EKG-atlas, ventrikulära arytmier

INSTRUKTION: Klicka på de röda länkarna nedan för att visa EKG-remsorna (öppnas i ett nytt fönster).

Ventrikulära extraslag (VES)
 

• Ventrikulära extraslag 1
  - Sinusrytm
  - Monofokala ventrikulära extraslag i bigemini
  - I övrigt ingen anmärkning
   
• Ventrikulära extraslag 2
  - Sinusrytm
  - Flera VES i rad
  - Status post inferior infarkt (patologisk Q-våg och negativ T-våg inferiort)
  - Vänsterkammarbelastning (negativ T-våg lateralt)
   
• Ventrikulära extraslag 3
  - Sinusrytm med multifokala VES, d v s ventrikulära extraslag som utgår från flera olika foci. Hjärtfrekvens ca 70 slag/min.
  - Vänsterställd el-axel i frontalplanet
  - Högersidigt skänkelblock (RBBB) samt vänstersidigt främre fascikelblock (LAH)
  - Patologiskt EKG
   
• Ventrikulära extraslag i bigemini
  - Enbart bröstavledningar.
  - På platsen för P-vågen ses en pacemakerartefakt som visar förmaksexcitation, kammaren depolariseras med PQ-tid 0,20 sek
  - Efter varje normalt QRS-T ses ventrikulära extraslag i bigemini ställning
   
• Ventrikulära extraslag och artefakter (registreringar från en Holterregistrering)
  
  a)
  - Sinusrytm, 50-56 slag/min, med normal överledning, observera registreringshastigheten 25 mm/s.
  - Sinusutlösta slag (markerade N) och dessutom två breddökade slag (markerade V), ventrikulära från ett focus, således monoforma VES.
  
  b)
  - Regelbunden sinusrytm (N) och ett supraventrikulär slag (S) samt rikliga artefakter som inte får tolkas som arytmi.
   
• 2 ventrikulära extraslag i rad
  - Rytmremsa registrerad under arbete (120 Watt), endast avledningar aVF, V2, V5, V1, V3 och II, hastighet 25 mm/s
  - Sinustakykardi 123/min, PQ-intervall svårt att se p g a muskelartefakter men sannolik 0,23 s vilket tyder på AV-block I
  - Vid tre tillfällen ses 2 VES i rad, bedöms sannolik vara monofokala VES
  - För övrigt ses hög R (2,5 mV) i V5 tillsammans med negativ T vilket kan tyda på ischemi, vänsterkammarbelastning och/eller vänsterkammarhypertrofi
  
  

Ventrikulära extraslag utlöses av ektopiska foci i kammarmyokardiet eller från finare förgreningar av retledningssystemet i kammaren. Ger upphov till ett avvikande kammarkomplex.

VES förekommer såväl hos friska som hos patienter med hjärtsjukdom.

Vid bigemini är vartannat kammarkomplex ett VES.

Kännetecken för VES:
 

1. P-våg saknas före QRS-komplexet
2. Breddökat QRS-komplex
3. Diskordant T-våg
   
   

Ventrikeltakykardi (VT)
 

• Ventrikeltakykardi
  - Sinusrytm
  - 9 VES i rad
  - Flack T-våg lateralt, ospecifikt
   
• Ventrikeltakykardi
  - Enbart prekordialavledningar (V1-V6), pappershastighet 25 mm/sek.
  - Sinusrytm med VES i bigeministällning följt av VT från samma fokus, frekvens 160 slag/min.
   
• Ventrikeltakykardi
  - Monomorf VT (slagen är likformiga och har samma ursprung) frekvens 220 slag/min.
  - Avledning V1-V2 är esofagusregistreringar d v s EKG-elektrod i matstrupen, i nära anslutning till förmaken.
  - P-vågor synliga i avledning V1 som saknar relation till kammarkomplexen med frekvens ca 90 slag/min (observera att pappershastigheten är 100 mm/s!).
  - AV-dissociation föreligger, d v s tveklöst ventrikeltakykardi.
   
• Ventrikeltakykardi
  - Sinustakykardi 145 slag/min med omslag till ventrikeltakykardi (VT) 200 slag/min.
  - Esofaguselektrod är kopplad till V2, som visar stort utslag vid förmaksdepolarisation med frekvens 145 slag/min. Den kvarstår med samma frekvens 145 slag/min under kammartakykardin.
  - Amplituden av denna förmaksdepolarisering minskar under kammartakykardin sannolikt p g a viss deplacering av elektroden i esofagus, men den kan följas helt oberoende av kammaraktiviteten (AV-dissociation), vilket bevisar att det är en ventrikeltakykardi.
  - De fyra första sinusutlösta slagen visar lätt ospecifika ST-sänkningar.
   
• Ventrikulär takykardi, upptäckt med Holter-registrering
  - Holter-registrering med två avledningar.
  - Exempel A visar sinusbradykardi 44-48 slag/min och två supraventrikulära extraslag följt av sinusarytmi/bradykardi 31-36 slag/min.
  - Exempel B visar sinusbradykardi 48 slag/min följt av kort monoform ventrikulär takykardi 9 slag i rad motsvarande cirka 170 slag/min. Lätt oregelbunden takykardi med spontant omslag till sinusrytm.
   
• Ventrikeltakykardi och ideoventrikulär rytm vid Holterregistering
  - Holterregistering där 2 kanaler visas
  - Klockan 8.34 ses sinusrytm som övergår till en kort ventrikeltakykardi på 7 slag med frekvens 148 slag/min
  - Klockan 9.06 ses både sinusrytm och period med kammarutlöst rytm på 11 slag med frekvens 86 slag/min, kallas ideoventrikulär rytm som övergår till sinusrytm
   
• Ventrikulär takykardi arbetsutlöst
  - Exempel A. Vila. Sinusrytm 65 slag/min, normal överledning (0,17 s) normal el-axel (19 grader), normala QRS, normalt EKG.
  - Exempel B, bröstavledning. Arbete (245 W) på cykelergometer. Vid 5 min 25 sek ses 4 multiforma breddökade QRS motsvarande ca 220 slag/min, något oregelbunden. Tolkas som kort ventrikeltakykardi, arbetsutlöst. Spontant övergång till sinustakykardi 180 slag/min. Inga arbetsutlösta ischemiska ST förändringar.
   
• Ventrikulär takykardi med esofagus-EKG
  - Sinusrytm, 80/min, med kort ventrikeltakykardi (VT), 165/min, bestående av 4 ventrikulära slag i rad. Esofaguselektrod kopplat till V2 visar stor utslag vid förmaksdepolarisation med frekvens 80/min som kvarstår i samma frekvens under den korta VT, oberoende av kammaraktiviteten, vilket bevisar att det är en ventrikeltakykardi. De sinusutlösta QRST är helt normala. Extremitetsavledningar saknas.
   
• Monomorf VT
  a)
  - Vilo-EKG visar sinusrytm 54 slag/min
  - Normalställd el-axel 69 grader
  - QRS-tid 0,14 s utan T negativitet, tydande på intraventrikulärt ledningshinder
  - Enstaka monoforma ventrikulära extraslag.
  
  b)
  - Vid långtidsregistrering ses en kort, självterminerande monomorf ventrikulär takykardi av 13 slag.

VT definieras som 3 eller fler ventrikulärt utlösta slag med samtidig hjärtrytm > 100 slag/minut.

En takykardi med breddökade QRS-komplex bör uppfattas som ventrikeltakykardi (VT) tills annat är bevisat. Andra men mindre vanliga orsaker till breddökad takykardi är:
 

• Supraventrikulär takykardi (SVT) med grenblock
• Preexcitation (extra ledningsbana mellan förmak och kammare)