Vattkoppor (Varicella)

BAKGRUND

Vattkoppor orsakas av varicella-zostervirus (VZV) som är ett DNA-virus inom alfa-herpesfamiljen. Vattkoppor är mycket smittsamt och smittar främst via luften runt den sjuke. Smittsamheten börjar några dagar innan utslagen debuterar. Det finns ingen känd djurreservoar.

Smittspridningen är stor inom familjen och vid tät kontakt. De flesta smittas som barn och vid 12 års ålder är endast cirka 3 % i Sverige fortfarande mottagliga för sjukdomen. Undantag är inte sällan invandrare från tropiska länder som kommit till Sverige i vuxen ålder. Efter den primära infektionen ligger VZV latent i kroppens nervceller. Virus kan lång tid senare reaktiveras och ge upphov till bältros.

Fall av vattkoppor är inte anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen. Det är ingen nytta med smittskyddsåtgärder på förskolor eller i skolor eftersom smittspridning till alla mottagliga redan skett.

För mer information om bältros, se behandlingsöversikt - Bältros (Herpes zoster)

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Vattkoppor börjar oftast med lätt till måttlig feber och värk i kroppen något dygn. Därefter debuterar ett utslag som kliar först på överkroppen och som sedan sprider sig till ansiktet, hårbotten, armarna och benen, samt munhåla. Utslagen är runda eller ovala och 0,5 till 1 cm stora. På ljus hud ses utslagen i början som röda och upphöjda, sedan bildas en blåsa (koppa) på toppen. På mörkare hud kan rodnaden vara svår att se, och sjukdomen upptäcks lättast när prickarna övergått i vätskefyllda blåsor. Blåsan har de första dagarna klart innehåll som sedan blir grumligt och mot ljus hud ses en tydlig röd zon.

Hosta, magsmärtor och smärtor vid vattenkastning ingår ofta i bilden och orsakas av blåsor på kroppens slemhinnor. Utslagen i munnen kan göra ont när barnet äter. Ibland kan utslagen sitta på ögonlocken och irritera. Klådan kan bli besvärlig och små barn river inte sällan sönder blåsorna som kan sekundärinfekteras.

Typiskt är att kopporna är av olika ålder och successivt torkar in och bildar skorpor. När alla kopporna torkat betraktar man patienten som smittfri. Ofta vill förskolor och skolor att kopporna skall vara intorkade innan barnen återvänder efter sjukdomen, vilket i många fall saknar betydelse eftersom smittan redan varit utbredd i omgivningen. Ärr efter de intorkade kopporna kvarstår en tid, men brukar inte bli bestående.

Inkubationstiden är 14-16 dygn (10-26 dygn).

Figur 1. Utslag och blåsor vid vattkoppsinfektion.

Figur 2. Närbild på utslag vid vattkoppsinfektion.

Figur 3. Blåsor på munslemhinna vid vattkoppsinfektion.

Figur 4. Vattkoppor hos barn.

Figur 5. Vattkoppor på mörkare hud ger mindre synlig rodnad runt kopporna.

DIAGNOS

• Klinisk bild räcker nästan alltid.
• PCR pÃ¥ blÃ¥sinnehÃ¥ll är till hjälp vid osäker diagnos

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Coxsackievirus - ofta blÃ¥sor i handflator och fotsulor (se HöstblÃ¥sor)
• Herpes simplex - lokal ansamling av blÃ¥sor (se Herpes simplexvirus typ 1 och typ 2)

BEHANDLING

Det finns ingen indikation för antiviral behandling hos de flesta barn med okomplicerad sjukdom.
 

• Svalt rum lindrar klÃ¥dan och sänker kroppstemperaturen.
   
• Febern är sällan sÃ¥ hög att febernedsättande mediciner behövs. Undvik salicylsyrapreparat p g a risk för Reyes syndrom (leversjukdom och encefalopati).
   
• Klipp barnets naglar för att minska risken för rivsÃ¥r.
   
• Mot besvärlig klÃ¥da kan antihistamin prövas, speciellt till natten T ex desloratidin (Aerius) 5 mg till barn frÃ¥n 12 Ã¥r och uppÃ¥t, 2,5 mg till barn mellan 6 -11 Ã¥r och mixtur Aerius 0,5 mg/ml till yngre barn, Ã¥ldersberoende dosering- se dosering i FASS.

Till tonåringar och vuxna rekommenderas behandling om den sätts in tidigt i sjukdomsförloppet, gärna inom 24 timmar. Senare än 48 timmar efter sjukdomsdebut har immunfriska sannolikt mindre effekt av behandling. Hos immunsupprimerade rekommenderas behandling oavsett sjukdomsduration. Ge valaciklovir (Valtrex) 1 g x 3 i 7 dagar. Dosen skall reduceras hos patienter med njursvikt.

KOMPLIKATIONER

• Reaktivering senare i livet av latent VZV orsakar herpes zoster (se Varicella-zostervirus). Vid varicella första levnadsÃ¥ret uppträder herpes zoster (bältros) inte sällan redan under barnaÃ¥ren.
   
• Sekundära hudinfektioner med stafylokocker eller streptokocker förekommer speciellt hos smÃ¥ barn.
   
• Sällsynta fall av streptokocksepsis är den vanligaste orsaken till livshotande komplikation hos immunfriska barn.
   
• Varicellapneumonit är en allvarlig komplikation som framför allt drabbar vuxna rökare. Uppträder vanligen efter ett par dagars sjukdom. Orsakar svÃ¥righeter med syresättningen av blodet och kan ibland kräva intensivvÃ¥rd.
   
• Cerebellit är den vanligaste centralnervösa (CNS) komplikationen och innebär att barnet drabbas av ataxi, bredspÃ¥rig gÃ¥ng och nystagmus. Ses med en incidens pÃ¥ ca 1/2000 barn. Benign komplikation som läker inom nÃ¥gra veckor.
   
• Encefalit är ovanligare, men mer allvarligt.
   
• Vuxna kan fÃ¥ arteritförändringar i CNS-kärl i samband med vattkoppor med stroke som följd.
   
• Perinatal varicella är allvarlig om modern insjuknar under tiden 5 dagar före till 2 dagar efter förlossning. Om modern insjuknar tidigare under graviditeten hinner fostret fÃ¥ maternella antikroppar och därmed skydd.

Särskilt allvarlig är sjukdomen med stor risk för disseminerad infektion om den drabbar personer med nedsatt immunförsvar ex efter cytostatikabehandlingar.

PROFYLAX

Vaccin (Varilrix, Varivax) som ger bra skydd och kan användas från 9 månaders ålder. Barn från 9 månaders ålder och vuxna bör få 2 doser för att säkerställa skydd mot varicella. Den andra dosen bör tidigast ges 6 veckor efter första dosen och får under inga omständigheter understiga 4 veckor. Högriskpatienter kan fordra ytterligare vaccindoser. Även om man redan blivit exponerad för viruset kan man ta vaccinet upp till 72 timmar efter exponeringen och slippa bli sjuk. Diskussionen om allmän vattkoppsvaccination pågår, men vaccinationen finns ännu inte med i det allmänna programmet. Tonåringar och äldre som aldrig haft vattkoppor och som saknar antikroppar mot varicella har speciell nytta av vaccination. Observera att vaccinerna är levande vaccin och skall inte ges till immunsupprimerade. Vanligaste formen av postexpositionsprofylax till immunsupprimerade är valaciklovirprofylax p.o. som bör startas 1-3 dagar efter exposition. Ges under två veckors tid. 

Humant varicella zoster-immunoglobulin (VZIG) är ett preparat för immunprofylax som ges intramuskulärt. VZIG framställs av plasma från blodgivare med hög antikroppshalt mot varicella. Ges främst till nyfödda barn som exponerats kongenitalt (modern insjuknar med vattkoppor under sen graviditet eller vid partus). Mildrar sjukdomen men förhindrar inte insjuknande och bör administreras inom 96 timmar men indikation finns upp till 10 dagar efter exposition (se infpreg). 

Undvik vård av varicellapatienter i närheten av kroniskt sjuka och immunsupprimerade.


 

ICD-10

Vattkoppor med meningit B01.0
Vattkoppor utan komplikation B01.9
Vattkoppsencefalit B01.1
Vattkoppor med andra specificerade komplikationer B01.8

 

Referenser

Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet. 2006;368:1365-76. Länk

Grimheden P,Bennet R, Hjern A, Nilsson A, Eriksson M. Vattkoppor inte alltid en harmlös barnsjukdom, Läkartidningen No 9 2009. Länk