Hypertriglyceridemi

DEFINITION

Optimal S-TG-nivå är < 1,7 mmol/L, och hypertriglyceridemi kan anses föreligga vid TG > 2,0 mmol/L.

Ur praktisk synpunkt kan hypertrilyceridemi indelas i:
 

• Måttlig hypertriglyceridemi: S-TG 2-10 mmol/L
  
  
• Uttalad hypertriglyceridemi: S-TG över 10 mmol/L

MÅTTLIG HYPERTRIGLYCERIDEMI

Tillståndet är förenat med ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. S-TG som oberoende riskfaktor har varit omdiskuterat men nya studier och metaanalyser har visat att S-TG är en oberoende riskfaktor, och dessutom sannolikt att TG-rika lipoproteiner är kausal riskfaktor till kardiovaskulär sjukdom. Måttligt förhöjt S-TG är dessutom ofta förenat med lågt HDL-kolesterol.


Orsaker till måttlig hypertriglyceridemi

Måttligt stegrat S-TG ses ofta i samband med annan metabol rubbning som t ex vid övervikt, insulinresistens, typ 2 diabetes och som en del av det metabola syndromet. Högt S-TG ses dessutom vid högt alkoholintag, hypotyreos och kronisk njursvikt. Läkemedel som kan påverka TG är bland annat östrogen, retinoid, cyclosporin, glukokortikoider samt proteasinhibitorer vid behandling av hiv.

Utöver detta finns ofta ett genetiskt inslag för höga nivåer av S-TG. En rad vanliga genetiska variationer är kända som är associerade med högt TG.


Symtom och kliniska fynd vid måttlig hypertriglyceridemi

Hypertriglyceridemin i sig ger sällan några symtom. Däremot kan den ses som en markör för någon metabol rubbning, framför allt det metabola syndromet och diabetes typ 2.


Utredning av måttlig hypertriglyceridemi

För screening och en första bedömning kan prover tas icke fastande. Av lipidanalyserna är det endast S-TG som påverkas av att patienten inte är fastande. Även påverkan av S-TG är måttlig och senare studier har visat att man för en första screening och värdering av kardiovaskulär risk vanligen kan ta prover icke-fastande. Vid höga S-TG bör dock provet tas om i fastande tillstånd.
 

• Utredningen bör innefatta en noggrann penetration av livsstilsfaktorer som t ex alkoholanamnes, fysisk aktivitet och dessutom övrig läkemedelskonsumtion
   
• För att karakterisera lipidrubbningen bör fullständigt lipidstatus tas inkluderande: S-kolesterol, S-TG, LDL-kolesterol och HDL-kolesterol.
   
• Vid högt TG bör dessutom non-HDL-kolesterol beräknas (Totalkolesterol minus HDL-kolesterol = non-HDL-kolesterol). Non-HDL omfattar alla ”skadliga” lipoproteiner, förutom LDL även de triglyceridrika. Dessutom undviker man problemet med att beräkna LDL vid höga TG. Önskvärda värden och målvärden för non-HDL kolesterol är 0,8 mmol/L högre än för LDL (se tabell).
   
• Övrig utredning bör omfatta P-glukos, HbA1c, leverstatus, S-kreatinin, TSH, BMI och bukomfång.

Riskbedömning

Läkemedelsbehandling skall anpassas till patientens risknivå. För att bedöma patientens risk bör följande indelning i risknivå användas:

1. Mycket hög risk

• Etablerad kranskärlssjukdom
• Annan aterosklerotisk sjukdom
• Diabetes mellitus med tecken på organskada eller förekomst av tre riskfaktorer
• Moderat eller uttalad kronisk njursjukdom (GFR < 30 mL/min/1,73 m²)
• Beräknad risk i SCORE > 10 %

2. Hög risk

• Beräknad risk i SCORE 5-10 %
• Uttalad stegring av en enskild riskfaktor som t ex familjär hyperkolesterolemi eller uttalad hypertoni.
• Övervikt, särskilt bukfetma bukomfång män > 102 cm; kvinnor > 88 cm
• Moderat kronisk njursjukdom (GFR 30-60 mL/min/1,73 m²)
• Diabetes mellitus, utan organskada men med duration > 10 år

3. Moderat risk

• Risk enligt SCORE (1-5 %)

4. Låg risk

• SCORE < 1 %

S-triglycerider > 2,0 mmol/L är en riskindikator som stärker indikationen för aktiv kardiovaskulär prevention. Höga triglycerider är ofta förenat med lågt HDL (för män < 1,0 mmol/L, för kvinnor < 1,2 mmol/L) vilket ytterligare stärker indikationen för aktiv behandling.


Målvärden för behandling

Ungefärliga målvärden för de olika riskgrupperna ses i denna tabell. Non-HDL innefattar även de triglyceridrika lipoproteinerna. Därför är non-HDL förhöjt vid hypertriglyceridemi och bör då användas tillsammans med LDL som sekundärt målvärde.

Underlaget för att ange målvärde för TG är begränsat men önskvärd nivå av TG brukar, baserat på epidemiologisk data, anges som under 2,0.
 

Behandling av måttlig hypertriglyceridemi

Behandling av måttlig hypertriglyceridemi bör i första hand inriktas på livsstilsförändringar med adekvat kost, reducerad eventuell övervikt, ökad motion, reducerad alkoholkonsumtion och översyn av aktuell annan läkemedelskonsumtion.

Kosten bör baseras på de allmänna rekommendationer om en hälsosam kost som t ex finns på Livsmedelsverkets hemsida (Länk). Dessa riktlinjer sammanfattas där i följande kostråd på en minut:

Mer
 

• Grönsaker frukt och bär
• Fisk och skaldjur
• Nötter och frön
• Fysisk rörelse i vardagen

Mindre
 

• Rött kött och chark
• Salt
• Socker
• Alkohol

Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling bör övervägas hos patienter med hög och mycket hög risk, samt med bestående högt TG eller högt non-HDL, trots icke farmakologisk intervention.

Förstahandsmedel vid måttlig hypertriglyceridemi är statiner som har en dokumenterad effekt för att förebygga kardiovaskulär sjukdom. Statiner sänker framför allt kolesterol men har också effekt på triglycerider, och har även visats ha effekt på kardiovaskulär sjukdom vid måttlig hypertriglyceridemi.

Kombinationsbehandling med statiner och fibrater kan övervägas vid bestående triglyceridstegring (> 2,3 mmol/L) eller non-HDL kolesterol över målvärde, hos patienter med mycket hög risk. Vid kombination med statin bör fenofibrat eller bezafibrat användas eftersom interaktion och risk för muskelbiverkan är liten. Gemfibrozil (Lopid) bör ej kombineras med statin.

Kombinationsbehandling bör inte ges vid nedsatt njur- eller leverfunktion och bör också undvikas hos äldre patienter.

Nikotinsyrapreparat har effekt på LDL-kolesterol och god effekt på S-triglycerider, samt höjer HDL. För närvarande finns dock inget nikotinsyrapreparat registrerat i Sverige.

Fiskoljepreparat sänker triglycerider med upp till 30 % och kan övervägas i kombination med andra medel vid bestående hypertriglyceridemi.

UTTALAD HYPERTRIGLYCERIDEMI

Orsaker till uttalad hypertriglyceridemi

TG över 10 mmol/L orsakas oftast av en ansamling av chylomikroner. Plasma vid mycket högt TG ser grumligt ut på grund av hög halt stora TG-rika lipoproteiner. Defekt nedbrytning av chylomikroner kan orsakas av ett flertal olika genetiska rubbningar. Den vanligaste är defekt funktion av det TG-nedbrytande enzymet lipoproteinlipas. Andra orsaker är defekt funktion av olika aktivatorer och co-faktorer till lipoproteinlipas. Kraftigt förhöjda TG kan också orsakas av andra metabola störning som t ex svår diabetes och leversjukdom.


Symtom och kliniska fynd

Vid uttalad hypertriglyceridemi förekommer lipidutfällningar i huden, oftast på tryckutsatta kroppsdelar som knän, armbågar och skinkor. I sällsynta mycket svåra fall kan hepatosplenomegali förekomma. Betydelsfullt är att mycket högt TG är associerat med en betydande risk för akut pankreatit. Hos patienter med genetiskt orsakad hypertriglyceridemi förekommer recidiverande svår akut pankreatit.


Utredning och behandling

På grund av risken för akut pankreatit och eftersom mycket svår hypertriglyceridemi är relativt sällsynt bör pateinter handläggas på enhet med erfarenhet av dessa tillstånd. Utredningen omfattar i första hand att söka efter eventuell bakomliggande sjukdom eller metabol rubbning. Patienten skall ha fettfattig (fettfri) kost för att minska bildningen av chylomikroner. Bland läkemedel är fibrat förstahandsmedel.

Fiskolja kan också sänka TG med upp till 30 %.


Läkemedel som är aktuella vid behandling av hypertriglyceridemi

1. Statiner

Statinerna har en väldokumenterad effekt på risken för kardiovaskulär sjukdom i såväl primär- som sekundärprevention. S-kolesterolnivån kan reduceras med 25-45 % och S-LDL nivån med upp till 60 %. Vid normala S-triglycerider reduceras nivån med 10-20 %, men vid höga S-triglycerider kan reduktionen vara upp till 40 %. S-HDL stiger vanligen 5-10 %.

Fem olika statiner finns registrerade i Sverige. Alla har i princip samma verkningsmekanism. Graden av kolesterolreduktion varierar vid de rekommenderade doserna för de olika preparaten. Pravastatin, simvastatin, rosuvastatin och atorvastatin har alla god dokumenterad effekt på morbiditet och mortalitet. Med rekommenderad högsta dos har rosuvastatin den mest uttalade LDL-kolesterolsänkande effekten, följd av atorvastatin.
 

Doseringen bör anpassas efter S-kolesterolnivån och målvärde. Full effekt efter dosjustering ses efter 2 veckor. Vanliga biverkningar innefattar gastrointestinala besvär samt dosberoende transaminasstegring, vilket förekommer hos någon procent. Transaminaser bör kontrolleras före behandling samt efter insatt behandling eller efter dosjustering. Därefter behöver inte kontroll ske rutinmässigt. Uttalad transaminasstegring skall föranleda utsättning av preparatet, medan marginell ökning (< 3 ggr över normalvärdet) bör följas med en ny provtagning.

En inte helt ovanlig biverkning är muskelsmärta och muskelsvaghet. Frekvensen variererar mellan enstaka procent upp till 10 % i olika studier. CK bör kontrolleras vid muskelsmärta och vid uttalad CK-stegring bör preparatet sättas ut. Den svårare formen av muskelbiverkan, rhabdomyolys, är mycket ovanlig men potentiellt dödlig.


2. Fibrater

Fibrater har en viss dokumenterad effekt på risk för kardiovaskulär sjuklighet, men ej lika väldokumenterad effekt som statiner.

Fibrater har fr a effekt på S-triglycerider, där nivån kan reduceras med 40-50 %. Fibrater har också den bästa effekten på S-HDL-nivån av de tillgängliga läkemedlen. S-HDL kan med dessa preparat höjas med 10-15 %. Effekten på LDL-kolesterol är liten i jämförelse med statinernas.

Fibrater används som monoterapi vid uttalad hypertriglyceridemi och i kombination med statin vid bestående måttlig hypertriglyeridemi.

Biverkningarna är likartade mellan olika fibrater. Vanligast är gastrointestinala besvär såsom illamående, buksmärtor och diarré. Dessutom föreligger ökad risk för gallstenssjukdom. Förhöjda transaminaser kan förekomma, liksom i sällsynta fall muskelsmärtor. Dosökningen bör ske successivt för att i första hand minska risken för gastrointestinala besvär. I de flesta fall är dessa besvär övergående.
 

Följ ASAT, ALAT i samband med lipidkontroll och tag S-CK vid muskelvärk eller svaghet. OBS! Ökad risk för muskelbiverkningar föreligger vid kombination av gemfibrozil och statin.


3. Omega-3 fettsyra (Fiskolja)

Dessa preparat är ej registrerade läkemedel. Oljorna har en dosberoende effekt på triglyceridnivån och kan reducera TG med upp till 30 %. I en nyligen publicerad studie sågs minskad risk för kardiovaskulär sjukdom med EPA 2 g/dag. Behandling med omega-3 kan övervägas vid bestående höga TG.

UPPFÖLJNING

Om livsstilsförändringarna med avseende på kost, vikt och motion är framgångsrika kan dyslipidemin ofta avsevärt förbättras. Hur ofta återbesök med kontroll av lipider bör ske är helt beroende på patientens övriga tillstånd. En välmående och välinställd patient behöver inte kontrolleras mer än en gång per år, medan mera komplicerade patienter oftast behöver tätare kontroller. Ofta är behandlingen livslång. Vid hög ålder bör terapin omvärderas och vid vilken tidpunkt behandlingen skall avbrytas bör ställas i relation till patientens totala livssituation avseende t ex ålder, andra sjukdomar och andra läkemedel.


 

Se behandlingsöversikt - Hyperlipidemi, kombinerad

Se behandlingsöversikt - Hyperkolesterolemi, familjär

Se behandlingsöversikt - Hyperkolesterolemi

ICD-10

Isolerad hypertriglyceridemi E78.1

 

Referenser

Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88. Länk

Grundy SMet al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3168-3209. Länk

Hegele RA et al. The polygenic nature of hypertriglyceridaemia: implications for definition, diagnosis, and management. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(8):655-66. Länk