Proteinuri hos vuxna

BAKGRUND

De glomerulära kapillärerna har unik uppbyggnad (den glomerulära barriären). Vatten och där i lösta ämnen samt små proteiner, LMW (molekylvikt upp till 40 kDa), filtreras tämligen fritt. Albumin (67 kDa) hindras effektivt, men inte komplett, att passera genom den glomerulära barriären. Proteininnehållet i den primära urinen (huvudsakligen LMW-proteiner) återabsorberas effektivt i proximala tubuli och därmed återfinnas i den sekundära (slutliga) urinen i mycket låga koncentrationer.

I den sekundära urinen finns också diverse sekretoriska proteiner som Tamm-Horsfallprotein.

Under normala fysiologiska förhållanden är proteininnehållet i den slutliga urinen mycket lågt och består huvudsakligen av följande:

1. Albumin (67 kDa). Normal daglig utsöndring är < 30 mg.
2. LMW-proteiner t ex.
   
   - ß2-mikroglobulin (11,8 kDa) är en känslig indikator för tubulär skada, men detta protein är instabilt i urindunk
   
   - Protein HC (α1-mikroglobulin) (27 kDa) är en stabil markör för tubulär skada
   
   - Lätta kedjor av immunoglobuliner (22 kDa) är också markörer för tubulär skada, alternativt för kraftigt ökad produktion t ex vid myelom
3. Tamm-Horsfallprotein (cirka 95 kDa) är ett HMW-protein. Detta protein utsöndras från tubuliceller och utgör matrix i cylindrar. Normal daglig utsöndring är 25-50 mg.

MÄTMETODER

Semikvantitativa test

Urinsticka

Urinundersökning med stickor är oftast förstahandsval. Metoden är enkel, snabb och billig.

De urinstickor som används idag för att detektera proteinuri bygger på en färgkänslig pH-indikator och en buffert som genomgår färgförändring i närvaro av albumin.

Nackdelar
 

• Stickan detekterar enbart albumin. AlltsÃ¥ ger testet ett falskt negativt utslag vid LMW-proteinuri (t ex lätta kedjor).
   
• Testet är semikvantitativt, ger en osäker grov uppskattning av albuminurigrad.
   
• Falsk positivt utslag för albumin ses vid kraftigt koncentrerad urin, alkalisk urin (pH > 7) eller vid förekomst av rester av rengöringsmedel som klorhexidin eller kraftigt oxiderande desinfektionsmedel i provtagningskärlet.

Kvantitativa test

Kvantitativ bedömning av urinens proteininnehåll innefattar analys av:

• U-Albumin
• U-IgG
• U-protein HC
• U-lätta kedjor (U-Kappa och U-Lambda)

Med dessa analyser påvisas selektiv/oselektiv glomerulär proteinuri respektive tubulärt proteinurimönster. Dessutom används kvantifiering av fria lätta kedjor i urin vid diagnostik och uppföljning av patienter med myelom och andra myeloproliferativa sjukdomar (se nedan).


tU-Proteinfraktioner

Bygger på att analysera de proteiner som nämns ovan i dygnsmängd urin. Provet besvaras som mg/dygn och/eller mg/l.

Denna metod är tidskrävande och besvärlig för patienten. Dessutom är den förknippad med en del felkällor t ex fel vid samling och mätning av dygnsmängd urin


U-protein/kreatinin i ett stickprov

I stället för att mäta U-proteiner i dygnsmängd enligt ovan, kan man mäta koncentration av dessa proteiner i förhållande till kreatininkoncentration i ett stickprov urin. Resultatet anges i mg (specifik protein)/mmol (kreatinin). Metoden är enkel och har god diagnostisk precision.

Tabell 1. Övre referensvärde för proteinkoncentration (mg/l i dygnsmängd urin) och protein/kreatinin (mg/mmol i ett stickprov)*

*små skillnader i referensvärden bland olika laboratorier kan förekomma

ORSAKER

Tabell 2. Typ och bakomliggande patofysiologi vid proteinuri

I. Glomerulär proteinuri

Glomerulär proteinuri uppkommer p g a defekt/skada i den glomerulära barriären (kapillärerna). Glomerulär proteinuri domineras av albumin (67 kDa) eller större proteiner som IgG (cirka 150 kDa).

Tillståndet orsakas av glomerulära sjukdomar såsom primära och sekundära glomerulonefriter, diabetes nefropati och hypertensiv nefroskleros.

Godartade orsaker, såsom ortostatisk eller ansträngningsutlöst proteinuri hör också till denna typ.

När den glomerulära proteinurin enbart består av albuminuri utan samtidigt läckage av större proteiner benämns tillståndet selektiv proteinuri.

Större rubbningar i den glomerulära barriären med strukturella förändringar leder till läckage av större proteiner än albumin t ex IgG. Tillståndet kallas då icke-selektiv proteinuri vilket är förknippat med ökad risk för progress av njursjukdom.

Albuminuri har ett starkt prediktivt prognostiskt värde vid njursjukdomar. Ju högre grad av abuminuri, desto större risk för progress av njursjukdom.

Albuminuri uppdelas till mikro-och makroalbuminuri, se tabell 3.
 

Tabell 3. Definitioner av graden av albuminuri

Nefrotiskt syndrom är ett kliniskt tillstånd orsakas av olika njursjukdomar. Tillståndet består av kombinationen uttalad albuminuri (> 3 g/dygn), hypoalbuminemi, ödem och hyperlipidemi.

Se översikt Nefrotiskt syndrom

Ortostatisk/postural proteinuri

Tillståndet kännetecknas av mindre men signifikant albuminutsöndring (ofta < 1 g/dygn). Njurfunktionen är normal. Diagnosen kan ställas genom att påvisa avsaknad av signifikant albuminuri i 8-timmars natturin tillskillnad från signifikant albuminuri i 16-timmars dagurin. Tillståndet är benignt och behöver inte någon uppföljning.


Proteinuri vid fysisk ansträngning eller infektion

Albuminutsöndring kan normalt förekomma efter hård fysisk aktivitet, vid feber, graviditet och hjärtsvikt. Utsöndringen kan öka till cirka 1 g/dygn. Tillståndet är övergående och normaliseras ofta inom någon vecka efter att man har åtgärdat orsaken.

 

II. Tubulär proteinuri

Tubulär proteinuri är en följd av otillräcklig reabsorption av filtrerade LMW-proteiner i proximala tubuli. Tillståndet orsakas av en rad olika tubulointerstitiella sjukdomar, såsom:

• Ischemiska skador
• Toxiska skador av läkemedel (t ex aminoglykosider, cisplatin)
• Svampförgiftning
• Etylenglykolintoxikation
• Endogena toxiner (myoglobin, hemoglobin, lätta kedjor, hyperkalcemi)
• Allergisk tubulointerstitiell nefrit (t ex NSAID, Ciprofloxacin, ß-laktamantibiotika)

Tubulära skador kan uppkomma vid svåra glomerulära sjukdomar. I dessa fall samexisterar glomerulär proteinuri med tubulär proteinuri vilket är en dålig prognostisk markör för sjukdomsprogress.


III. Överproduktionsproteinuri

Överproduktionsproteinuri uppstår vid alltför ökad systemisk produktion av onormala proteiner av LMW som överskrider proximala tubulis reabsorptionskapacitet. Typexempel är förekomst av monoklonala lätta kedjor i urin vid myelom.
Vid myelom är fria lätta kedjor nefrotoxiska och monoklonala (kappa eller lambda) vilket leder till förskjutning av kvoten kappa/lambda i urin. Tillskillnad från myelom är fria lätta kedjor vid tubulärproteinuri icke-nefrotoxiska och polyklonala (både kappa och lambda) med normal kappa/lambda kvot.

Andra exempel på överproduktionsproteinuri är myoglobinuri (vid rabdomyolys) eller fritt hemoglobinuri (i intravasal hemolys).

HANDLÄGGNING

Handläggningen av patienter med proteinuri syftar till att bedöma graden av proteinuri (kvantifiering) och identifiera bakomliggande orsak(er).

Anamnes

• Hereditet för njursjukdom?
• Diabetes mellitus? Duration? Diabeteskomplikationer?
• Hypertoni? Duration? Aktuell behandling? Andra kardiovaskulära sjukdomar?
• Allmän sjukdomskänsla, feber, artrit, och ev hudutslag kan tyda pÃ¥ en glomerulonefrit associerad med en inflammatorisk systemsjukdom sÃ¥som vaskuliter eller systemisk lupus erythematosus
• Läkemedelsanamnes, t ex NSAID kan orsaka nefortiskt syndrom
• Infektionsanamnes: hepatit och hiv kan orsaka glomerulonefrit

Somatisk status inklusive blodtryck!

Initial utredning
 

• Blodstatus, SR, CRP, S-albumin, S-kreatinin, elektrolyter, P-glukos, U-sediment, U-albumin/kreatinin
   
• Ultraljud njurar: storlek – hydronefros – ökad ekogenicitet?

I samråd med njurmedicin

• Immunologisk utredning: MPO-ANCA, PR3-ANCA, ANA, anti-GBM, C3, C4
   
• Analys av proteinfraktioner i serum och urin
   
• Njurbiopsi görs via njurmedicinsk klinik vid indikation

Vid isolerad proteinuri (utan hematuri + normal njurfunktion)

• Om U-albumin/kreatinin < 100 mg/mmol och avsaknad av uppenbar genes: nytt prov om ett par veckor för att utesluta övergÃ¥ende proteinuri
   
• Om fortsatt proteinuri (persisterande proteinuri): utesluta ortostatisk proteinuri, se ovan!
   
• Om U-albumin/kreatinin > 100 mg/mmol men ej nefrotiskt syndrom: remiss till njurmedicin för samrÃ¥d om vidare utredning och handläggning

Tubulär proteinuri

Förekommer vid tubulointerstitiella sjukdomar och överflöd av lätta kedjor:

• Bakterie-, virus- och svampinfektioner
• Läkemedel (t ex NSAID) och tungmetaller
• Fanconis syndrom av olika genes
• Myelom (lätta kedjor)
• Light chain (lätta kedjor) nephropathy
• Primär amyloidos (lätta kedjor)

Vid nefrotiskt syndrom ± s-kreatininstegring och/eller
vid proteinuri + hematuri ± korniga och/eller erytrocytcylindrar + s-kreatininstegring:

Kontakt tas med njurmedicinsk specialist utan dröjsmål, företrädesvis via telefon. Dessa tillstånd kräver skyndsam utredning för diagnostisering av bakomliggande sjukdom, dess allvarlighetsgrad och ev behov av specifik behandling.

Behandling är beroende på grundorsak.


 

ICD-10

Icke specificerad ortostatisk proteinuri N39.2
Isolerad proteinuri R80.9

 

Referenser

Njurmedicin, 5:e upplagan. Diagnostik av njursjukdom. Liber 2020.

Uptodate.com - Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adult. Länk