Denna tjänst är ett beslutsstöd i den kliniska vardagen och endast avsedd för läkare och sjuksköterskor med förskrivningsrätt.

Blodstatus

FÖRFATTARE

ST-läkare Morgan Lundgren, Akademiska laboratoriet, Klinisk kemi och farmakologi/Akademiska sjukhuset

GRANSKARE

Svensk förening för Klinisk Kemi (SFKK), /www.kliniskkemi.org

UPPDATERAD

2022-01-17

SPECIALITET
INNEHÅLL

SAMMANFATTNING

 

Erytrocytindices (MCV, MCH och MCHC) ingår som en del i blodstatus och hjälper till att gradera erytrocyterna med avseende på storlek samt hemoglobininnehåll och -mättnad, vilket främst används vid klassificering av anemier. Erytrocytindices mäts inte utan beräknas fram utifrån blodstatuskomponenterna EVF (hematokrit), EPK och Hb. MCV och MCH ger i praktiken samma kliniska information, men MCV har en sämre hållbarhet i provrör och börjar att stiga efter 6-8 timmar i rumstemperatur. MCHC har en begränsad klinisk betydelse. Efter att ha erhållit ett utgångsvärde för erytrocytindices i en anemiutredning går det i regel bra att på kort sikt enbart följa upp patienten med hjälp av Hb-värdet. Detta med tanke på erytrocyternas medellivslängd på cirka 120 dagar, vilket gör att det dröjer cirka 1,5-2 månader innan någon påtaglig förändring kan uppmätas i MCV och/eller MCH. Maximal påverkan på erytrocytindices ses först efter 120 dagar.

Ofta beror en mikrocytär (lågt MCV), hypokrom (lågt MCH) anemi på järnbrist eller thalassemi. En normocytär (normalt MCV), normokrom (normalt MCH) bild ses vanligen vid kombinationsanemier eller sekundäranemier. Ett högt MCV orsakas ofta av B12- och folatbristanemi eller ibland av alkoholöverkonsumtion. Köldagglutininer, KLL och vissa läkemedel kan ge falskt höga MCV och MCH. Utöver det kan retikulocytos och hyperglykemi (> 20 mmol/l) ge förhöjt MCV, medan hyperlipidemi kan öka MCH.

 

 

 

BAKGRUND

 

Den röda blodkroppens, det vill säga erytrocytens, främsta uppgift är att med hjälp av hemoglobin transportera syre. Erytrocytens livslängd är omkring 120 dagar. Den saknar cellkärna, mitokondrier samt förmåga att syntetisera proteiner.

I det kliniskt kemiska beställningspaketet ”blodstatus” ingår leukocyter (B-LPK), trombocyter (B-TPK), hemoglobin (B-Hb), erytrocytantal (B-EPK/B-ERC/B-ERY/B-Erytrocyter), erytrocytvolymfraktion (B-EVF, även benämnt hematokrit), det vill säga andelen erytrocyter av blodets totalvolym, och erytrocytindices (singular erytrocytindex, tidigare benämnt ”blodkroppskonstanter” eller Wintrobeindices).

Vilka erytrocytindices som ingår i blodstatus varierar beroende av region, men i det klassiska erytrocytindicesbegreppet enligt Wintrobe ingår mått på den genomsnittliga:

 

  • Erytrocytvolymen i femtoliter (mean corpuscular volume, B-MCV), där erytrocyterna benämns vara mikro-, normo- respektive makrocytära beroende på MCV-värdet.
  • Hemoglobinmassan/-innehållet i pikogram per erytrocyt (mean corpuscular hemoglobin, Erc(B)-MCH), där erytrocyterna färgmässigt benämns vara hypo-, normo- respektive hyperkroma beroende på MCH-värdet.
  • Hemoglobinkoncentrationen/-mättnaden i gram per en liter helblod (mean corpuscular hemoglobin concentration, Erc(B)-MCHC).

Utöver de tre klassiska erytrocytindicesparametrarna enligt Wintrobe går det även att få ett kvantitativt mått på erytrocyternas grad av storleksvariation (anisocytos) benämnt ”red cell distribution width” (”erytrocytfördelningsvidd”, Erc(B)-RDW). Dessvärre saknar RDW internationell standardisering, vilket innebär att ett RDW-värde från ett mätinstrument inte nödvändigtvis är jämförbart med ett RDW-värde från ett annat mätinstrument.

Då klassiska erytrocytindices endast anger medelvärden kan det beroende på frågeställningen i vissa fall vara av värde att genom ett blodutstryk göra en visuell mikroskopisk bedömning för att studera förändringar avseende erytrocyternas storlek, form och/eller innehåll.

 

 

 

METODER OCH FELKÄLLOR

 

Preanalytiska felkällor inkluderar de felkällor som kan uppstå fram tills dess att analysen av provet har påbörjats. Generella preanalytiska felkällor inkluderar bland annat:

 

  • Förväxling av patient
  • Felaktig provmärkning
  • Kroppsläge (gående patienter kan uppvisa Hb-värden upp till 10 % högre jämfört med sittande patienter)
  • Blodprov tagna från perifer (PVK) eller central venkateter (CVK)
  • Provtagning från arm som nyligen mottagit en infusion
  • För gammalt prov
  • Felaktig transporthantering av provet

En för erytrocytindices särskilt viktig preanalytisk felkälla är koagel i provrör. Koagel medför oförutsebart sänkta nivåer av räknade celler i provet vilket påverkar indices då de är beroende av halten av erytrocyter i provet. De flesta stora koagel identifieras av laboratoriet, men små koagel kan undkomma upptäckt.

Varje enskild analyt har sin egen hållbarhetstid och kortast är den för MCV och EVF, som klarar sig cirka 6-8 timmar i rumstemperatur och någorlunda väl upp till cirka 36 timmar i temperaturer omkring 4-8 ºC. Individuella laboratoriers tidsrekommendationer avseende hållbarhetstid kan dock skilja sig något åt. Efter att den angivna hållbarhetstiden har passerats börjar MCV- och EVF-värdena att stiga, vilket innebär att MCHC blir falskt lågt. Parametrarna MCH, EPK och Hb har längre stabilitet. MCV och MCH har i praktiken samma kliniska informationsvärde, men MCH är mättekniskt en stabilare parameter på grund av att den inte är beroende av EVF.

Instrumentet mäter EPK och Hb samt beräknar EVF för att få fram erytrocytindices enligt följande formler:

 

  • MCV (fL) = EVF (L/L) x 1000 / EPK (1012/L)
  • MCH (pg) = Hb (g/L) / EPK (1012/L)
  • MCHC (g/L) = Hb (g/L) / EVF (L/L)

Hb-värdet tas fram spektrofotometriskt på hemolysat. MCV-värdet, det vill säga EVF och EPK, beräknas i första hand genom impedansmetoden där förändring i elektrisk resistans mäts i samband med att enskilda celler rör sig under vissa särskilda förhållanden. När enskilda celler rör sig i mätapparaturen genereras en puls som är proportionerlig mot cellens storlek, vilket gör att det går att separera erytrocyter från övriga cellpopulationer. Med hjälp av pulsarna skapas ett histogram över cellfördelningen med det relativa cellantalet längs med y-axeln och cellvolymen längs med x-axeln. I de fall cellerna fördelar sig symmetriskt över histogrammet blir medelvärdet, det vill säga MCV, detsamma som median- och typvärdet (den mest frekventa volymen). Förekomst av storleksvariation, färgvariation eller interferenser, så som lipider eller cellfragment, kan leda till en asymmetrisk cellfördelning i histogrammet, vilket får till följd att medelvärdet skiljer sig från median- och typvärdet. Även RDW beräknas utifrån histogrammets utseende. Histogrammet ger således mer information än vad enskilda MCV- och RDW-värden gör.


Figur 1. Påverkan av cellfördelningen i histogrammet leder till förskjutna värden.


Analytiska felkällor

Köldagglutininer orsakar erytrocytanhopningar vid temperaturer lägre än 37 ºC, vilket kan leda till köldhemolys, en form av autoimmun hemolytisk anemi. Erytrocytanhopningarna får till följd att inte samtliga erytrocyter kan räknas som enskilda celler i instrumentet, varpå EPK blir falskt för lågt och MCV, MCH och MCHC blir falskt för höga. I dessa fall kan värmeblock användas för att komma upp till en temperatur på 37 ºC innan det är dags för analys.

Kryoglobuliner, det vill säga proteiner som faller ut när ett prov kyls till under 37 ºC och som reverseras vid uppvärmning ovan denna temperaturgräns, kan ge upphov till flödes- alternativt ljusspridningsanomalier vid mätningen och på så vis orsaka falskt låga värden av Hb, EPK, LPK och TPK. Även i detta fall kan man använda sig av temperaturhöjande värmeblock för att undvika problematiken.

Små lymfocyter kan med impedansmetoden felaktigt räknas som EPK, vilket vid högt LPK hos exempelvis patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL) leder till falskt ökade värden av EVF, MCV och MCH. Förekomst av retikulocytos höjer MCV-värdet med 2 fl per procent retikulocyter.

Hyperlipidemi ger plasman ett mjölkaktigt grumligt utseende och leder till turbiditet, vilket kan orsaka falskt ökade mätvärden av Hb och MCH. Patienter som har blivit ordinerade en intravenös lipidbehandling bör således avvakta med att ta prover några timmar efter aktuellt dostillfälle.

Hyperglykemi (> 20 mmol/l) leder i mätapparaturen till att vatten går in i glukosrika erytrocyter som därefter svullnar upp, varpå MCV-värdet börjar att stiga.

Värt att notera är att vissa läkemedel såsom antiepileptika, cytostatika, metotrexat, p-piller, sulfasalazin och sulfametoxazol kan ge höga värden av MCV och/eller MCH.

 

 

 

INDIKATIONER

 

  • Utredning och uppföljning av anemi (lågt Hb).
  • Utredning av misstänkt erytropoesstörning trots normalt Hb.

 

 

 

TOLKNING

 

I grova drag kan anemier uppkomma på grund av minskad erytrocytproduktion, patologisk erytrocytförlust (blödning) och/eller ökad erytrocytdestruktion (hemolys). Anemier kan till exempel delas in morfologiskt med hjälp av MCV, retikulocyter och RDW. Den intraindividuella biologiska variationen uppskattas till cirka 1,4 % för MCV och MCH samt till cirka 1,1 % för MCHC.

Orsaker till förändrade MCH- och/eller MCV-värden kan vara:

 

  • Låga värden
    • Järnbristanemi
    • Uttalad sekundär anemi
      Thalassemier däribland hemoglobin H-sjukdom
    • Bly- och/eller arsenikförgiftning
    • Erytrocytfragmentering vid exempelvis disseminerad intravasal koagulation (DIC).

  • Normala värden under patologiska förhållanden
    • Akut blödningsanemi
    • Uremisk/njurinsufficiensrelaterad anemi med erytropoetinbrist
    • Hemolytisk anemi relaterad till exempelvis glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist
    • Hereditär sfärocytos
    • Myelofibros
    • Kombinerad järn- och vitamin B12-/folatbristanemi
    • Icke-uttalad sekundär anemi
    • Sideroblastanemi
    • Kortvarig hypotyreos

  • Höga värden
    • Vitamin B12- och/eller folatbristanemi p g a
      • Perniciös anemi respektive obehandlad celiaki alternativt Crohns sjukdom
    • Hypo- eller aplastisk anemi (benmärgsskada som påverkar alla cellinjer)
    • Sideroblastanemi
    • Kompenserad hemolytisk anemi
    • Kraftig alkoholöverkonsumtion
    • Leversjukdom oberoende av alkoholöverkonsumtion (exempelvis levercirros eller hepatit)
    • Långvarig hypotyreos
    • Köldagglutininsjukdom
    • Primär benmärgssjukdom (exempelvis myelodysplastiskt syndrom)
    • Tobakskonsumtion
    • Vissa läkemedel (se felkällor ovan)

Orsaker till förändrade MCHC-värden kan vara:

 

  • Lågt MCHC
    • Järnbristanemi
    • Thalassemier
    • Bly- eller arsenikförgiftning
    • Sekundär anemi

  • Högt MCHC
    • Hereditär sfärocytos
    • Homozygot sicklecellanemi
    • Homozygot hemoglobin C-sjukdom
    • Köldagglutininsjukdom

MCHC har i praktiken en begränsad klinisk betydelse, men däremot en desto större mätteknisk betydelse vid kontroll av cellräknarens kvalitet.

 

 

 

ERYTROCYTINDICES I RELATION TILL VISSA SPECIFIKA DIAGNOSER/TILLSTÅND

För utförligare beskrivningar var god se behandlingsöversikterna för respektive diagnos.

Behandlingsöversikt – allmän anemiutredning


Järnbristanemi

Järnbrist är den vanligaste anemirelaterade orsaken till ett lågt MCV-värde. Efter att järndepåerna har tömts börjar plasmajärnhalten att sjunka, vilket hämmar erytropoesen och får hemoglobinhalten att minska. Otillräcklig hemoglobinhalt leder till mindre erytrocytvolymer varför låga värden av MCV, MCH och MCHC noteras.

Behandlingsöversikt – järnbristanemi


Vitamin B12- och/eller folatbristanemi

Brist på vitamin B12 och/eller folat är den vanligaste anemirelaterade orsaken till ett högt MCV-värde. Bristen på vitamin B12 och/eller folat leder till en mognadsstörning av erytropoesen i benmärgen, vilket får till följd att det minskade antalet producerade erytrocyter istället blir volymmässigt större.

Behandlingsöversikt – vitamin B12- och folatbristanemi


Sekundär anemi

Orsaken till uppkomsten av sekundär anemi beror på uttalade långvariga inflammatoriska reaktioner. Mekanismen tros bero på minskad känslighet för erytropoetin alternativt en cytokinmedierad otillräcklig produktion av erytropoetin. Den kliniskt kemiska bilden som uppvisas vid icke-uttalade sekundära anemier är ofta ett normalt MCH och/eller MCV tillsammans med ett lågt Hb, ett högt SR och ett högt CRP. Avseende järnomsättningen vid kroniskt inflammatoriska tillstånd minskar järnexporten samtidigt som järndepåerna ökar, vilket orsakar en relativ järnbrist i kroppen. Den relativa järnbristen leder till en minskad sideroblastandel (järninnehållande erytroblaster) i benmärgen, vilket får till följd att även låga värden av MCH och/eller MCV kan uppmätas vid en uttalad sekundär anemi.

Behandlingsöversikt – sekundär anemi


Hemolytisk anemi

Hemolys kan uppkomma på grund av erytrocytrelaterade cellulära orsaker eller av extracellulära orsaker. Vid nyupptäckt hemolys hos vuxna rör det sig oftast om en immunrelaterad hemolytisk anemi. Vid hemolys stimuleras benmärgen till att bilda fler erytrocyter via ökad erytropoetinproduktion i syfte att kompensera för de destruerade erytrocyterna. Vid kompenserad hemolys får detta till följd att retikulocythalten markant ökar, något som även får MCV-halten att stiga på grund av att retikulocyter är större än utmognade erytrocyter. MCV-värdet är således avhängig retikulocytsvaret vid hemolytisk anemi. 

Behandlingsöversikt – hemolytisk anemi


Myelodysplastiskt syndrom

Myelodysplastiskt syndrom är ett begrepp som innefattar en grupp primära benmärgssjukdomar som karakteriseras av mognadsstörningar i blodet och i benmärgen. Vid myelodysplastiskt syndrom ses vanligen ett lågt Hb kombinerat med förhöjda värden av MCV och/eller MCH utan samtidig B12-/folatbrist eller alkoholöverkonsumtion.

Behandlingsöversikt – myelodysplastiskt syndrom


Alkoholöverkonsumtion

Kraftigt förhöjd alkoholkonsumtion är benmärgstoxiskt och påverkar erytrocyternas utveckling i benmärgen, vilket leder till ett förhöjt MCV- och MCH-värde. Tidigare har MCV varit en flitigt använd markör för alkoholöverkonsumtion. MCV har dock både en låg specificitet och en låg sensitivitet för alkoholöverkonsumtion, vilket gör det till en mindre lämpad markör för detta ändamål. Det krävs en alkoholfrihet på cirka 1-2 månader innan de benmärgstoxiska effekterna börjar reverseras och cirka 2-6 månader innan en alkoholbetingad MCV-ökning börjar normaliseras i provsvaren.

Behandlingsöversikt – alkoholberoende


Beta-thalassemia minor

Beta-thalassemia minor ingår i samlingsbegreppet hemoglobinopatier som innefattar ärftliga tillstånd med förändringar i hemoglobingenen. I förhållande till det låga MCV-värdet ses oproportionerligt höga värden av EPK och järn. I relation till Hb-nivån, som ibland kan vara normal eller lätt sänkt, är MCV-värdet oproportionerligt lågt och EPK-värdet oproportionerligt högt. Även låga värden av MCHC och MCH noteras vid beta-thalassemia minor.

Behandlingsöversikt - talassemia minor/minima


Referenser

Akademiska laboratoriet, Uppsala. 2021. Labhandbok. Länk. Akademiska sjukhuset (Hämtad: 2021-07-19).

Banfi G, Salvagno G-L, Lippi G. The role of ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA) as in vitro anticoagulant for diagnostic purposes. Clin Chem Lab Med 2007;45(5):565-576. Länk

Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in Laboratory Medicine. Clinical Chemistry 2002;48(5):691-698. Länk

Constantino B. Red Cell Distribution Width, Revisited. Lab Medicine. 2013;44(2):2-9. Länk

Dahlström U, Kechagias S, Stenke L. Internmedicin. 6:e uppl. Malmö: Liber. 2018.

Dorgalaleh A, Mahmoodi M, Varmaghani B, et al. Effect of thyroid dysfunctions on blood cell count and red blood cell indices. Iran J Ped Hematol Oncol. 2013;3(2):73-77. Länk

Gahrton, G, Juliusson G. Blodets sjukdomar – lärobok i hematologi. 1:a uppl. Lund: Studentlitteratur. 2012.

Hoffmann J. Red cell distribution width and mortality risk. Clinica Chimica Acta. 413(2012);824-825. Länk

Imeri F, Herklotz R, Risch L, Arbetsleitner C, et al. Stability of hematological analytes depends on the hematology analyser used: A stability study with Bayer Advia 120, Beckman Coulter LH 750 and Sysmex XE 2100. Clinica Chimica Acta. 397(2008);68-71. Länk

Lund-Egloff D, Löwbeer C. Klinisk kemi – kortfattad analystolkning. 1:a uppl. Lund: Studentlitteratur. 2014.

Läkemedelsindustriföreningen, Lif, Stockholm. 2021. FASSLänk

Läkemedelsverket. Läkemedelsboken. Uppsala: Läkemedelsverket. 2014.

Malenica M, Prnjavorac B, Bego T, et al. Effect of Cigarette Smoking on Haematological Parameters in Healthy Population. Med Arch. 2017;71(2):132-136. Länk

Nordin G, Mårtensson A, Swolin B, Sandberg S, Christensen NJ, Thorsteinsson V, Franzson L, Kairisto V, Savolainen E-R. A multicentre study of reference intervals for haemoglobin, basic blood cell counts and erythrocyte indices in the adult population of the Nordic countries. Scand J Clin Lab Invest. 2004;64(4):385-98. Länk

Sysmex (2019). Metodbeskrivning av impedanskanalen. Föreläsning på Akademiska laboratoriet.

Theodorsson E, Berggren Söderlund M. Laurells klinisk kemi i praktisk medicin. 10:e uppl. Lund: Studentlitteratur. 2018.

Zandeki M, Genevieve F, Gerard J, Godon A. Spurious counts and spurious results on haematology analysers: a review. Part II: white blood cells, red blood cells, haemoglobin, red cell indices and reticulocytes. Jnl. Lab. Hem. 2007;29:21-41. Länk

COPYRIGHT © INTERNETMEDICIN AB

Kommentera >>

Tack för din kommentar!


Prenumerera på våra nyhetsbrev