Kärltrauma

BAKGRUND

Trauma är en vanlig orsak till död och extremitetsförlust hos unga vuxna i Sverige. En stor andel av de patienter som avlider efter ett allvarligt trauma dör på grund av blödning från allvarliga skador på stora kärl i bröst- och/eller bukhåla. Hos majoriteten av patienter med svåra kärlskador som inkommer till sjukhus efter trauma är skadorna lokaliserade till extremiteterna. I Sverige är det dock iatrogena kärlskador, uppkomna i samband med operationer eller kateterledda interventioner på sjukhus, som är den helt dominerande orsaken till kärlkirurgiska behandlingsinsatser av kärltrauma.

Såväl trubbigt som penetrerande våld kan orsaka artärskada. Vid trubbigt våld ses ofta intimaskada med dissektion i kärlväggen, vilket kan leda till ocklusion av kärlet och därav följande distal ischemi. Vid penetrerande våld, då kärlet punkteras eller skärs av, uppstår ofta symtom beroende på såväl blödning som ischemi.

Skador på vener i extremiteterna är vanligen inte lika allvarliga som artärskador, men kan vara mycket allvarliga i thorax-, buk- och bäckenregionen.


Etiologi
 

• Trauma
  Man bör misstänka kärlskada när patienten utsatts för:
  - Högenergivåld
  - Penetrerande skador
  - Fraktur- och luxationsskador
   
• Iatrogent
  Uppkommer i samband med operationer eller kateterledda interventioner. Vanligaste orsaken till kärlskador i Sverige.

Vid misstanke om artärskada (oavsett om skadan manifesteras i form av blödning eller ischemi) finns två kardinalregler:
 

• Tidig diagnostik
• Snabb behandling

Avsevärd morbiditet och mortalitet kan undvikas om den initiala handläggningen sker korrekt och med högt tempo. Denna behandlingsöversikt avhandlar specifikt handläggning av kärltrauma och bör användas tillsammans med andra etablerade riktlinjer för traumaomhändertagande (t ex ATLS).

Se även behandlingsöversikt - Blödning och blödningschock

SYMTOM

Vid kärlskada kan symtomen praktiskt grupperas i:
 

• Blödningssymtom
• Ischemiska symtom

Blödningssymtomen är generellt lättare att diagnostisera medan ischemiska symtom är mer svårbedömda, men lika viktiga att identifiera!


Generella blödningssymtom

De tidigaste symtomen på blodförlust är:
 

• Takykardi
• Takypné
• Perifer vasokonstriktion

Den perifera vasokonstriktionen gör att händer och fötter kan vara kalla och bleka. Först vid avsevärda blodförluster (hos en frisk individ efter att cirka 30 % av blodvolymen förlorats) sjunker blodtrycket, ofta ses då även perifer cyanos och patienten är kallsvettig.

Vid allvarligare blödning kan patienten vara:
 

• Agiterad
• Förvirrad
• Medvetandesänkt (gravare chockbild)

Hos äldre patienter med pacemaker eller frekvensreglerande läkemedel saknas ofta takykardi.


Lokala blödningssymtom
 

• PÃ¥gÃ¥ende pulserande blödning
• PÃ¥gÃ¥ende icke-pulserande blödning med chock
• Expanderande eller pulserande hematom
• Större blödning som avstannat
• Artärskada pÃ¥ a. carotis kan även ge stridor, pÃ¥verkan pÃ¥ sympatikus (Horners syndrom) och kranialnervspÃ¥verkan

Ischemiska symtom

Observera att ischemi ibland uppstår först flera timmar efter skadeögonblicket.
 

• Perifer kyla samt blekhet eller cyanos (kan även vara ett blödningssymtom men dÃ¥ vanligen liksidigt i extremiteterna)
• Smärta
• KänselpÃ¥verkan distalt om skadenivÃ¥n
• Motorisk pÃ¥verkan distalt om skadenivÃ¥n

Cyanos och motorisk påverkan i en extremitet är allvarliga och prognostiskt ogynnsamma tecken vilket påkallar skyndsam handläggning!

I övrigt är symtombilden vid kärlskada heterogen och avhängig av vilket kärlterritorium som är skadat. Några vanliga skadelokalisationer i Sverige är:
 

• Torakala aorta
  Skada på torakala aorta i övergången mellan arcus aortae och aorta descendens, som kan slitas av vid högenergivåld. Blödningen kan temporärt begränsas av en intakt adventitia eller peri-adventitiell vävnad, men dödligheten är mycket hög utan behandling. Endovaskulär stentgraftbehandling är förstahandsterapi om DT-angiografi påvisar en icke-intakt aortakontur, medan en mer begränsad isolerad intimaskada vanligen kan behandlas konservativt. Om en skada på thorakala aorta behandlas konservativt skall dock DT-undersökningen upprepas efter ca 48 timmar och ny bedömning göras.
   
• A. brachialis
  Skada på a. brachialis sker ofta i samband med suprakondylär humerusfraktur, vilket är relativt vanligt hos barn. Sådan kärlskada behöver inte alltid rekonstrueras, men bör exploreras om handen är blek med långsam kapillär återfyllnad efter genomförd ortopedisk reposition. Om handen är rosig efter reposition, med hörbara distala artärljud vid auskultation med penndoppler, kan konservativ behandling övervägas även i avsaknad av palpabla distala pulsar.
   
• A. poplitea
  Skada på a. poplitea sker ofta vid knäledsluxation eller knäledsnära fraktur. Artären är fixerad vid adduktorkanalens utträde på låret samt vid soleusfästet. Dislokationen i luxationsögonblicket blir således betydande vilket leder till en mycket hög frekvens av artärskada (20-30 %). Patienter med luxationsskada i knäleden bör läggas in på sjukhus för observation även om tecken till ischemi saknas, eftersom kärlocklusion kan uppstå flera timmar efter skadeögonblicket.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Differentialdiagnoser till blödningschock vid trauma är framför allt:
 

• Hjärttamponad
• Ventilpneumothorax
• Neurogen chock

Ischemiska symtom i extremiteter kan orsakas av andra icke-traumatiska tillstånd, till exempel:
 

• Artäremboli eller trombos
• Aortadissektion
• Popliteaaneurysm

UTREDNING

Anamnes

Lyssna först noga på ambulanspersonalens rapport och ge dig tid att ställa följdfrågor till den personal som arbetat med patienten på skadeplats.

Försök klargöra traumamekanismen, samt om patienten exponerats för låg- eller högenergivåld. Bilda dig en klar uppfattning om tidsförloppet. När inträffande skadan? Hur lång tid har extremiteten varit ischemisk? Ta reda på om patienten har några allvarliga kroniska sjukdomar. Efterhör om patienten har någon koagulationsrubbning eller medicinerar regelbundet med blodförtunnande/antikoagulerande läkemedel.


Status

Bedöm först om patienten uppvisar generella blödningstecken. Om så är fallet och patienten vid undersökning enligt nedan inte uppvisar några yttre tecken på blödning, bör blödning i thorax eller buk misstänkas i första hand.
 

• Inspektion/palpation/auskultation
  Leta efter tecken på penetrerande våld, frakturer, luxationer och hematom. Utöver luxationer och frakturer så förstärker större och djupare lacerationsskador, krosskador och deglaveringsskador misstanken om samtidig kärlskada. Vid penetrerande våld från handeldvapen bör man bilda sig en uppfattning om sårballistik samt försöka identifiera ingångs- och utgångshål. Undersök både fram- och baksida på patienten. Pulsationer eller blåsljud (=AV-fistel på grund av skada på både artär och ven) över skadeområdet är relativt säkra tecken på kärlskada.
   
• Distalstatus
  Vid extremitetsskada. Palpera perifera pulsar och värdera eventuell sidoskillnad. Mät ankel-arm-index (ABI) med en blodtrycksmanschett och penndoppler. Ett ABI-värde < 0,9 hos en kärlfrisk patient med nedre extremitetsskada bör föranleda snar kontakt med kärlkirurg.
   
• Blodtrycksmätningar
  Blodtrycksmätning i båda armar kan vara av värde vid misstanke om centrala skador på a. subclavia, i thoraxaperturen eller på a. axillaris. Likaså kan penndoppler, i kombination med en blodtrycksmanschett, även användas för att mäta distala tryck i den övre extremiteten om man vill utesluta skada på a. brachialis.

Radiologi
 

• Högupplöst DT-angiografi
  Traumapatienter genomgår ofta DT om de är cirkulatoriskt stabila. Vid misstanke om kärlskada kan samtidiga angiografisekvenser av misstänkt skadade kärlområden vara av värde inför operativa åtgärder, särskilt om våldet varit av trubbig karaktär. Vid penetrerande skador och frakturer är platsen för eventuell kärlskada ofta tydlig och DT kan då utgöra ett onödigt fördröjande moment. Vid komplex och omfattande skada, eller om patienten tidigare haft symtom förenliga med kronisk benischemi, kan DT undersökning vara av värde även vid penetrerande våld. Specifik frågeställning till radiologen är viktig att formulera. Vid svårare skada är kontinuerlig monitorering av patientens allmäntillstånd under DT-undersökningen nödvändigt.

Lab

Laboratorieanalyser har ett begränsat värde i samband med den initiala handläggningen av kärlskador och får inte avsevärt fördröja tiden till kirurgisk åtgärd av blödning och ischemi.
 

• Hb
  Bör följas regelbundet
   
• Blodgruppering och bastest
   
• Koagulationsstatus
  TPK, PK och APTT
   
• Blodgas
  Kan peroperativt ge en uppfattning om blödningens storlek, vid mer omfattande blödning ses högt S-laktat och lågt base excess.
   
• Fibrinogen
  Mäts regelbundet peroperativt vid större blödning
   
• Tromboelastogram/rotationstromboelastometri (TEG/ROTEM)
  Kan utnyttjas för att monitorera koagulationsstatus peroperativt

AKUT BEHANDLING

Primär handläggning enligt ATLS

Vid trauma med kärlskada rekommenderas att man följer sedvanliga ATLS-principer vid primär handläggning. Notera att man i de senare uppdateringarna av ATLS har framhållit att man i fall med katastrofal och uppenbar yttre blödning kan/bör prioritera C (circulation) framför både A (airway) och B (breathing).

Förstahandsåtgärden vid rikligare yttre blödning är lokal kompression och därefter anläggande av tryckförband. I princip alla blödningar kan stoppas med digital kompression, som sedan så snart möjligt ersätts med ett lämpligt tryckförband. Det är viktigt att kompressionen anläggs så distinkt som möjligt i förhållande till den förmodade platsen för kärlskadan. Placeringen, snarare än trycket som sedan anläggs, är avgörande för effektiv blödningskontroll. Om blödningen mot förmodan inte kan stoppas/lindras med lokalt tryck så fortskrid enligt nedan.

Se även behandlingsöversikt - Trauma på akuten
 

• Blödningskontroll
  Vid penetrerande skada med kvarvarande främmande kropp – DRA ABSOLUT INTE UT DET FRÄMMANDE FÖREMÅLET!
  
  Vid extremitetsskador och pågående yttre blödning som inte kan stoppas med lokal kompression, kan tourniquet eller liknande anordning (t ex blodtrycksmanschett) anbringas proximalt om, men så nära skadeområdet som möjligt.
   
• Vätsketerapi
  Vid stor blödning rekommenderas att man tidigt börjar substituera med blodprodukter om patienten är hemodynamiskt instabil. Vid fortsatt hemodynamisk instabilitet efter snabb infusion av en liter kristalloid vätska bör man således gå över till substitution med blodprodukter. Kolloida eller hypertona lösningar har ingen plats i vätsketerapin. Vid initial resuscitering bör man eftersträva ett systoliskt blodtryck mellan 80-100 mmHg (s k hypoton resuscitering) till dess att kärlskadan är kirurgiskt kontrollerad.
   
• Frakturer/mjukdelsskador
  Vid extremitetsskada med luxation eller felställd fraktur så bör dessa grovreponeras och kärlstatus bedömas före och efter dessa åtgärder. Det är bra att konsultera med ortoped tidigt i förloppet. Vid öppna skador med stora mjukdelsdefekter kan även plastikkirurgisk kompetens behöva engageras.
   
• Smärtlindring
  Smärtlindring är en viktig del av den akuta behandlingen. Intravenöst morfin är ofta nödvändigt för god smärtlindring.

Akut kirurgi

De kärlkirurgiska behandlingsprinciperna vid kärlskada beror på patientens allmäntillstånd, tidsaspekten, vilket kärlsegment som är skadat samt omfattningen av själva kärlskadan och övriga skador. Vid blödning är målsättningen att snarast och på enklaste sätt kontrollera blödningen. Vid ischemi är målsättningen att minimera tiden till reperfusion av den ischemiska vävnaden.

I regel åstadkoms först proximal och distal kontroll av kärlskadan, varefter skadan exploreras och rekonstrueras. I enstaka fall kan det innebära en enkel reparation med direktsutur och ibland kan en mindre revision av kärlskadan kompletterad med en patchplastik lösa problemet. Oftare krävs det dock rekonstruktion med ett interpositionsgraft eller en bypass.

Primär amputation av en svårt traumatiserad extremitet med omfattande muskel- och nervskada är ibland den mest korrekta operativa behandlingen. Sådant beslut bör tas multidiciplinärt och av läkare med stor vana av extremitetstrauma.


Endovaskulära behandlingsmetoder
 

• Stentgraft
  I vissa fall mycket användbart och är extra gynnsamt i områden som kan vara svåra att nå med öppen kirurgisk teknik eller där en öppen operation är avsevärt farligare. Exempel på detta är skador på torakala aorta, a. subclavia och intraabdominella artärgrenar.
   
• Embolisering av blödande kärl
  Kan ha stort värde till exempel vid svårare bäckenfrakturer. Vid katastrofal blödning som inte tillräckligt snabbt kan kontrolleras mer selektivt kan en snabbt inlagd endovaskulär aortaballong (s k aortic ballon occlusion, ABO) vara livräddande och metoden utprövas för närvarande i samband med akut traumaomhändertagande.
   
• Endovaskulärt inlagda shuntar
  Kan användas för att överbrygga större avstånd vid komplicerade skador med ischemi och på det sättet minska tiden till reperfusion av målorganet. Endovaskulärt inlagda introducers placeras i givar- och mottagarartär och dessa sammankopplas därefter via högflödesslang. Uppnådda flödesvolymer i sådana shuntsystem är dock starkt beroende av att man väljer rätt ingående komponenter i shuntsystemet.

Utöver att kunna utgöra definitiv behandling är endovaskulär teknik även bra för att i detalj kartlägga kärlskadan samt för att säkerställa ett fullgott behandlingsresultat efter en öppen kärlrekonstruktion. Det är därför önskvärt att kirurgiskt traumaomhändertagande kan genomföras i en operationssal där modern angiografiutrustning utgör en integrerad del i operationsmiljön (en s k hybridsal).

FORTSATT BEHANDLING

De patienter som genomgått operation av kärlskada bör övervakas med avseende på:
 

• Fortsatt blödning
• Ischemiska symtom

Både i fall av fortsatt blödning och vid förnyade ischemiska symtom är reoperation vanligen motiverat.

Övervakningen bör vara riktad mot de kärl som drabbats:
 

• Extremiteter
  Övervaka med regelbunden perifer ABI-mätning och kontroll av distalstatus. Utveckling av kompartmentsyndrom är vanligt, särskilt i nedre extremiteten hos muskulösa individer med lång ischemitid. Vissa högriskpatienter fasciotomeras profylaktiskt i samband med kärlingreppet. Högläge av extremiteten i det tidiga postoperativa förloppet efter kärloperation kan minska risken för kompartmentsyndrom.
  
  Hos patienter med nedre extremitetstrauma är risken för djup ventrombos hög vilket vanligen motiverar behandling med lågmolekylärt heparin under hela sjukvårdsförloppet och ibland längre tid än så.
   
• Buk
  Efter reparation av mer omfattande kärlskador i bukhålan är det ofta bra att följa buktrycket de första postoperativa dygnen för att tidigt identifiera och kunna behandla abdominellt kompartmentsyndrom.
   
• Thorax
  Motorisk och sensorisk funktion i benen bör följas efter endovaskulär stentgraftbehandling i torakala aorta, på grund av risk för spinal ischemi orsakad av behandlingen. Sådana kontroller skall göras under minst 3-5 dygn efterföljande behandlingen. Vid tidigt upptäckta paraplegisymtom kan spinal dränering reversera symtomen och minska risken för bestående symtom. Hypotension bör undvikas. I efterförloppet är livslång radiologisk övervakning av stentgraftet nödvändigt.
  
  Vid torakal aortaskada med mer omfattande blödning i pleura är det ofta motiverat med pleuradränage. OBS! Strikt steril teknik bör användas, på grund av risk för sekundärinfektion av stentgraftet.
   
• A. carotis
  Hos patienter med karotisskada bör även den neurologiska funktionen kontrolleras regelbundet postoperativt. Även hos dessa patienter är det mycket viktigt att undvika hypotension i det postoperativa förloppet.

Patienter som genomgått rekonstruktiv kärlkirurgi bör även insättas på trombocytaggregationshämmare (Acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg 1 x 1 eller klopidogrel (Plavix) 75 mg 1 x 1) så snart det kliniska förloppet i övrigt tillåter. I brist på något bra vetenskapligt underlag vid trauma kan det vara rimligt att rekommendera sådan behandling åtminstone 6-12 månader postoperativt hos i övrigt friska patienter.

PROGNOS

Prognosen efter kärltrauma är avhängig dels av det kärlområde som skadats och kärlskadans omfattning, men även i stor utsträckning av associerade, icke-vaskulära skador. Den är vidare starkt beroende av att den initiala handläggningen sker korrekt och i tillräckligt högt tempo vilket beskrivits ovan.

Introduktionen av torakal stentgraftbehandling har avsevärt förbättrat behandlingsutfallet i jämförelse med öppen thoraxkirurgi vid dessa svåra skador.

Skador på a. brachialis hos barn har i regel en mycket god prognos.

Vid kärlskador i den nedre extremiteten som krävt kärlkirurgisk åtgärd (vilket utgör majoriteten av kärlskadorna som opereras i Sverige, iatrogena skador undantagna) kommer cirka en på tio extremiteter att kräva amputation i ett senare skede. Faktorer som påverkar behandlingsutfallet negativt är bland annat:
 

• Skademekanismen
• Förekomst av samtidig fraktur
• Ischemitid > 6 h
• Utveckling av kompartmentsyndrom

ICD-10

Skada på blodkärl på höft- och lårnivå S75
Skada på blodkärl på underbensnivå S85
Skada på blodkärl på buknivå, bäckennivå och nedre delen av ryggen S35
Skada på blodkärl i bröstkorgen S25
Skada på blodkärl i halsregionen S15
Skada på blodkärl på underarmsnivå S55
Skada på blodkärl på skulder- och överarmsnivå S45

 

Referenser
 

Top Knife – the art & craft of trauma surgery. Hirschberg & Mattox. TFM Publishing Ltd 2004. ISBN: 9781903378229
 

Challoumas D, Dimitrakakis G. Advances in the treatment of blunt thoracic aortic injuries. Injury. 2015 Aug;46(8):1431-9. Länk
 

Wahlgren C-M and Kragsterman B. Management and outcome of pediatric vascular injuries. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 563-567. Länk
 

Weller A, Garg S, Larson AN, Fletcher ND, Schiller JR, Kwon M, Copley LA, Browne R, Ho CA. Management of the pediatric pulseless supracondylar humeral fracture: is vascular exploration necessary? J Bone Joint Surg Am. 2013 Nov 6;95(21):1906-12. Länk
 

Perkins ZB, Yet B, Glasgow S, Cole E, Marsh W, Brohi K, Rasmussen TE, Tai NR. Meta-analysis of prognostic factors for amputation following surgical repair of lower extremity vascular trauma. Br J Surg. 2015 Apr;102(5):436-50. Länk