Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Bröstsmärtor

FÖRFATTARE

Professor Claes Held, Uppsala Clinical Research Centre och Hjärtkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala

GRANSKARE

Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset

UPPDATERAD

2021-09-29

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

Var femte patient som söker på akutmedicinsk mottagning gör det på grund av bröstsmärta. Av dessa beräknas ca 45 % ha kardiellt utlösta besvär, ca 15 % har muskuloskeletalt relaterade symtom och ca 40 % har andra bakomliggande orsaker.

För patienter som söker via vårdcentral på grund av bröstsmärtor ser panoramat annorlunda ut. Motsvarande siffror är ca 20 % kardiellt utlösta, ca 45 % muskuloskeletala och 35 % övriga besvär.

Logisk, pragmatisk och effektiv differentialdiagnostisk strategi och utredningslogistik är nödvändig för att kunna hantera den stora mängd patienter som söker akut med bröstsmärtor.

Som allmän regel kan sägas att patienter med ihållande bröstsmärtor > 15 min bör söka akut läkarhjälp.

Nedan följer en uppdelning av bröstsmärta efter orsak:

 

  1. Kardiell genes
    • Ischemisk hjärtsjukdom
    • Andra kardiella smärtsyndrom
  2. Kärlrelaterad smärta
  3. Sjukdom i lungor eller pleura
  4. Nervrelaterad smärta
  5. Sjukdom i mag-tarmkanalen
  6. Muskuloskeletal smärta
  7. Psykiska orsaker

 

 

 

1) KARDIELL GENES TILL BRÖSTSMÄRTA

 

a) ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM

Angina pectoris

Symtom

Typiskt för angina pectoris är en dov, kramande smärta eller tryck mitt i bröstet, som uppträder framför allt i samband med ansträngning. Exempel på sådan ansträngning är gång uppför trappor eller annat fysiskt arbete. Även psykisk upphetsning kan orsaka dessa symtom.

Smärtan eller trycket, som ibland strålar ut emot hals, käkar eller armar, brukar gå över efter några minuters vila. Utöver de relativt karakteristiska symtomen uppträder ibland andfåddhet, trötthet och hjärtklappning. Smärtorna i sig är dock tillräckliga för att misstänka angina pectoris.


Diagnostik
 

  • EKG
  • Myokardskademarkörer
  • Arbetsprov


Läs mer i behandlingsöversikt - Angina pectoris

 

 

 

Akut hjärtinfarkt

Symtom

Smärtan liknar i sin karaktär den som förekommer vid angina pectoris, men är vanligen mer uttalad och har längre duration (ibland upp till flera timmar). Lokalisationen överensstämmer med den som förekommer vid angina, men kan ibland även omfatta övre delen av buken eller mot ryggen beroende på var infarkten är lokaliserad.

Akut hjärtinfarkt åtföljs ibland av cirkulationspåverkan, hjärtinsufficiens och/eller cirkulatorisk chock. Under det akuta infarktförloppet ses ofta hjärtarytmier, dyspné och autonom påverkan, såsom blekhet och kraftig svettning.


Diagnostik
 

  • EKG
  • Myokardskademarkörer


Läs mer i behandlingsöversikt - Hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI)

 

 

 

Instabil angina pectoris

Symtom

Symtomen skiljer sig inte från de vid hjärtinfarkt eller angina pectoris på något påfallande sätt. Övriga diagnostiska instrument, såsom biokemiska markörer och EKG, blir avgörande för diagnosen.

Läs mer i behandlingsöversikt - Kranskärlssjukdom, instabil

 

 

 

Prinzmetals angina

Symtom

Karakteriseras av atypiska anfall, vilka ej är kopplade till ansträngning. Ibland uppkommer besvären nattetid.

Rena former av Prinzmetals angina är sällsynta, blandformer är dock inte ovanliga. Tillståndet betecknas ibland ”spasmangina” eller ”variantangina”. Orsaken till Prinzmetals angina anses vara spasm i hjärtats epikardiella kärl.


Diagnostik
 

  • Anamnes
  • Eventuellt provokationstest i samband med kranskärlsröntgen. Visar vanligen inte några signifikanta stenoser.

 

 

 

b) ANDRA KARDIELLA SMÄRTTILLSTÅND

 

Syndrom X

Symtom

Samma typ av smärta/tryck som vid angina pectoris. Utöver intermittent och ansträngningsutlöst retrosternal bröstsmärta ses vid arbetsprov eller myokardscintigrafi/stress-ekokardiografi förändringar förenliga med ischemi. Vid senare kranskärlsröntgen föreligger dock inga kranskärlsförträngningar av betydelse utan kärlen uppfattas som normala.


Diagnostik
 

  • Anamnes
  • EKG
  • Myokardskademarkörer
  • Arbetsprov / myokardscintigrafi / stressekokardiografi
  • Kranskärlsröntgen

 

 

 

Kranskärlsdissektion

Spontan kranskärlsdissektion (SCAD) är en icke-aterosklerotisk, icke-traumatisk, ofta iatrogen separation av kranskärlslagren som leder till ett falskt lumen och orsakar ischemi i myokardiet.


Symtom

Liknande typ av smärta/tryck i bröstet som vid angina pectoris/hjärtinfarkt. Den kliniska bilden liknar ett akut koronart syndrom.


Diagnostik

 

  • Anamnes (vanligare hos kvinnor)
  • EKG
  • Myokardskademarkörer är oftast förhöjda
  • Kranskärlsröntgen leder fram till diagnos

 

 

 

Perimyokardit

Symtom

Akut retrosternal smärta. Bröstsmärtan är ofta lägesrelaterad och förvärras vid djupandning. Andra symtom är feber, palpitationer eller upplevelse av arytmi, trötthet, dyspné, hosta, ledsmärta och klåda.


Diagnostik
 

  • Auskultation
  • EKG
  • SR, CRP, LPK, myokardskademarkörer
  • Ekokardiografi
  • Röntgen cor/pulm

 

Perimyokardit är ett inflammatoriskt tillstånd som engagerar hjärtsäcken (perikardiet) och/eller hjärtmuskeln (myokardiet).

Orsakas i första hand av virus, bakterier, bakterieliknande organismer, protozoer och toxoplasma. Andra agens är metabola, autoimmuna, endokrina och neoplastiska processer, läkemedel, strålning och trauma.

Läs mer i behandlingsöversikt - Perikardit och myokardit

 

 

 

Post-infarkt syndrom (Dresslers syndrom)

Symtom

Feber och pleuro-perikardiell smärta 1–6 veckor efter genomgången hjärtinfarkt. Retrosternal, delvis rörelserelaterad smärta. Lättar ofta vid framåtlutning och förvärras vid djupandning.


Diagnostik
 

  • Anamnes
  • Klinisk undersökning
  • SR, CRP, LPK
  • Ekokardiografi

 

 

 

Post-kardiotomi syndrom

Symtom

Kliniskt liknar förloppet det vid post-infarkt syndromet. Uppträder efter traumatisk skada mot hjärtat inklusive kirurgi. Feber, artralgi, leukocytos och förhöjd SR är vanliga symtom. Perikardit med vätskebildning och tamponadhot kan förekomma, liksom pleurit.


Diagnostik

 

  • Anamnes
  • Klinisk undersökning
  • SR, CRP, LPK
  • Ekokardiografi
  • Röntgen cor/pulm

 

 

 

2) KÄRLRELATERAD SMÄRTA

 

Aortadissektion

Symtom

Akut insättande svår retrosternal smärta, ofta med utstrålning mot ryggen och mellan skulderbladen. Dissektionens utbredning påverkar smärtan. Vid distal dissektion sker symtomutbredning ned mot buken. Blåsljud som vid aortainsufficiens föreligger om dissektionen engagerar aortaklaffen. Ofta vegetativa symtom. Observera att EKG kan vara normalt. Förekommer vanligen mellan 40 och 70 års ålder.


Diagnostik
 

  • Klinisk undersökning
  • Blodtryck i bägge armarna
  • EKG
  • Röntgen cor/pulm
  • CT thorax
  • Aortografi


Läs mer i behandlingsöversikt - Aortadissektion

 

 

 

3) SJUKDOM I LUNGOR ELLER PLEURA

 

Lungemboli

Symtom

Tryckande eller kvävande smärta mitt i bröstet. Hosta, hållsmärta och hemoptys förekommer, men framför allt plötslig svår dyspné. Ofta förekommer associerat arytmikänsla, yrsel, generell svaghetskänsla, hyperpné, takykardi, cyanos, kallsvettning och hypotension. Ibland ses tecken på akut högerkammarbelastning på EKG (T-negativitet i V1-V4).


Diagnostik
 

  • Nedsatt saturation
  • Blodgas
  • EKG
  • FDP/D-Dimer
  • LD-isoenzymer
  • Spiral-CT thorax
  • Pulmonalisangiografi
  • Ev Ekokardiografi


Läs mer i behandlingsöversikt - Lungemboli

 

 

 

Pneumothorax

Symtom

Plötsligt uppkommen smärta i bröstkorgen i kombination med dyspné. Smärtan oftast andnings- och/eller rörelserelaterad. Kan förekomma som ventilpneumothorax eller med subkutant emfysem. Pneumothorax drabbar främst unga (ofta i samband med idrottsaktivitet) samt hos äldre med kronisk lungsjukdom.


Diagnostik
 

  • Klinisk undersökning - hypersonor perkussionston, nedsatta andningsljud
  • Lungröntgen


Läs mer i behandlingsöversikt - Pneumothorax

 

 

 

Bronkit

Symtom

Patienten besväras av hosta och ofta även slem, feber och sjukdomskänsla.


Diagnostik
 

  • Klinisk undersökning
  • SR, CRP

 

 

 

Pleurit

Symtom

Ytlig, lokaliserad och ofta rörelse- och andningsrelaterad smärta. Ibland gnidningsljud vid auskultation.


Diagnostik
 

  • Klinisk undersökning
  • SR, CRP
  • Ev lungröntgen


Läs mer i behandlingsöversikt - Pleurit (utredning av pleuravätska)

 

 

 

Malignitet

Symtom

Smärta uppkommer först då smärtinnerverade vävnader engageras. När detta sker uppstår ofta pleurit- eller perikarditliknande smärtor. Andra symtom, såsom hosta, överskuggar ofta smärtan.


Diagnostik
 

  • Lungröntgen
  • CT
  • Cytologisk analys

 

 

 

4) NERVRELATERAD SMÄRTA

 

Interkostal neuralgi och rizopati

Interkostal neuralgi kan vara perifer (förorsakad av skador på thorax, t ex operationstrauma eller degenerativa sjukdomar), eller härstamma från retning av de thorakala nervrötterna - rizopati (orsakat av exempelvis kotkompressionsfraktur, tuberkulos eller abscess).


Symtom

Smärtan är skärande eller brännande, ofta med rörelsekorrelerad hypersensibilitet. Överskrider inte medellinjen.


Diagnostik
 

  • Klinisk undersökning
  • Röntgen - revbensfraktur, kotkompression? Vanligen associerat med känselförändringar i huden

 

 

 

Segmentell perifer neuralgi

Symtom

Paroxysmal neurogen smärta: skärande, brännande och/eller stickande. Smärtan kan orsakas av t ex postinfektiös radikulit, osteoartritsporrar, spinala lesioner eller kronisk ortopedisk åkomma (såsom kyfos, lordos eller skolios).

Thorakalt diskbråck: sällsynt och som regel lätt att identifiera p g a samtidiga ryggmärgssymtom.


Diagnostik
 

  • Klinisk undersökning

 

 

 

Thoracic outlet syndrome (TOS)

Symtom

Perifer nervsmärta p g a trång passage för plexus brachialis mellan scalenusmusklerna. Smärtor av neuralgisk karaktär i skuldra, arm och övre delen av bröstkorgen. Rörelserelaterad smärta, speciellt vid armarbete över horisontalplanet. Ofta distala neurologiska symtom såsom parestesier och sensibilitetsbortfall i fingrarna. Nedsatt cirkulation i armar och fingrar, svag radialispuls.


Diagnostik
 

  • Klinisk undersökning
  • Angiografi

 

 

 

Post-thorakotomi syndrom

Symtom

Typiskt för detta tillstånd är att smärta uppträder i eller runt thorakotomiärret upp till ca 2 månader efter hjärtoperation. Besvären orsakas ofta av skada på interkostalnerverna eller neurombildning i thorakotomiärret. Smärtan är ofta brännande i sin karaktär och ibland andningskorrelerad, vilket kan antyda en pleuritkomponent. Armrörelser kan ibland accentuera smärtorna.


Diagnostik
 

  • Anamnes
  • SR, CRP, LPK
  • Temp
  • Ev röntgen/ultraljud

 

 

 

Herpes zoster, post-herpetisk neuralgi

Symtom

Vanligen unilateral smärta begränsad till ett eller två dermatom. Smärtan är ofta långvarig och ihållande. Den har en brännande, ibland kliande, karaktär. Ofta dysestesi i det affekterade hudområdet. Hudförändringar i de smärtande dermatomen är vanligt.


Diagnostik
 

  • Anamnes
  • Klinisk undersökning


Läs mer i behandlingsöversikt - Bältros (Herpes zoster)

 

 

 

5) SJUKDOM I MAG-TARMKANALEN

 

Esofageal smärta

Esofagusrelaterad smärta liknar den smärta som uppträder vid ischemisk hjärtsjukdom. Det finns en samvariation mellan de bägge tillstånden.

Esofageal smärta förorsakas av retning av mukosan, distension av lumen eller muskelkontraktion.

 

 

 

Gastroesofageal reflux och esofagit

Symtom

Reflux av magsyra ger upphov till globuskänsla, halsbränna, hosta eller andnöd. Symtomen kan variera beroende på typ av reflux och hur länge de förekommit.

Reflux är den vanligaste orsaken till esofageal smärta.


Diagnostik
 

  • Anamnes
  • Klinisk undersökning – dysfagi, halsbränna, smärta, regurgitation, rethosta, globuskänsla, röstpåverkan
  • 24-h pH-mätning diagnostiskt
  • Gastroskopi ofta normal


Läs mer i behandlingsöversikt - Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

 

 

 

Motorikrubbning i esofagus

Utgör de näst vanligaste orsakerna till smärta från esofagus.


Anamnes
 

  • Refluxrelaterad motorikstörning resulterar i försämrad peristaltik och sväljningssvårigheter.

  • Primär esofageal spasm orsakar korta episoder av retrosternala, krampartade smärtor p g a okoordinerade kontraktioner av esofagusmuskulaturen.

  • Akalasi är ovanligt. Orsakar i tidiga stadier krampartade smärtor, senare regurgitationer av odigererad föda.

 

 

Diagnostik
 

  • Anamnes
  • Klinisk undersökning – dysfagi, halsbränna, smärta, regurgitation, rethosta, globuskänsla, röstpåverkan
  • Esofagusmanometri

 

 

 

Bråck

Symtom

Olika former av bråck kan ge upphov till bröstsmärta. Paraesofageala bråck som kompliceras av torsion med inkarceration orsakar särskilt svår bröstsmärta, lik den vid hjärtinfarkt.


Diagnostik
 

  • Gastroskopi

 

 

 

Smärta som härrör från bukorganen

Symtom

Bröstsmärta kan ibland ha sitt ursprung i bukorganen. Gasbesvär, gallvägssjukdom, ulcus, pankreatit och subfreniska abscesser är exempel på sjukdomstillstånd i buken som orsakar bröstsmärta.


Diagnostik
 

  • Anamnes, detaljerad smärtanamnes, och klinisk undersökning ger oftast god vägledning.
  • Ultraljud eller CT av buken

 

 

 

6) MUSKULOSKELETAL BRÖSTSMÄRTA

 

Thorakal muskelsmärta

Symtom

Myalgi i interkostal muskulatur är vanligt, speciellt efter trauma (t ex kirurgi) eller arbete. Symtomen består i lokal ömhet, palpationsömhet och rörelserelaterad smärtprovokation.


Diagnostik
 

  • Anamnes
  • Klinisk undersökning

 

 

 

Inflammatorisk smärta

Symtom

Mb Tietze är den vanligaste typen av inflammatoriskt betingad bröstsmärta. Denna aseptiska inflammatoriska process engagerar vanligen kosto-kondrala leder och kännetecknas av palpations- och hudömhet över det berörda området. Observera att även patienter med hjärtinfarkt kan uppvisa dessa symtom. De är således inte patognomona för Mb Tietze.

 

 

 

Myosit

Virusinfektion med diffus smärta i thoraxmuskulaturen.


Diagnostik
 

  • Anamnes
  • Klinisk undersökning

 

 

 

7) PSYKISK ORSAK

 

Flera psykiska tillstånd kan ge upphov till obehagskänslor i bröstet, vilka kan uppfattas eller tolkas som bröstsmärta.

Vid panikångest föreligger ofta både lufthunger, hjärtklappning, vegetativa symtom och ospecifika obehagskänslor i bröstet, ofta i förening med en rädsla för att dö.

Vid generaliserat ångestsyndrom föreligger också muskelspänning, överaktivitet i det autonoma nervsystemet och spänd vaksamhet.

Globuskänsla, ”klump i halsen”, kan lätt förväxlas med bröstsmärta.

Vid somatiseringssyndrom kan bröstsmärta förekomma i kombination med andnöd och palpitationer.


Diagnostik
 

  • Anamnes
  • Klinisk undersökning


Läs mer i behandlingsöversikt - Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

 

 

 

UTREDNINGSGÅNG VID BRÖSTSMÄRTOR

 

De allvarligaste tillstånden skall värderas först:
 

  • Akut hjärtinfarkt
  • Instabil angina pectoris
  • Aortadissektion
  • Lungemboli/lunginfarkt
  • Pneumothorax

 

 

Kontrollera omedelbart
 

  • Medvetande
  • Blodtryck
  • Andning
  • Grovneurologisk funktion
  • 12-avlednings-EKG

 

 

Smärtanamnes
 

  • Karaktär
  • Lokalisation
  • Utstrålning
  • Duration
  • Frekvens
  • Utlösande faktorer
  • Lindrande faktorer
  • Associerade symtom

 

 

Status
 

  • Allmäntillstånd (påverkad, blek, cyanotisk, svettig, perifert kall, andningspåverkad).
     
  • Auskultation av hjärta och lungor: takykardi, arytmi, galopprytm, blåsljud, takypné. Obs! Insufficiensblåsljud vid aortadissektion engagerande klaffen, gnidningsljud, rassel, krepitationer. Puls i både karotis- och radialisartärerna.
     
  • Blodtryck i båda armarna
     
  • Palpation och perkussion: dämpning över lungorna, hypersonor perkussionston, patologiska bukpalpationsfynd.

 

 

Laboratorieprover
 

Troponin-T/-I, Hb, SR, LPK, blodgas, FDP (fibrinogennedbrytningsprodukt), D-dimer, ev PEF-mätning

 

Fortsatt utredning
 

Fortsatt utredning och behandling anpassas efter vårdnivå och initiala fynd. Flera av ovan nämnda tillstånd skall handläggas på sjukhus.

Hanteringen av patienter med bröstsmärtor som söker på akuten kan underlättas med hjälp av användandet av HEART score-kriterier. Där tas hänsyn till smärtans karaktär, ålder, EKG, antal riskfaktorer för kranskärlssjukdom samt biomarkörnivån. Ett score på 0-3 innebär låg risk och patienten kan troligen gå hem, ett HEART score > 7 poäng medför hög risk för AKS och dessa patienter bör läggas in för observation. Om man har 4-7 poäng innebär detta en intermediär risk och kardiologbedömning rekommenderas.
 

Algoritm.gif

I nya riktlinjer från European Society of Cardiology från 2019 för patienter som söker med bröstsmärta i primärvård eller på akutmottagningen där man misstänker kronisk kranskärlssjukdom tonar man ned betydelsen av diagnostik med arbets-EKG och lyfter fram CT-angio som ett bättre diagnostiskt instrument. Symtomens beskrivning, ålder och kön bör vara starkt vägledande för hur stor sannolikheten är för obstruktiv kranskärlssjukdom och vilken diagnostisk metod som lämpar sig bäst.

 

 

ICD-10

Angina pectoris, ospecificerad I20.9
Andra former av angina pectoris I20.8
Instabil angina pectoris I20.0
Angina pectoris med dokumenterad koronarkärlsspasm I20.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: I20 Anginösa bröstsmärtor (kärlkramp i bröstet)

 

Referenser

 

Juhani Knuuti, William Wijns et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) 2019:1-71. Länk

Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, Marcassa C, Quinn T, van Weert H. Task Force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153-1176. Länk

Akut kranskärlssjukdom, Lars Wallentin et al, 2005

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev