsi behöver göras om (se Läkartidningen 2009;51:3420-23).
Flera felkällor finns att beakta vid Fibroscanundersökning. Den bör standardiseras och utföras med patienten fastande eller med ett intervall på minst 3 timmar efter måltid för att undvika blodöverfyllnad efter måltid i levern. Leverelasticitetsmätning med Fibroscan fungerar dåligt vid övervikt (BMI > 30), gallstassjukdomar och vid akuta leverinflammationer om man inte har tillgång till en XL probe. Behövs bedömning av inflammation och/eller rejektion efter levertransplantation är leverbiopsi nödvändig för en adekvat differentialdiagnostik.
Bland PWID (people who inject drugs) utnyttjas idag det faktum om durationen av missbruket är kortare än 15 år och individen under 40 år och APRI score (aminotransferas-till-blodplättförhållande) under 1 så har ytterst få en avancerad fibros eller cirros om inte ett samtidigt alkoholmissbruk finns. PWID som uppfyller dessa kriterier kan behandlas utan vidare utredning av fibrosen.
Behandling och behandlingsindikationer
Se separat översikt för behandling och behandlingsindikationer vid hepatit C:
Visa översikt: Hepatit C - kronisk, behandling
LÄNKAR
ICD-10
Akut hepatit C B17.1
Kronisk hepatit C, steatos B18.2H
Kronisk hepatit C, annat histologiskt fynd B18.2W
Kronisk hepatit C, ej biopserad B18.2X
Kronisk hepatit C B18.2
Kronisk hepatit C, normal lever B18.2A
Kronisk hepatit C, ospecifik reaktiv hepatit B18.2B
Kronisk hepatit C, kroniskt persisterande hepatit (KPH) B18.2C
Kronisk hepatit C, kroniskt aktiv hepatit (KAH) B18.2D
Kronisk hepatit C, kronisk aktiv hepatit med cirros B18.2E
Kronisk hepatit C, fibros B18.2F
Kronisk hepatit C, cirros B18.2G
Sjukskrivning
Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
B17 Annan akut virushepatit
B18 Kronisk virushepatit
Referenser
Läkemedelsbehandling av hepatit C-virusinfektion hos vuxna och barn 2017 (uppdaterad maj 2020)- behandlingsrekommendation. Länk
Referensgruppen för antiviral terapi (RAV). Länk
Wejdmark A, Weiland O. Mätning av leverelasticitet kan differentiera hög- och låg-gradig fibros. Läkartidningen 2009;51:3420-23. Länk
Castera et al Non-invasive evaluation of liver fibrosis using transient elastography. J Hepatol 2008;48:835-47. Länk
Kåberg et al. Hepatitis C virus (HCV) related liver fibrosis in people who inject drugs (PWID) at the Stockholm Needle Exchange – evaluated with liver elasticity SJG 2019;54: 319-27. Länk
