Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Hjärtinfarkt hos kvinnor

FÖRFATTARE

Professor Claes Held, Uppsala Clinical Research Centre och Hjärtkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala

Doc Nina Johnston, Hjärtkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala

GRANSKARE

Seniorprofessor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset

UPPDATERAD

2021-05-11

SPECIALITET
INFORMATION
INNEHÅLL

BAKGRUND

 

  • Hjärtinfarkt är en ledande dödsorsak bland kvinnor och män i Sverige.
     
  • Av alla som drabbas av akut hjärtinfarkt utgör kvinnor cirka en tredjedel.
     
  • Traditionella kardiovaskulära riskfaktorer är huvudsakligen desamma hos båda könen.
     
  • Kvinnor insjuknar i hjärtinfarkt cirka 8-10 år senare än män. Det senare insjuknandet hos kvinnor kan delvis förklaras av att vissa riskfaktorer föreligger tidigare hos män än hos kvinnor - t ex hyperkolesterolemi - samt att kvinnor skyddas av sitt östrogen fram till menopausen.
     
  • Både insjuknande och dödlighet i hjärtinfarkt har minskat betydligt för både kvinnor och män de senaste 15 åren. Dock har man noterat en kraftigare minskning i insjuknandet hos män än hos kvinnor yngre än 60 år.

 

 

Orsaker
 

  • Den vanligaste orsaken till hjärtinfarkt är ruptur eller fissur i ett aterosklerotiskt plack i kranskärlen med efterföljande aktivering av trombocyter och koagulationssystemet. Trombosbildning leder till att blodflödet till hjärtmuskeln stryps helt (som vid ST-höjningsinfarkt) eller delvis (som vid icke ST-höjningsinfarkt).
     
  • Plackerosion med distal embolisering av trombotiskt material till mindre kärl anses förekomma i högre grad hos kvinnor än män.

  • Ungefär 0,1-4 % av AKS beror på en spontan kranskärlsdissektion (SCAD) som är vanligare hos kvinnor, framför allt yngre kvinnor utan andra kardiovaskulära riskfaktorer. Peripartumrelaterad  kranskärlsdissektion utgör cirka 10 % av fallen. 
     
  • Mikrovaskulär sjukdom och vasospasm är andra tillstånd som kan orsaka hjärtinfarkt hos patienter där kranskärlsröntgen inte uppvisar signifikanta stenoser. (se "2019 ESC Guidelines: Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes")

 

 

Riskfaktorer av särskild betydelse för kvinnor

Rökning
 

  • Rökning är kopplat till lägre nivåer av östrogen och tidigare menopaus.
     
  • Enligt 2020 års rapporten från FHM var det 7 % av befolkningen mellan 16-84 år som rökte och andelen var lika stor bland kvinnor och män.
     
  • Kvinnor har svårare att sluta röka än män.



Diabetes
 

  • Kvinnor med diabetes utgör en speciell högriskgrupp.
     
  • I en studie från RIKS-HIA (Svenska registret för hjärtintensivvård) fann man att framför allt kvinnor under 65 år med diabetes löper större risk att dö i hjärtinfarkt än män med diabetes. Det är oklart om den sämre prognosen är kopplad till diabetessjukdomen i sig eller till en högre börda av andra riskfaktorer som rökning, hypertoni och hyperlipidemi.
     
  • Det är inte ovanligt att kvinnor med diabetes insjuknar med andra symtom än central bröstsmärta vid hjärtinfarkt.



Graviditetskomplikationer
 

  • Preeklampsi och graviditetsdiabetes räknas sedan 2011 som kardiovaskulära riskfaktorer och rekommenderas ingå i en anamnes precis som klassiska riskfaktorer.
     
  • OBS att dessa könsspecifika riskfaktorer har samma betydelse som t ex rökning, d v s 2-3 gånger ökad risk för kardiovaskulär sjukdom.

 

 

 

SYMTOM

 

  • De vanligaste symtomen vid hjärtinfarkt är en central bröstsmärta eller tryck i bröstet, hos såväl kvinnor som män. Beskrivningen av symtomen varierar dock mer hos kvinnor och är generellt sett mer atypiska och därför misstolkas de ofta hos kvinnliga patienter.
     
  • Atypiska symtom som värk i käkarna eller skulderpartiet, tyngdkänsla, ont i magen, illamående, yrsel, andnöd, stark trötthet förekommer i högre grad hos äldre, kvinnor och patienter med diabetes och njursvikt.
     
  • Viktigt är att man bedömer dessa symtom i relation till patientens riskfaktorprofil och övriga kliniska fynd.



Kliniska fynd och definition

Diagnosen hjärtinfarkt baseras på samma kriterier för kvinnor och män men viss skillnad föreligger avseende:
 

  • Biokemiska infarktmarkörer
    - Troponin - idag finns ett flertal olika metoder med olika gränsvärden (Konsensus föreligger ej avseende tillämpning av olika nivåer för hjärtinfarkt hos kvinnor och män varför lokala rutiner bör följas.)
     
  • EKG
    Kriterier för ST-höjning skiljer sig mellan kvinnor och män. Hos kvinnor oavsett ålder gäller 0,15 mV i avledningar V2-V3 och/eller > 0,1 mV i övriga avledningar, förutsatt ingen vänsterkammarhypertrofi eller vänstersidigt skänkelblock.
     
  • Symtom (se ovan)



Fynd vid kranskärlsröntgen
 

  • Kvinnor med hjärtinfarkt uppvisar i högre grad än män normala kärl eller saknar signifikanta obstruktiva förändringar vid kranskärlsröntgen, s k MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries), som är ett samlingsbegrepp av flera bakomliggande mekanismer.
     
  • Viktigt att känna till är att en ”normal” kranskärlsröntgen inte utesluter underliggande ateroskleros som exempelvis kan upptäckas med intravaskulärt ultraljud eller OCT (optical coherence tomography). Dessa kompletterande metoder bör också övervägas vid misstänkt SCAD.
     
  • Vidare undersökning med andra icke-invasiva undersökningsmetoder som hjärtultraljud eller MRT/CT kan ge information om eventuella differentialdiagnoser, såsom myokardit och Takotsubosyndrom.

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

Särskilda differentialdiagnoser att överväga vid ”normala” kranskärl med förhöjda myokardskademarkörer:
 

  • Myokardit. MRT kan skilja på typ av hjärtmuskelskada (d v s infarkt kontra inflammation).
     
  • Takotsubosyndrom. Denna diagnos bör övervägas hos kvinnor som:
    – Insjuknar plötsligt i samband med stressiga situationer/omständigheter
    – Har ST-höjningar på EKG
    – Kranskärlsröntgen utan signifikanta obstruktiva förändringar
    – Vänsterkammar-angiografi eller hjärtultraljud visar typisk bild med apikal akinesi (ofta övergående)
     
  • Lungemboli. Viktig differentialdiagnos som bör övervägas. I varje enskilt fall avgör kliniken om ytterligare utredning behövs.

 

 

 

BEHANDLING

 

Ingen skillnad föreligger i rekommendationer för handläggning och behandling av akut hjärtinfarkt beroende på kön.

Visa behandlingsöversikt - Hjärtinfarkt med ST-höjning, akut

Ett flertal observandum kring behandling och handläggning av kvinnor finns dock som är viktiga att känna till:
 

  • Färre kvinnor än män > 80 år med hjärtinfarkt behandlas/utreds med: (enligt årsrapport från registret för hjärtsjukvård, SWEDEHEART)
    - Lipidsänkare
    - Koronarangiografi

    Nyttan av dessa läkemedel/utredningar är lika stor hos kvinnor som hos män och omotiverade avsteg ifrån rekommendationer ska undvikas.
     
  • Antitrombotisk/trombocythämmande behandling
    Kvinnor har en högre blödningsrisk än män. Det är därför viktigt att vara uppmärksam på dosering och behandlingstid med dessa läkemedel. Enbart användning av kreatinin som mått på njurfunktion bör undvikas fr a hos äldre kvinnor då detta kan vara missvisande.
     
  • Östrogen
    - Nyinsättning. Rekommendation för nyinsättande av hormonersättningsbehandling på indikation förebyggande av hjärtkärlsjukdom finns ej!
    - Utsättning. Hos kvinnor som insjuknar med hjärtinfarkt och står på behandling med hormonersättningspreparat rekommenderas utsättande av behandlingen. Denna rekommendation bygger dock inte på några randomiserade studier som har påvisat en ökad kardiovaskulär risk hos kvinnor med etablerad kranskärlssjukdom. Individuell bedömning bör göras avseende nyttan kontra risken.
     
  • MINOCA
    Behandling av patienter med MINOCA är inte evidensbaserad. Enligt en observationell registerstudie från SWEDEHEART förefaller statiner, ACE-hämmare/ARB, ha en gynnsam effekt medan dubbel trombocythämning inte har det. En trend mot en positiv effekt av betablockerare noterades. Det pågår en randomiserad prospektiv behandlingsstudie på denna population.

  • SCAD
    Behandling av SCAD bygger endast på expertkoncensus. PCI med stent bör undvikas om inte patienten är instabil då hög grad av självläkning förekommer. Vid PCI och stent rekommenderas DAPT som vid AKS d v s ett år och därefter endast ASA. Vid konservativ handläggning saknas evidens men åtminstone ASA en månad under läkningstiden. Någon indikation för statinbehandling finns inte. Betablockad och ACE-hämmare/ARB ges på indikation hypertoni och eller nedsatt LVEF.  

 

 

Fortsatt omhändertagande och uppföljning

Ingen skillnad föreligger i rekommendationer för fortsatt omhändertagande och uppföljning av hjärtinfarkt beroende på kön.

Visa behandlingsöversikt - Kranskärlssjukdom, akut, uppföljning

 

 

 

PROGNOS 

 

  • 30-dagars och ett års mortalitet efter hjärtinfarkt ökar med ålder för båda könen och några större skillnader har ej noterats vid 2019 års rapporten för SWEDEHEART.

  • Ny publicerad forskning på patienter med hjärtinfarkt utan traditionella riskfaktorer tyder på sämre prognos för kvinnor än män.

 

ICD-10

Akut transmural hjärtinfarkt med andra lokalisationer I21.2
Akut transmural hjärtinfarkt med icke specificerad lokalisation I21.3
Akut transmural framväggsinfarkt I21.0
Akut transmural diafragmal infarkt I21.1
Akut hjärtinfarkt, ospecificerad I21.9

 

Referenser

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

SWEDEHEART - registret för hjärtsjukvård

Bushnell C et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Women: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:1545-1588. Länk

Mosca L et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women—2011 Update: A Guideline From the American Heart Association. Circulation 2011;57(12) 1404-1423. Länk

Hays SN et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 25;76(8):961-984. Länk

Norhammar A et al. Type 2 diabetes and cardiovascular disease in women. Diabetologia 2013;56(1):1-9. Länk

Figtree GA Mortality in STEMI patients without standard modifiable risk factors… a sex-disaggregated analysis of SWEDEHEART registry data. Lancet 2021 Mar 20;397(10279):1085-1094. Länk

Stramba-Badiale M et al. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006 Apr;27(8):994-1005. Länk

Wenger N. Recognizing Pregnancy-Associated Cardiovascular Risk Factors. Am J Cardiol 2014;113:406-409. Länk

ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Stefan Agewall, John F. Beltrame, Harmony R. Reynolds, Alexander Niessner, Giuseppe Rosano, Alida L. P. Caforio, Raffaele De Caterina, Marco Zimarino, Marco Roffi, Keld Kjeldsen, Dan Atar, Juan C. Kaski, Udo Sechtem, and Per Tornvall, on behalf of the WG on Cardiovascular Pharmacotherapy. European Heart Journal (2017) 38, 143–153. Länk

Juhani Knuuti, William Wijns et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) 2019:1-71. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Lämna ett svar

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev