Multipel Skleros (MS), utredning

BAKGRUND

Se även behandlingsöversikt - Multipel skleros (MS), behandling


MS är en kronisk inflammatorisk demyeliniserande sjukdom i centrala nervsystemet (CNS). Orsaken till MS är delvis ärftlig, 20 % av alla MS-patienter har en nära släkting med MS.

Livsstils-/omgivningsfaktorer kan påverka risken för MS:
 

• Vitamin D-status/Solljusexponering
• Infektion med Epstein-Barrvirus
• Cigarettrökning
• Övervikt

I Sverige finns det cirka 20 000 personer med MS vilket motsvarar prevalens 189,9/100 000 samt incidens 10/100 000/år. Det är huvudsakligen personer i 20-45-årsåldern som insjuknar och kvinnor drabbas drygt två gånger så ofta som män av sjukdomen.


 

SJUKDOMSFÖRLOPP

Skov

Episod av neurologisk försämring med duration > 24 timmar som inte förklaras av annan orsak. Subakut symtomutveckling under timmar, dagar till veckor. Symtomen avklingar typiskt över några veckor till månader.

”Clinically isolated syndrome” (CIS) är den första kliniska episoden (skovet) som uppvisar karakteristika på en inflammatorisk demyeliniserande sjukdom som kan vara MS, men som ännu ej uppfyller kriterierna för spridning i tid, och utgörs av:
 

• Optikusneurit
• Hjärnstams-/cerebellär symtomatologi
• Ryggmärgssymtom
• Symtom från storhjärnshemisfär

”Radiologically isolated syndrome” (RIS) utgörs av MR-fynd som talar för inflammatorisk demyeliniserande sjukdom i frånvaro av kliniska tecken eller symtom på MS. Inom fem år kommer 1/3 att få diagnosen MS, oftast med skovvist förlopp. 

Följande faktorer ökar risken för utveckling av MS:
 

• Yngre ålder
• Högre MR lesionsbörda
• Asymtomatisk infratentoriell eller spinal lesion
• Kontrastuppladdande lesioner
• Förekomst av oligoklonala band i likvor
• Patologisk VEP

RIS-patienter skall följas med årlig MR i fem år. Om patienten får ett kliniskt skov kan man använda sig av historisk dissemination i rum och tid för att ställa diagnosen MS.

 

Pseudoskov

Övergående neurologiska symtom (ofta symtom patienten haft tidigare) i samband med fysisk ansträngning, temperaturförhöjning, infektion eller annan belastning på patienten.


Skovvist förlöpande MS

85 % av MS-patienter debuterar med denna förloppsform där skov (inflammatoriskt uttryck) omväxlar med remissioner. Initialt går symtomen i god regress men blir efterhand alltmer kvarstående och den kumulativa effekten av många genomgångna skov kan bli betydande och successiv försämring sker, varvid sjukdomen går över i sekundärprogressivt förlopp.


Sekundärprogressiv MS

Långsam successiv försämring sker efter tidigare skovvist förlöpande sjukdom. Hjärnans och ryggmärgens förmåga att kompensera för ytterligare skador är uttömd och sjukdomsmekanismen är nu mer av degenerativ än inflammatorisk natur.


Primärprogressiv MS

10-15 % av patienterna insjuknar med långsam progress utan föregångna skov. Dessa patienter är i regel något äldre (> 35 år) och primärprogressiv MS är lika vanligt hos män som hos kvinnor. Vanligaste kliniska bilden är långsamt progredierande myelopati med parapares.

Se behandlingsöversikt - Multipel skleros (MS), primärprogressiv


Progressiv solitär skleros

Ovanligt tillstånd hos patienter som har en inflammatorisk lesion i vit substans i hjärnan, cervikomedullärt eller i ryggmärgen som får progressiv klinisk försämring som kliniskt ej går att skilja från progressiv MS. Dessa patienter kan ha oligoklonala band i likvor men har inte kliniska eller radiologiska hållpunkter för ny lesionsbildning.


Revidering av sjukdomsförlopp

2013 gjordes en revidering av förloppstyperna då man nu endast talar om skovvist förlöpande sjukdom samt progressiv sjukdom, där den senare kan indelas i primär- eller sekundärprogressiv typ. Dessa förloppstyper delas sedan in utifrån om sjukdomsaktivitet (skov och/eller nya eller större T2-lesioner eller kontrastladdande T1-lesioner på MR) och/eller sjukdomsprogress (ökning av funktionsbortfall oberoende av skov) föreligger.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Symtomen beror på vilka områden i CNS som är påverkade.
 

• Sensoriska symtom - ofta debutsymtom, domningar, parestesier, dysestesier.
   
• Motoriska symtom i form av centrala pareser, i lätta fall endast uttröttbarhet.
   
• Synnervsinflammation (optikusneurit) med smärta och visusnedsättning, vanligt debutsymtom.
   
• Andra kranialnervssymtom som diplopi, nystagmus, sackaderande ögonrörelser, internukleär oftalmoplegi (hos yngre personer talar detta mycket för MS), nedsatt sensibilitet i ansiktet, facialispares, lukt-, smak- och hörselnedsättning, dysartri, dysfagi, och tungpares.
   
• Yrsel och lätt balansstörning är vanligt, men mer allvarliga cerebellära symtom med ataxi och skanderande dysartri är associerat med dålig prognos.
   
• Sfinkterstörningar med täta urinträngningar med urininkontinens och ibland kombinerat med urinretention och risk för urinvägsinfektioner. Obstipation är vanligt, fecesinkontinens förekommer. Sexuell dysfunktion.
   
• Kognitiv dysfunktion – främst påverkan på minne, uppmärksamhet, informationsprocesshastighet och exekutiva funktioner.
   
• Fatigue - ihållande svår trötthet. Dålig korrelation mellan fatigue och sjukdomens svårighetsgrad i övrigt.
   
• Depression
   
• Smärta av primär neurogen typ eller sekundär nociceptiv typ.
   
• Paroxysmala symtom med en duration av någon minut och hög frekvens ofta under en begränsad period, t ex trigeminusneuralgi.

UTREDNING / PROVTAGNING

Anamnes

• Hereditet?
• Annan sjukdom?
• Tidigare skov av neurologiska symtom?
• Har symtomen typisk inflammatorisk temporal profil?
• Skov eller kronisk progress?

Neurologiskt status
 

• Objektiva fynd förenliga med diagnosen?
• Tecken till annan sjukdom?
• Grad av funktionsnedsättning

Magnetkameraundersökning (MR)

MR ger stöd för diagnosen i 90-95 % av fallen och kan utesluta andra sjukdomar. Ingen specifik MS-bild finns på MR, men fördelningen och omfattningen av lesioner kan tala för MS.

I regel utförs MR hjärna men vid första skov med symtom som kan härröra från ryggmärg bör man även undersöka denna, liksom vid primärprogressivt förlopp eller när man misstänker MS hos en population där MS ej är så vanligt (t ex > 60 år och icke-kaukasier) eller när ytterligare data behövs för att ställa diagnos, t ex om det ej finns spridning i rum.

Undersökning med T2-viktade bilder, FLAIR-sekvenser och T1-viktade bilder med kontrastmedel (det senare för att se aktuell sjukdomsaktivitet, plack som kommit senaste 4-6 veckorna) utförs. 

 

Likvoranalys

Likvorfynd återspeglar sjukdomens immunologiska och inflammatoriska natur.

Följande skall alltid analyseras:
 

• Cellräkning (vanligen lätt mononukleär pleocytos med 5-50 vita blodkroppar/mm³)
   
• Protein (lätt barriärskada kan föreligga)
   
• Proteinelfores med isoelektrisk fokusering (IEF) inklusive jämförelse med serum (hos 90-95 % ses intratekal IgG-produktion med oligoklonala band som ej finns i serum och/eller förhöjt IgG-index, där oligoklonala band mer än förhöjt IgG-index talar för inratekal IgG-produktion och diagnosen MS.
   
• Borreliaserologi
  
  
• Ev neurofilament light (NfL) som nu även kan tas i blod och betraktas som bevis för axonskada och neurodegeneration. NfL speglar axonala skador som uppkommit senaste tre månaderna. NfL är förhöjt allmänt vid MS och främst vid pågående skov och aktivitet på MR. Höga värden talar för dålig prognos och att mer kraftfull immunmodulerande behandling är indicerad. Vid insättning av effektivt läkemedel sjunker NfL, ibland till normaliserade värden

Likvorfynden är ej specifika för MS utan kan ses vid andra neuroimmunologiska sjukdomar (t ex SLE, sarkoidos, vaskulit) samt infektioner (t ex Borrelia, lues, hiv).

 

Blodprover

Allmänna blodprover bör tas, inkluderande:
 

• Sänka (SR), CRP
• B12
• Folat
• Homocystein
• TSH
• Ev neurofilament (NfL), var god se ovan

Och vid atypisk bild:
 

• Aquaporin 4-antikroppar och myelin-oligodendrocyt-associerat glykoprotein (MOG) antikroppar
• Blodstatus, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, glukos, urinanalys
• ACE i blod och CSV
• ANA, anti-dsDNA, ENA, kardiolipinantikroppar, komplementanalys
• ANCA, antikroppar mot proteinas 3 och myloperoxidas (MPO)
• HIV
• Lues
• Paraneoplastiska antikroppar

DIAGNOS

Symtom och förlopp av sjukdomen skall vara av en karaktär som överensstämmer med inflammatorisk sjukdom med symtom huvudsakligen från vit substans.

Symtom från minst två olika anatomiska lokalisationer i centrala nervsystemet vid minst två olika tidpunkter skall föreligga hos personer i lämplig ålder (10-59 år), där inga andra specifika orsaker kan påvisas.

Reviderade diagnoskriterier som ger större vikt åt MR-bilden används och då sjukdomen MR-mässigt är mer aktiv än kliniskt kan diagnosen ställas tidigare genom att påvisa spridning i rum och tid via MR.

Vid MR-undersökning fastställs spridning i rum enligt följande:

Minst en T2-lesion på minst 2 av 4 MS-typiska lokaler i CNS:
 

• Periventrikulärt
• Kortikalt/juxtakortikalt
• Infratentoriellt
• Spinalt

Vid MR-undersökning fastställs spridning i tid enligt följande:
 

• Samtidig förekomst av kontrastladdade och icke-kontrastladdade lesioner vid vilket tillfälle som helst.
   
• Ny(a) T2-lesion(er) och/eller kontrastladdande lesion(er) på uppföljande MR i jämförelse med en baslinjeundersökning, oavsett när baslinje-MR-undersökningen är utförd.

Sammanfattning av McDonald-kriterierna (reviderade 2017)

Vid utredning klassificeras den enskilda patienten som en person som har:
 

• MS
• Inte MS (annan diagnos förklarar den kliniska presentationen)
• Möjlig MS (de diagnostiska kriterierna är ej helt uppfyllda)

När diagnos blivit ställd skall man fastställa
 

• Förloppstyp (skovvist förlöpande, sekundärprogressiv eller primärprogressiv)
• Om sjukdomen är aktiv eller ej
• Om sjukdomen är progressiv eller ej med tanke på det tidigare årets förlopp
• Fenotypen skall kontinuerligt reevalueras

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Autoimmuna sjukdomar
 

• Neuromyelitis optica-spektrumsjukdomar (NMOSD)
• Myelin-oligodendrocyt-glykoprotein-associerad sjukdom (MOGAD)
• Akut disseminerad encefalomyelit (ADEM)
• Postinfektiös och postvaccinationsmyelit/encefalomyelit
• SLE
• Primärt Sjögrens syndrom
• Primär eller sekundär vaskulit
• Sarkoidos
• Behçets sjukdom

Infektioner
 

• Neuroborrelios
• Virusassocierad myelit eller encefalit
• Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML)
• HIV-associerad myelopati eller encefalopati
• HTLV-1 (Humant T-cellymfotropt virus typ I)-associerad myelopati
• Meningovaskulär syfilis

Neoplastiska sjukdomar
 

• Primär hjärntumör
• Spinal tumör
• CNS-metastaser
• CNS-lymfom
• Paraneoplastiska tillstånd

Metabola sjukdomar
 

• Subakut kombinerad baksträngsdegeneration (vitamin B12-brist)

Tillstånd i bakre skallgrop och ryggmärg
 

• Spondylos
• Arnold-Chiari missbildning
• Icke-hereditära ataxier

Vaskulära sjukdomar
 

• Multipla cerebrala embolier
• Kärlmissbildningar i hjärnstam eller ryggmärg
• CADASIL (cerebralt autosomalt dominant arteriopati med subkortikala infarkter och leukoencefalopati)

Genetiska syndrom
 

• Hereditär spastisk parapares
• Hereditära ataxier
• Lebers optikusatrofi och andra mitokondriepatier som MELAS (mitokondriell encefalomyelit med laktacidos och strokeliknande episoder)
• Lysosomala sjukdomar
• Leukodystrofier

Psykiatriska tillstånd
 

• Somatiseringstillstånd

Länk till: Svenska neuroregister

ICD-10

Referenser
 

Compston A et al (red). McAlpine´s Multiple sclerosis. 4 uppl. Churchill Livingstone Elsevier, London 2005.

Hauser, S. L., et al. (2013). Multiple sclerosis: Prospects and promise. Annals of Neurology 74(3): 317-327. Länk

Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the ”McDonald Criteria”. Ann Neurol 2011;69:292-302. Länk

Rejdak, K., et al. (2010). Multiple sclerosis: a practical overview for clinicians. Br Med Bull 95: 79-104. Länk

Ryberg B, Hillert J. Multipel skleros. I Fagius J och Aquilonius SM (red) Neurologi 6 uppl. Liber, Stockholm 2020.

MS Metodboken Sundström P, Vrethem M, Walentin F (red), går att finna via länk på MS-sällskapet.

Behandlings-PM på Svenska MS-sällskapets hemsida – MS-sällskapet

Lublin FD Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014;83(3):278-86. Länk

Thompson AJ, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018:Feb;17(2):162-173. Länk