Angina pectoris (Kroniskt koronart syndrom)

BAKGRUND

Angina pectoris är ett vanligt tillstånd med prevalenssiffror mellan 5 och 20 % beroende på definition.

Angina pectoris är en klinisk diagnos, som ställs på basen av karakteristiska symtom från bröstet i form av kramande, kvävande, förträngande (angina) smärta eller tryck.

Tillståndet är alltid förknippat med ischemi i myokardiet. Cellnekros föreligger ej.

Orsaker

Angina pectoris orsakas vanligen av en flödesreduktion i koronarkärlen, oftast till följd av att ett aterosklerotiskt plack obstruerar syre- och näringstillförsel till myokardiet.

Angina kan också orsakas av lokal kärlspasm i kranskärlen. Även andra medicinska tillstånd med en obalans mellan syretillförsel och behov kan leda till angina såsom klaffsjukdom, speciellt aortastenos, liksom takyarytmier, grav anemi och förändringar i systemkretsloppet.

Typer av angina pectoris
 

1. Ansträngnings (effort)-angina – kärlkramp utlöst av fysisk och/eller psykisk ansträngning.
   
   
2. Spasmangina (variant- eller Prinzmetals angina) – plötsligt förekommande utan uppenbar korrelation till en speciell situation. Oftast nattetid eller på morgonen.
   
   
3. Syndrom X (typisk effortrelaterad angina pectoris, positivt arbetsprov, men kranskärlsröntgen påvisar inte några signifikanta stenoser).

SYMTOM

• Kramande, diffust tryck eller smärta, ofta retrosternalt. Enbart dyspné kan ocksÃ¥ vara symtom pÃ¥ angina.
  
  
• Ofta föreligger utstrÃ¥lning mot hals, käke (särskilt i tänderna), vänster axel, vänster arm och ut mot ryggen.
  
  
• Symtombilden varierar avsevärt mellan olika patienter.
  
  
• Ofta föreligger samtidig trötthet (reducerad hjärt-minutvolym) och Ã¥ngest. Vila lindrar snabbt symtomen.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Hjärtinfarkt – kontrollera EKG, ev läckage av myokardskademarkörer som Troponin-T/-I
   
• Hjärtrelaterade smärtor av annan genes (t ex peri-myokardit – kontrollera EKG, noggrann hjärtauskultation, överväg ekokardiografi och lungröntgen)
   
• Kärlrelaterade smärtor (t ex aortaaneurysm eller dissektion)
   
• Esofagusrelaterade smärtor (t ex hiatusbrÃ¥ck, esofagit – överväg pH- och tryckmätning, ev esofagoskopi)
  
  
• Mjukdelsrelaterade smärtor (t ex interkostal myalgi, Mb Tietze – palpation)
  
  
• Nervrelaterade smärtor (t ex rizopati, cervikalt diskbrÃ¥ck)

UTREDNING

Beslutsprocessen sker i tre steg
 

1. Bedöm sannolikheten för att diagnosen är riktig med hjälp av s k pre-test probability (PTP)
    
2. Non-invasiv diagnostik
    
3. Riskvärdering inför bedömning av behandlingsval (optimal medicinsk behandling eller optimal medicinsk behandling + revaskularisering (PCI eller CABG)

I utredningen ingår

• Anamnes - En noggrann anamnes leder i de flesta fall till rätt diagnos. Kvinnor anger oftare atypiska, mer svÃ¥rtolkade besvär. Hereditet är viktig, eftersom sjukdomen ofta har en ärftlig komponent.
  
  Smärtans lokalisation, dess relation till ansträngning, karaktär och varaktighet är viktiga uppgifter. Likaså är det väsentligt att efterfråga huruvida vila lindrar symtomen.
  
  Nya riktlinjer från ESC (2019) poängterar vikten av en bedömning av pre-test probability (PTP), enligt tabell 2 som skall ge vägledning om fortsatt utredning. Om PTP 15 %, bör man utföra en non-invasiv undersökning, antingen funktionell imaging för ischemi eller koronar CT angio (CTA).
  
  Betydelsen av arbetsprov har tonats ned p g a den sämre diagnostiska säkerheten. För de med hög PTP > 85 % bör man tidigt välja invasiv koronarangiografi om patienten har symtomatisk angina.

I gällande riktlinjer från European Society of Cardiology från 2019 för patienter som söker med bröstsmärta i primärvård eller på akutmottagningen där man misstänker kronisk kranskärlssjukdom tonar man ned betydelsen av arbets-EKG, som varit den dominerande diagnostiska undersökningen och lyfter istället fram CT-angio som diagnostiskt instrument.

Symtomens beskrivning, ålder och kön bör vara starkt vägledande för hur stor sannolikheten är för obstruktiv kranskärlssjukdom och vilken diagnostisk metod som lämpar sig bäst.

 

Tabell 1. Klinisk klassifikation av misstänkta angina-symtom. Fritt översatt från ESC Guidelines 2019.

Tabell 2. Pre-test sannolikhet (%) för obstruktiv kranskärlssjukdom hos 15 815 symtomatiska patienter utefter ålder, kön och symtomens karaktär i en samlad analys av samtida data. Fritt översatt från ESC Guidelines 2019.

• Fysikalisk undersökning - Den fysikaliska utredningen kan vara helt normal. Bör omfatta auskultation av hjärtat (hjärtfrekvens, blÃ¥s- eller biljud) och halskärl (blÃ¥sljud). Kontroll av blodtryck i bÃ¥da armarna.
  
  
• EKG - Vilo-EKG ingÃ¥r i basutredningen, kan vara normalt. Patologiskt EKG (t ex ST-sänkning) indikerar ökad risk.
  
  
• Röntgen cor/pulm - Vid misstanke om pulmonell hypertension eller annan hjärt-/kärl-/lungsjukdom.
  
  
• Laboratorieprover - Troponin-T/-I. Hb, blodsocker, lipider, elektrolytstatus, lever- och njurfunktionsprover bör tas för riskfaktorscreening och ev pÃ¥verkan av behandlingen.
  
  
• Ekokardiografi - Rekommenderas i de senaste riktlinjerna frÃ¥n ESC, som rutinundersökning (utom för yngre och hos de med atypiska symtom) för att utesluta annan genes till symtom och för att fÃ¥ ett mÃ¥tt pÃ¥ bÃ¥de systolisk och diastolisk funktion.

Fortsatt utredning

Vid stabil kranskärlssjukdom (kroniskt koronart syndrom) kan den tidiga utredningen med fördel skötas i primärvården. Följande rutiner är då lämpliga, se även figur 1 nedan:
 

1. Arbets-EKG har varit förstahandsmetod i decennier, med iakttagande av EKG-förändringar, hemodynamiska parametrar, förekomst av bröstsmärta och skäl till ev avbrytande av provet. ST-sänkning > 1 mm, ST-höjning i avledningar med patologiska Q-vågor, abnorm blodtrycksreaktion, tillkomst av arytmier och/eller oväntat låg fysisk prestationsförmåga är tecken talande för kranskärlssjukdom. Utebliven BT-stegring eller BT-fall indikerar allvarlig koronarsjukdom (huvudstamsstenos alt 3-kärlssjukdom). Provet har låg sensitivitet med hög andel falskt negativa fynd. Dock hög specificitet. Arbets-EKG får låg prioritet i de nya riktlinjerna för både bekräftande och uteslutande av kranskärlssjukdom.
   
   Tyst ischemi (ST-sänkningar utan samtidig angina) bör handhas på likartat sätt som patienter med symtomatisk ischemi.
   
   Hos kvinnor är arbets-EKG en mer osäker och svårtolkad metod, då det föreligger en högre andel falskt positiva fynd.
   
   
2. Myokardscintigrafi eller stressekokardiografi med farmakologisk provokation lyfts fram som förstahandsmetod. Dessa undersökningar har högre sensitivitet och specificitet än arbets-EKG.
   
   
3. PET undersökning bör övervägas som alternativ till scintigrafi och stress-eko på sjukhus som erbjuder denna möjlighet. Dessa undersökningar är dock ofta mer kostsamma.
   
   
4. CT-angiografi rekommenderas som förstahandsmetod vid misstänkta symtom och är särskilt bra för att utesluta koronarsjukdom hos patienter i det låga intervallet av måttlig PTP (> 15 %).
   
   
5. Koronarangiografi bör utföras om diagnosen är klar eller sannolikheten är mycket hög, om patienten har refraktära symtom eller angina vid låg ansträngningsgrad. Om diagnosen är oklar och/eller det finns symtomatiska eller prognostiska skäl att överväga ett kranskärlsingrepp, kan patienten remitteras till specialist för bedömning och ställningstagande till kranskärlsröntgen. Den angiografiska bilden utgör också underlag till om PCI (perkutan koronar intervention) eller by-pass kirurgi (CABG) är att föredra, eller om enbart fortsatt medicinsk behandling är indicerad. Symtom som bör leda till övervägande av kranskärlsingrepp är invalidiserande angina och symtom som påtagligt försämrar patientens dagliga livskvalitet, trots medicinsk behandling.
   
   

Figur 1. ESC guidelines 2019 föreslår diagnostik och utredningsgång av symtom på misstänkt koronarsjukdom enligt ovan. Fritt översatt från ESC Guidelines 2019.

BEHANDLING

Farmakologisk behandling
 

• För anfallskupering ordineras kortverkande nitroglycerinpreparat, t ex situationsprofylax Nitroglycerin recip resoriblett 0,25-0,5 mg buccalt eller spray (Nitrolingual). Suscard 2,5-5 mg är ett bra alternativ som förebyggande terapi till patienter med stabil effortangina.
   
• UnderhÃ¥llsbehandling kan initieras med lÃ¥ngverkande nitroglycerinpreparat p.o., t ex isosorbidmononitrat (Fem-Mono Retard eller Imdur 30-120 mg, 1 x 1).
   
• För kardioprotektion och profylax ordineras ASA p.o. i form av Trombyl 75 mg x 1 (vid överkänslighet ges klopidogrel 75 mg x 1) och betablockerare p.o., t ex metoprolol (Seloken Zoc 50–200 mg, 1 x 1), alternativt atenolol (Tenormin 50-100 mg/d). Om betablockerare ej tolereras kan ivabradine övervägas. Alternativt kan en kalciumantagonist användas (amlodipin 5-10 mg/d eller felodipin 5-10 mg/d).
   
• Kombinationsbehandling med betablockad och en kalciumantagonist kan övervägas (i första hand av dihydropyridintyp som t ex amlodipin (Norvasc) 5-10 mg/d p.o. LÃ¥ngverkande nitrater kan ges samtidigt vid behov.
   
• Vid spasmangina ersätts betablockerare med en kalciumantagonist p.o., t ex verapamil (Isoptin Retard) 120-240 mg 1 x 2, alternativt diltiazem (Cardizem Retard 90-120 mg x 2) eller amlodipin (Norvasc 5-10 mg/d).
   
• Lipidsänkande läkemedel i form av statiner skall introduceras även vid mÃ¥ttligt förhöjda kolesterolnivÃ¥er hos patienter med stabil angina pectoris. BehandlingsmÃ¥let bör vara att sänka totalkolesterolnivÃ¥n till under 4,5 mmol/L och LDL-kolesterol till under 2,5 mmol/L och vid hög risk under 1,4 mmol/L. Exempelvis kan simvastatin (Zocord) 20–80 mg, 1 x 1 t.n. eller atorvastatin (Lipitor) 20-80 mg x 1 ges. Ezetimib (Ezetrol) 10 mg x 1 bör ges som tillägg när man ej uppnÃ¥r behandlingsmÃ¥let. Vid kraftigt förhöjda LDL-värden trots högdos statin/ezetimib kan man i vissa fall överväga tillägg av PCSK-9-hämmare.
   
• Även ACE-hämmare har visat sig ha sekundärpreventiva egenskaper vid förhöjd risk (hypertoni, diabetes eller nedsatt vänsterkammarfunktion). Exempelvis kan ramipril (Triatec) 5-10 mg/d p.o. användas.

Revaskularisering

Om patienten har svår/invalidiserande angina eller objektiva tecken på måttlig/uttalad ischemi trots anti-anginös terapi, bör man utföra koronarangiografi med sikte på revaskularisering med PCI eller CABG.

Revaskularisering leder vanligen till förbättrad prognos vid följande angiografiska fynd: Huvudstamsstenos, Proximal LAD-stenos, 2-3 kärlssjukdom med nedsatt LV-funktion, och vid utbredd ischemi motsvarande > 10 % av myokardiet.

Allmänt kan sägas att CABG rekommenderas vid fynd av huvudstamsstenos, proximal LAD-stenos eller vid 3-kärlssjukdom. PCI väljs vanligtvis vid 1- eller 2-kärlssjukdom men under de senaste 10 åren har det blivit en trend mot att allt fler patienter med 3-kärlssjukdom genomgår PCI. Diabetespatienter är en särskild riskgrupp som har bättre nytta av CABG än PCI vid minst 2-kärlssjukdom. Vid diabetes och 1-kärlssjukdom är PCI att föredra. Det är viktigt att alla patienter diskuteras på en regelrätt hjärtrond (Heart team) där PCI-operatör och kirurg deltar innan beslut om typ av revaskularisering fattas.

PCI leder till en effektivare symtomlindring men förbättrar ej långtidsprognosen jämfört med medicinsk behandling eller kirurgi. CABG leder dessutom till en minskad mortalitet och morbiditet tillämpat på de ovan nämnda riskgrupperna.

Tidpunkten för när man skall göra en kranskärlsutredning hos stabila patienter med lindriga symtom och verifierad ischemi är inte helt klarlagd. En internationellt uppmärksammad studie (ISCHEMIA) där patienter med stabil kärlkramp randomiserades till tidig invasiv utredning + optimal medicinsk behandling eller enbart optimal medicinsk behandling visade att långtidsprognosen inte skiljde sig åt mellan grupperna. Dock fick de patienter med mycket anginabesvär en bättre symtomlindring med tidig invasiv strategi.

UPPFÖLJNING

Patienter med ischemisk hjärtsjukdom skall kontrolleras regelbundet på kardiologklinik eller i primärvården. Livsstilsintervention är essentiell för att patientens kardiovaskulära risk skall minimeras.

Förvärrade symtom kan indikera ökad risk för akut koronart syndrom. Symtomens utveckling skall följas och prevention initieras och följas upp.

Se behandlingsöversikt - Kranskärlssjukdom, akut, uppföljning

Prognos

Prognosen är vanligen god vid stabil angina. Mortalitetsrisken är låg (ca 1 % årligen), liksom risken för hjärtinfarkt (ca 1-3 % årligen).


 

ICD-10

Andra former av angina pectoris I20.8
Angina pectoris, ospecificerad I20.9
Angina pectoris med dokumenterad koronarkärlsspasm I20.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)

Referenser

Juhani Knuuti, William Wijns et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) 2019:1-71. Länk