Ögonstatus

Vad och hur man kan undersöka ögat och synen med enkla medel och god kunskap. Avsikten med denna beskrivning är att du skall kunna undersöka synen hos en patient samt göra en ögonundersökning på ett adekvat sätt utan några egentliga hjälpmedel. Den tidigare professorn i oftalmologi vid Karolinska Institutet, Björn Tengroth, sa ibland att en bra oftalmolog skall kunna klara sig med endast ett stenopeiskt hål och en ficklampa för att diagnosticera de flesta ögonsjukdomar. Det ligger mycket i detta.

Jag har avsiktligt inte skrivit om undersökningar som kräver avancerad apparatur och således finner du ej i denna beskrivning undersökningar som kräver oftalmoskop, spaltlampa, tryckmätare etc. utan du skall kunna klara dig i princip med en ficklampa och lite kunskap. Ett stenopeiskt hål kan du enkelt konstruera som du ser nedan. Jag har också avsiktligt inte beskrivit vad olika fynd vid dessa undersökningar kan vara tecken på i detalj utan bara gett exempel på vad fynden kan innebära. För mer detaljerade beskrivningar av sjukdomar hänvisas till andra texter i oftalmologi.

MORFOLOGISKA UNDERSÖKNINGAR

Yttre inspektion

Redan vid första anblicken av patienten kan du konstatera en hel del saker om patientens ögon och syn.

• Rörelsemönster
  Notera om patienten förefaller ha svårt att se, tenderar att snubbla på föremål i rummet etc. Detta kan naturligtvis indikera en dålig synfunktion (men också annat).
  
  
• Tvångshuvudhållning
  Patienten har en tvångshuvudhållning (TVH) d v s om patienten vrider eller lutar på huvudet, sänker eller höjer hakan när hen skall titta på ett föremål. En TVH kan tyda på en skelning eller att patienten har nystagmus. När patienten håller huvudet i sin TVH ser hen troligen bättre.
  
  
• Ansiktsform/symmetri
  Asymmetrier i ansiktet som vid facialispares, ärr i ansiktet, hudfärgen i ansiktet och runt ögonen (Rosacea?)
  
  
• Blinkfrekvens
  En normal blinkfrekvens är ca 5 ggr/minut och en ökad frekvens kan vara tecken på att något retar ögats yta, smärta från ögat etc.
  
  

Figur 2. Tvångshuvudhållning, TVH, där patienten lutar huvudet åt vänster. I just detta fall kan man misstänka en högersidig troklearispares då patienten lutar huvudet åt friska sidan.

Evertering av det övre ögonlocket

Att evertera ögonlocket innebär att man vänder på det för att kunna inspektera ögonlockets insida. Denna undersökning är både diagnostisk och terapeutisk då man i många fall kan plocka bort en främmande kropp såsom ett gruskorn eller flisa etc som letat sig in under locket och irriterar ögat.

Gör så här:

• Tala först om för patienten vad du skall göra och att det inte är obehagligt om patienten inte spänner sig.

• Be patienten att inte knipa vilket är mycket vanligt när någon manipulerar med ens ögon.

• Ögonlockskanterna skall inte vara fuktiga vid denna undersökning, torka därför dessa om det behövs innan du börjar.

• Be sedan patienten titta nedåt men inte knipa och heller ej blunda.

• Om du är högerhänt brukar det vara lättast att med vänster tumme och pekfinger med ett relativt stadigt grepp om den övre ögonlockskanten eller i cilierna dra ögonlocket lätt utåt-nedåt så att ögonlocket "lossnar" från ögats yta d v s släpper kontakten med tårfilmen. Var noga med detta grepp då en av de vanligaste felkällorna till att undersökningen misslyckas är att man tappar greppet om ögonlocket speciellt om patienten kniper.
  
  Med den högra handen för du sedan en öronpinne (om du har tillgång till detta, annars tunn pinne av något slag som inte är vass) parallellt med ögonlockskanten och lägger an denna mot ögonlocket helt lätt ungefär i höjd med övre kanten på tarsus (denna del av ögonlocket brukar kallas för sulcus palpebralis superior). Var noga med att patienten tittar nedåt hela tiden.
  
  
• Med bomullspinnen för du ögonlocket nedåt samtidigt som du drar i ögonlockskanten utåt-uppåt och "vränger" runt ögonlocket. Ett alternativ är att du kan använda pekfingerspetsen på högerhanden för att trycka över sulcus palpebralis superior.  Observera att det bara går att vända ögonlocket över den övre tarsuskanten eftersom tarsus är en hård bindvävsskiva i ögonlocket. Samtidigt som ögonlocket everteras kan du ta bort bomullspinnen (fingerspetsen) och har då denna hand fri.
  
  
• Ta en ny bomullspinne alternativt bomullstuss och fukta denna samt torka ögonlockets insida försiktigt om du inte genast ser den främmande kroppen när du everterar.
  
  
• När du everterar ögonlocket passar du även på att bedöma konjunktiva på ögonlockets insida och tittar då efter bl a papiller (kullerstensmönster) som tecken på att det kan finnas en lokal allergi mot något agens (kontaktlins?).
  
  

Figur 2. Evertering övre ögonlock. För tekniken se texten ovan.

Bedöma olika typer av injektion

Med injektion menas att ögat har en ökad kärlfyllnad på ytan och dennas utseende kan säga en hel del om vilken typ av tillstånd patienten har.

Generellt sett så är en bilateral ökad kärlfyllnad ett ”bättre” tecken än en ensidig. Detta beroende på att de allvarligare tillstånden i ögat vanligen är ensidiga (såsom keratit, irit etc.) medan de mer banala tillstånden tenderar att vara bilaterala.

• Konjunktival injektion
  Den vanligast förekommande, kännetecknas av att ögats yta har en ökad kärlfyllnad men denna är mest uttalad i periferin på ögonvitan och i nedre fornix, medan ögat blir blekare närmare limbus (d v s korneakanten). Denna typ av injektion brukar vara karakteristisk för en banal konjunktivit speciellt om injektionen syns bilateralt och är förenad med en sekretion från ögat. I princip kan sägas att patienter som har en konjunktival injektion kan troligen skötas av en allmänläkare medan de andra typerna av injektion skall föranleda remiss till ögonläkare.
  
  
• Perikorneal eller ciliär injektion
  Ögat har en kraftigare kärlteckning närmast limbus men blir blekare längre perifert. Denna injektionstyp är typisk för korneala skador såsom infektioner, sår, främmande kropp etc (perikorneal injektion), men även för inre retningar i ögat som vid irit (ciliär injektion). Ett ytterligare tecken på detta är att denna typ av injektion vanligen förekommer unilateralt. Generellt kan sägas att den perikorneala/ciliära injektionen tyder på en allvarligare sjukdom än vid en konjunktival injektion.
  
  
• Blandad injektion
  Kan ses vid flera tillstånd som kännetecknas av en mer homogen rodnad/kärlinjektion på ögats yta där man inte kan se skillnader i kärlteckning mellan perifert och centralt. Denna typ ses ibland vid inre ögoninflammationer såsom irit. Den kan dessutom ses i samband med korneala skador såsom keratit med en inre retning som ibland förekommer vid svårare keratit.
  
  
• Stasinjektionen
  Kännetecknas av dilaterade djupa vener som strålar radiärt under konjunktiva (finns inte med på bilden nedan). Denna typ ses vid akut trångvinkelglaukom med högt tryck i ögat. Om man misstänker en glaukomattack är det lämpligt att palpera ögonen (se under rubrik tryckmätning) för att känna om det är tryckskillnader mellan ögonen. Om trycket är högt som tecken på trångvinkelglaukom kan ögat palperas "stenhårt".

Figur 3. Injektionstyper. Se texten för beskrivning av de olika typerna

Ficklampstestet

Med detta test kan du konstatera om patienten har en trång kammarvinkel och därmed vara i riskzonen för att utveckla ett akut trångvinkelglaukom. Du testar med hjälp av en vanlig ficklampa.

Man lyser med denna från temporalsidan av ögat så att ljuset faller nästan parallellt med irisplanet. Hos den normala patienten ser man då att hela irisplanet blir upplyst medan man hos patienten med en trång kammarvinkel kan man se att den bortre delen av iris ligger i skugga eftersom irisplanet hos en patient med trång kammarvinkel vanligen buktar lätt framåt mot kornea och därför skuggas den bortre delen.

Undersökningen kräver en del övning men kan vara värdefull när man t ex skall använda ett nytt läkemedel där det i FASS står att detta inte får användas hos patienter som löper risk att utveckla ett trångvinkelglaukom. Genom att använda ficklampstestet kan man utesluta förekomst av en trång främre kammarvinkel och sätta in det önskade läkemedlet utan att behöva skicka patienten till en ögonkonsultation innan.

Figur 4. Ficklampstest

Pupillbedömning

Pupillerna bör undersökas i ett rum med dämpad belysning. Patienten fixerar rakt fram och du lyser med en ficklampa lite underifrån mot patientens ögon. Detta gör att du trots att det är ganska mörkt i rummet kan bedöma pupillerna men du utlöser ingen pupillreflex då den övre delen av näthinnan där ljuset faller har en ganska svag pupillomotorisk effekt. Bedöm:

• Pupillernas storlek, likstorlek
      - isokori = lika stora pupiller
      - anisokori = olikstora pupiller
      - mios = liten pupill
      - mydriasis = stor pupill
  
  
• Pupillernas form
  De skall normalt vara runda och ligga i centrum av iris. En millimeters skillnad i pupillstorlek anses vara normalt. En skillnad i pupillstorlek mellan ögonen på mer än 1 mm kallas för anisokori. Anisokori kan vara fysiologisk (vanligast) men förekommer också både vid ögonsjukdomar och neurogena skador. Om pupillerna inte ligger helt i centrum av iris kallas detta för korektopi och förekommer bl a vid hög myopi och ögonskador.

Mätning av pupillavstånd

I samband med ovanstående undersökning mäts också ofta pupillavståndet. Detta mäter du genom att hålla en linjal horisontellt över näsan på patienten och mäta från t ex den högra pupillens nasala kant till den vänstra pupillens temporala kant. Mät inte mellan pupillcentra då det är mycket svårare att uppskatta. Denna test används främst av optiker då de skall framställa glasögon men speciellt vid syndromfrågeställningar kan det vara av värde att veta avståndet mellan ögonen. Vanligast är s k  hypertelorism d v s ett större avstånd mellan ögonen än normalt.  

Normalt pupillavstånd brukar räknas som 58-66 mm där män vanligen har lite större avstånd än kvinnor.


Pupillens ljusreflex

Pupillens ljusreflex bedömer du samtidigt som du bedömer pupillerna enligt ovan.

Lys med lampan på först höger öga och notera om pupillen drar ihop sig snabbt och koncentriskt. När du tar bort lampans ljus från ögat skall pupillen lite långsammare vidgas igen. Du bör titta på både den pupill du belyser och den andra pupillen (s k konsensuell pupillreflex).

Lys sedan på samma sätt mot det andra ögat och titta efter samma reaktion. Notera att pupillens ljusreflex är bifasisk dvs pupillen drar ihop sig snabbt på ljusstimulering och sedan vidgas en aning direkt efteråt. Om belysningen kvarstår stannar pupillen i detta senare läge så länge belysningen sker.


Swinging flashlight-test (SFT)

Detta test används för att diagnosticera en afferent skada i främre synbanan såsom vid opticussjukdom (opticusneurit, infarkt etc.) och kan utföras bäst med dämpad belysning i rummet.

Kolla först att pupillerna har en isokori d v s att de är lika stora innan du börjar testen. I dämpad belysning bör pupillerna alltså vara dilaterade och du lyser då mot det ena ögat gärna rakt in mot fovea. Du ser då en kvick sammandragning av båda pupillerna (direkt och konsensuell ljusreflex, vilket är det normala) och du flyttar då ljuset över mot det andra ögat och skall där också se en snabb sammandragning av båda pupillerna.

Du lyser sedan omväxlande på höger och vänster öga med en frekvens på ungefär en växling per sekund och du kommer att varje gång du växlar se sammandragningen av pupillerna. Detta är alltså det normala och betecknas som en "negativ swinging flashlight sign". Den korta tid det tar att flytta ljuset från det ena till det andra ögat hinner pupillerna dilateras en liten aning varför du ser en snabb sammandragning så fort du växlar.

Vid en afferent skada på det ena ögat kommer du att se en dilatation av båda pupillerna när du flyttar över ljuset mot det sjuka ögat. Detta p g a att den afferenta skadan gör att impulserna i synnerven på det drabbade ögat förlångsammas av skadan och när du växlar ljuset mot det drabbade ögat uppfattas det av hjärnan såsom ljuset försvinner och pupillerna dilateras. Det är här viktigt att du genomför testen genom att växla belysningen med ungefär en gång per sekund eftersom om du håller ljuset mot även det sjuka ögat och skadan inte är komplett kommer denna pupill att så småningom dra ihop sig nästan som en normal pupill men antagligen långsammare. Denna pupillskada kallas oftast Marcus Gunns pupill och är ett tecken på s k RAPD (relative afferent pupillary defect) d v s en skada i synbanan fram till chiasma. Observera att en okulär sjukdom som katarakt inte ger upphov till en RAPD. Detta gör att man med en swinging flashlight test kan skilja synnedsättningar uppkomna i ögat och i synbanan.

Gör så här: 

• Isokori? – i dämpad belysning bör bägge pupillerna vara dilaterade (bild 1).
  
  
• Lys mot ena ögat (bild 2) och se om du får en ljusreflex i form av att bägge pupillerna drar ihop sig
  
  
• Flytta lampan från det först belysta ögat över till det andra ögat (bild 3) och titta på pupillreaktionen.
  
  
• Växla lampan mellan ögonen med en frekvens på ca 1 gång per sekund
  
  
• Vid negativ SFT (normalt) drar bägge pupillerna ihop sig prompt när du växlar belysningen mellan ögonen (bild 4).
  
  
• Vid positiv SFT dilateras ena pupillen när du flyttar ljuset över mot den. Detta tecken tyder på en afferent skada d v s en skada i synnerven på det ögat och kan vara ett tecken på exempelvis en optikusinfarkt eller optikusneurit.
  
  
  

  

Figur 5. Swinging flashlight test

Pupillens konvergensreflex

Patienten fixerar ett föremål på avstånd och sedan växlar till ett föremål på ca 30 cm avstånd. Du kommer då att se en liten pupillsammandragning i båda pupillerna tillsammans med en konvergens. Konvergens och pupillsammandragning tillsammans med en ackommodation kallas med ett gemensamt namn för ögats närreflex. Konvergensreflexen är dock inte lika stark som ljusreflexen. Det förekommer också att ljusreflexen saknas eller är mycket svag medan konvergensreflexen kvarstår. Detta kallas för ”light-near dissociation” och förekommer bl a vid en diabetesneuropati men associerades tidigare med den s k Argyll-Robertsons pupill som var ett tecken på neurosyfilis, något som nuförtiden är ovanligt. Argyll-Robertsons pupill är vanligen också miotisk.


Undersökning i genomfallande ljus

Att med en stark ficklampa undersöka ögats medier är en utmärkt metod för att se eventuella grumlingar att undersöka eventuella grumlingar i ögats optiska medier. Använd helst en stark ljuskälla som ett oftalmoskop men en vanlig stark ficklampa kan ibland duga bra för detta. Rikta ljusstrålen axialt mot ena ögat på patienten d v s parallellt med synaxeln. Det viktiga här är att ljuskällan befinner sig nära ditt eget inspekterande öga, håll gärna lampan vid din egen tinning så att man kan se det ljus som reflekteras från ögonbotten. I de fall när man har en grumling i medierna ses det som en defekt i den röda ljusreflexen som uppkommer från ögonbotten hos patienten. Den röda reflexen ersätts då av en grå eller svart skugga i pupillen. Med lite träning kan man avgöra var grumlingen sitter.

Om man först tittar på patientens öga med blick rakt fram och konstaterar att det finns en grumling kan man sedan be patienten titta uppåt medan man fortfarande lyser med lampan. Om grumlingen då flyttar sig uppåt sitter den i främre delen av ögat. Om grumlingen istället flyttar sig nedåt sitter den antagligen i den bakre delen av ögat (glaskroppen). Denna undersökning går ju naturligtvis bättre med en dilaterad pupill men kan genomföras även utan dilatation.

Figur 6. Den normala röda ljusreflexen från ögonbotten. Denna patient uppvisar inga grumlingar i ögats medier.

VISUSUNDERSÖKNING

Att mäta synskärpan (visus) är ofta centralt vid en syn- och ögonundersökning. I samband med en ögonskada är det viktigt att tidigt få en uppfattning om hur mycket patienten ser och då kanske man inte har tillgång till syntavla att prova på synen med. Om man inte har tillgång till en syntavla med optotyper kan man ange synskärpan genom att be patienten läsa en tidningstext på ett visst avstånd. Man anger då vilket avstånd patienten läste texten på och vilken storlek det var på texten (rubriker, brödtext etc.). Man kan t ex skriva ”patienten läser rubriker i dagstidning på 3 meters avstånd”.  Ibland är det enklare att be patienten läsa en vanlig tidningstext på läsavstånd och då ange i sin journal att patienten läser tidningstext på 30 cm avstånd.

Tänk på att patienten skall ha sina glasögon på sig vid mätningen och mät alltid ett öga i taget med det andra förtäckt. Om patienten inte kan läsa tidningstext alls kan man ange synskärpan genom att be patienten räkna fingrar på en halv meters avstånd. Om patientens syn är sämre än så frågar man om hen kan se en rörlig hand framför ögonen (anges som HR = handrörelser) och om det inte går får man lysa med en lampa mot ögat för att få ett svar. Om patienten ser ljus (anges som P = perception) provar du med att rikta ljuset från olika håll och då får patienten ange från vilket håll ljuset kommer (anges som L = lokalisation).     

Användning av stenopeiskt hål (STPH, Pinhole)

Ett stenopeiskt hål är mycket användbart och kan enkelt konstrueras genom att med en penna trycka ett litet hål (ca 2 mm) i ett papper. Patienten får sedan titta med det öga som skall undersökas genom det lilla hålet medan det andra ögat är förtäckt.

Om synen inte förbättras är patienten antingen emmetrop, fullkorrigerad eller har en synnedsättning som troligen beror på en skada i näthinnan eller synbanan. Det stenopeiska hålet minskar effekten av grumlingar i ögats optiska medier samt minskar effekten av ett brytningsfel.

Om patienten alltså ser bättre genom det lilla hålet kan du konstatera att antingen har patienten ett okorrigerat brytningsfel (kan vara hyperopi, myopi eller astigmatism) eller också finns det en grumling i ögats medier såsom en korneal grumling eller en katarakt. Ett mycket användbart test.

UNDERSÖKNING AV ÖGATS STÄLLNING OCH RÖRELSER

Hirschbergs test

Undersökningen av ögonens ställning görs med tanke på eventuell skelning och genom att titta på ljusreflexen från kornea. Be patienten rikta blicken långt bort på något objekt och fixera det samtidigt som du med en lampa lyser rakt framifrån (håll t ex lampan under din egen haka) mot bägge ögonen på ca 0,5 meters avstånd. Du kommer då att se ljusa punkter (reflexer) i patientens kornea och kan avgöra hur dessa reflexer ligger i förhållande till pupillen.

Normalt vid rättställda ögon, s k ortofori, är reflexerna symmetriska och ligger ofta strax nasalt om centrum på pupillen. Vid en felställning av ett öga såsom vid skelning ligger reflexen förskjuten antingen nasalt eller temporalt (i vissa fall även uppåt eller nedåt). Vid en esotropi (inåtskelning) ligger reflexen temporalt och vid en exotropi (utåtskelning) ligger reflexen nasalt. En förskjutning av reflexen med 1 mm motsvarar en skelning på 7-8 grader d v s 15 prismadioptrier. Man kan alltså med denna test få en uppfattning om patienten skelar och till och med hur stor skelningen är.

Figur 7. Skelning undersökt med Hirschbergs test. Här kan du se att den lilla reflexen från undersökningslampen som syns i kornea ligger olika i de bägge ögonen, d v s Hirschbergs test visar på en skelning, i detta fall en utåtskelning s k exotropi. Skelningens storlek är ca 10 grader (20 prismadioptrier).

Bruckners test

När man lyser på patientens ögon enligt Hirschbergs test kan man också notera ljusintensiteten i reflexen från pupillen och jämföra den mellan ögonen. När det föreligger en skelning så har det fixerande ögat en mörkare reflex än det skelande ögat. Detta beroende på att näthinnan är lite mörkare i fovea än i periferin och då kommer det fixerande ögat att se lite mörkare ut. Testen ger också utslag för anisometropi d v s olika refraktion i ögonen. Det öga som har den mörkare reflexen är vanligen det med det högsta brytningsfelet. Detta är ett användbart test speciellt på riktigt små barn och de som inte vill medverka till undersökning genom att man kan anta att om det föreligger en olikhet i reflexen finns det troligen en amblyopi. Det öga som har den mörkare reflexen är antagligen det amblyopa ögat. Testen fungerar bäst med en dilaterad pupill men kan genomföras med lite träning även utan dilatation.

Man kan kombinera Bruckners test med ett cover-test då man lyser på bägge ögonen och ser att den ena reflexen är ljusare som vid ett devierande ögat. Om du då täcker för ögat med den ljusare reflexen  bör du dels se en inställningsrörelse men också att reflexen blir mörkare i det nu fixerande ögat p g a att patienten tar upp fixationen med sin fovea där ljusreflexen är mörkare.

Figur 8. Bruckners test där vi ser olika ljusreflexer i höger och vänster öga trots att patienten inte har någon skelning. Detta tyder på en anisometropi dvs att patienten har olika refraktion i höger och vänster öga i detta fall troligen en astigmatism i vänster öga.

Figur 9. Bruckner test. Vid en hyperopi ser man ofta en mörkare del av den röda reflexen i nedre delen av pupillen medan den vid en myopi oftare ser en mörkare reflex i övre delen av pupillen. Vid en astigmatism ses reflexen lite mörkare i astigmatismens axel.

Cover-test

Ett ännu bättre sätt att diagnosticera en manifest skelning, s k tropi är att utföra en cover-test. Cover-test utförs vanligen på både långt och nära håll. Patienten skall bära sin bästa korrektion vid undersökningen både på långt och nära håll.

Du ber patienten fixera ett lämpligt föremål på avstånd. Med ett lämpligt föremål som kan vara din egen hand täcker du för det ena ögat, vanligen det högra först. I samma ögonblick som du täcker för ögat noteras om det icke förtäckta ögat rör sig, d v s gör en s k inställningsrörelse.

Om ingen rörelse ses har patienten ingen manifest skelning d v s ortofori. Om du däremot ser en inställningsrörelse (tillståndet kallas då med ett gemensamt namn för heterotropi), notera då åt vilket håll denna inställningsrörelse är riktad. Är den riktad inåt (mot näsan) har alltså ögat stått i en skelställning utåt innan du täckte för och patienten var tvungen att ta upp fixationen med det tidigare förtäckta ögat. Då har du diagnosticerat en exotropi (exo- för utåt-skelning, tropi för att skelningen är manifest). Om inställningsrörelsen i stället är riktad utåt (från näsan) har ögat alltså stått riktat inåt innan du täckte för och måste röra sig utåt (temporalt) för att ta upp fixationen. Du har då diagnosticerat en esotropi (eso- för inåtskelning, tropi för manifest skelning enl ovan). Inställningsrörelser kan också vara i vertikal riktning såsom vid en hyper-tropi (manifest uppåtskelning) eller en hypo-tropi (manifest nedåtskelning).

Denna undersökning görs vanligen på både långt och nära håll. På nära håll skall man använda ett s k ackommodativt objekt d v s ett föremål som patienten får fokusera mot, t ex spetsen på en penna.

Figur 10. Cover test (ofta förkortat CT i journaler). Bild A visar att med bägge ögonen seende så står vänster öga i skelställning (exotropi). När du täcker för höger öga (bild B) så upptäcker patienten att hen inte fixerar rätt och gör då en inställningsrörelse med sitt vänstra öga. Notera då att också det högra ögat gör en rörelse åt samma håll bakom förtäckningen. I bild C tar du bort förtäckningen och då tar höger öga upp fixationen igen och vänster öga ställer sig i sin skelställning. I bild D ses att man inte kan se någon inställningsrörelse då man täcker för det skelande vänstra ögat då höger öga är det fixerande.

Uncover-test

Uncover-test används för att upptäcka och diagnosticera en latent skelning, s k dold skelning eller fori. Liksom vid cover-test skall detta test utföras på både långt och nära håll och med patientens bästa korrektion. Den latenta skelningen syns inte så länge patienten tillåts titta med bägge ögonen men visar sig när man låter ögonen titta ett i taget, vilket brukar kallas för att dissociera ögonen.

Uncover-test utförs genom att patienten fixerar lämpligt föremål (ackommodativt enl. ovan) på långt håll eller nära.

Liksom vid cover-test håller du för ett öga med en hand eller en spatel. Du börjar alltså med att hålla för det ena ögat under ett par sekunders tid. Skillnaden från cover-test är nu att du inte ser någon inställningsrörelse i samma ögonblick som du täcker för ena ögat p g a att bägge ögonen fixerar föremålet. Men du skall istället ge akt på vad du kan se när du efter ett par sekunder tar bort förtäckningen. Om ingen rörelse ses har patienten en ortofori d v s ingen latent skelning. I de fall du har en patient med en latent skelning ställer sig ögat alltså i sin skelningsposition bakom förtäckningen när du inte låter ögat fixera. Men när du tar bort förtäckningen upptäcker hjärnan att det skelande ögat inte fixerar den punkt det skulle och tar då genast upp fixationen och gör en inställningsrörelse. Du namnger denna inställningsrörelse liksom vid cover-test. Man kallar alltså en latent utåtskelning för exofori medan en latent inåtskelning benämns esofori.

Alternerande cover-/uncover-test

Ett alternerande cover-/uncover-test används för att undersöka ögonens relativa (inbördes) ställning i frånvaro av fixation. Det är också ett bra sätt att få en uppfattning om storleken av ögonens felställning (fori/tropi).

Vid ett alternerande cover-/uncover-test täcker man först för ett öga under ett par sekunder men flyttar sedan förtäckningen över till det andra ögat utan att patienten fått en chans att fixera binokulärt emellan. Genom att fortsätta på detta vis med att växelvis täcka för det ena och det andra ögat utan att låta patienten fixera binokulärt emellan kan man uppskatta storleken på skelningen.

DIPLOPITEST

Diplopi, eller dubbelseende, är oftast ett dramatiskt symtom som föranleder medicinsk kontakt. Det första du bör avgöra är om patienten har en monokulär eller binokulär diplopi.

Vid monokulär diplopi föreligger dubbelseendet även när patienten bara tittar med ett öga (kan vara ena ögat endast eller bägge var för sig) och förorsakas oftast av okulära förändringar såsom refraktionsfel (hyperopi, myopi och astigmatism) eller ögonförändringar (dålig kvalitet på tårfilmen som vid ett torrt öga, grumlingar i kornea, katarakt etc). Vid t ex makuladegeneration kan patienten även ha en diplopi. Diplopin i detta fall kan du skilja ut genom att använda ett stenopeiskt hål framför ögat då diplopin försvinner vid förändringar i främre delen av ögat som ovan, medan den finns kvar om patienten har en makuladegeneration. Monokulär diplopi kan i sällsynta fall orsakas av en hjärnskada, s k cerebral diplopi eller ibland cerebral polyopi där patienten ser flera bilder och inte bara två. Det typiska vid cerebrala orsaker är att den monokulära diplopin kan ses av patienten med vartdera ögat för sig.

Den binokulära diplopin försvinner däremot när man täcker för det ena ögat och förorsakas av extraokulära processer, oftast pares av en ögonmuskel.

Vanligen orsakas en binokulär diplopi av att ögonen inte rör sig synkront och då vanligen p g a att det finns en paretisk ögonmuskel. För att testa detta kan du först genomföra ett cover-test för att se om patienten uppvisar en nydebuterad skelning, något som alltid ger upphov till en diplopi hos en vuxen patient.

Prova sedan att lysa med en lampa mot patienten och be hen ange om hen ser två lampor och hur de är belägna (bredvid varandra, ovanför varandra, snett isär?). Rör sedan lampan i olika riktningar och hör hur patienten beskriver sitt dubbelseende. Är bilderna lika mycket separerade hela tiden eller förändras bildseparationen med ögonvridningar? Om det finns en möjlighet är det en fördel om du kan hålla ett färgat filter/folie framför det ena ögat så att patienten ser en vit och en färgad lampa. Patienten kan oftast ange bildseparationen med sina händer/fingrar. Två viktiga saker att komma ihåg:

1. Avståndet mellan bilderna ökar när ögonen vrids i den paretiska muskelns dragriktning.
   
   

2. Den mest perifera dubbelbilden motsvarar det paretiska ögat och denna bild är vanligen suddigare än den andra.

Figur 11. Diplopialgoritm. Med detta schema kan du steg för steg hitta fram till en diagnos för en patient med diplopi.

ENKLA SYNFÄLTSTEST

De synfältstest som presenteras nedan ger bara en grov uppfattning av synfältet men kan vara av stort värde i en klinisk situation utan tillgång till perimeter. Vid varje misstanke om ett patologiskt synfält upptäckt med dessa enkla metoder bör patienten sändas vidare för en perimetriundersökning.

Enkelt konfrontationstest

Vid detta synfältstest sitter du mitt emot patienten med ögonen på samma höjd och patientens och dina knän nästan nuddar varandra. Du bör ha en vägg bakom dig som inte är fylld med objekt, helst en målad vägg utan tavlor eller andra föremål som kan interferera med patientens syn. Patienten bör inte ha sina glasögon på sig vid denna test då dessa kan interferera med patientens synfält.

Patienten täcker för sitt vänstra öga med handflatan och inte fingrarna då dess kan trycka mot ögat och ge upphov till falska resultat när du testar det andra ögat. Be patienten fixera din näsa och håll upp dina två handflator i de två synfältshalvorna. Fråga patienten om hen ser bägge handflatorna. Detta ger en mycket grov uppfattning om det föreligger en synfältsdefekt. Om patienten ser dina båda handflator går du vidare med att testa de enskilda kvadranterna i synfältet med ett dubbelkonfrontationstest enligt nedan och du täcker för ditt högra öga. Det är viktigt att patienten verkligen ockluderar sitt öga vid denna test. Patienten fixerar med det icke förtäckta ögat ditt icke förtäckta öga. Du jämför sedan för patientens synfält med ditt eget genom att föra in handen långsamt (tänk på att äldre patienter ofta reagerar långsammare) från periferin och notera när du ser den. Patienten borde då ange samma ställe i periferin när hen också ser den.  Detta förutsätter att ditt eget synfält är normalt. 

Du testar sedan i alla fyra kvadranterna på samma sätt d v s genom att föra in fingrarna från periferin. För att göra testen lite svårare och samtidigt undvika att patienten dissimilerar kan du röra lite på fingrarna när du för in dem och patienten får ange när hen ser att de rör sig. Patienten skall alltså ange när fingrarna rör sig och inte handen.

Dubbelt konfrontationstest

Vid den dubbla konfrontationstesten testas synfältet men man kan också upptäcka om patienten har ett neglekt vilket inte är ovanligt vid t ex en stroke. Du har patienten i samma testsituation som vid det enkla testet. Även här är det viktigt att ha en neutral bakgrund.

Du håller sedan upp dina bägge händer i de övre kvadranterna framför patienten och visar en eller två fingrar med varje hand. Du ber patienten ange hur många fingrar patienten ser totalt d v s på både höger och vänster hand. Du skall bara använda en eller två fingrar vid detta test. Om patienten anger den totala summan (två, tre eller fyra) så gör du samma sak i de nedre kvadranterna.  Du övergår sedan till att testa det andra ögat på samma sätt. Den stora fördelen med detta test jämfört med en enkelt konfrontationstest är att du testar synfältet på varje öga bara genom att visa händerna två gånger för varje öga och du har dessutom möjlighet att diagnosticera om patienten har ett skotom i någon av kvadranterna. Du skall inte visa mer eller mindre är en eller två fingrar då en knuten näve kan betyda att patienten har ett skotom eller att han anger ett korrekt svar. Du skall heller inte visa tre eller fyra fingrar då det är svårare att se exakt antal fingrar i periferin.

Detta test diagnosticerar stora synfältsdefekter och neglekt men klarar inte av mindre skotom. För detta bör du använda färgmättnadstesen som beskrivs nedan. 

Figur 12. Med bara två visningar av dina fingrar för varje öga kan du diagnosticera stora skotom och neglekt i synfältet. För detaljer hur testen utförs se texten ovan. Bilderna ovan visar alltså ett normalt resultat vid testen.

Färgmättnadstest

Vid detta test använder du två relativt små likstora och likfärgade föremål, gärna röda. Testsituationen är den samma d v s du sitter mitt emot patienten och hen håller för sitt vänstra öga och tittar rakt mot din näsa. Du håller sedan upp de två färgade föremålen ca 10 cm lateralt om siktlinjen mellan patientens öga och din näsa och frågar patienten om färgen på de två föremålen är lika. Du testar de övre och nedre kvadranterna i synfältet på detta vis.

Vid neurologiska synfältsdefekter såsom vid stroke ger dessa oftast upphov till defekter som går ända in mot den vertikala meridianen vilket gör att det oftast räcker att testa ganska nära medellinjen. Om du inte har tillgång till två lika stora och lika färgade föremål kan du använda dina två händer och fråga patienten om hen ser dem lika skarpt i synfältet. Detta blir dock inte lika känsligt som med två färgade föremål.


Amsler-test

Detta test används för att kontroller det centrala synfältet och egentligen makulafunktionen. Testet består av ett rutnät på ett kort och patienten skall sitta med detta kort framför sig på vanligt läsavstånd. Hen har läskorrektion på sig och bra belysning av kortet.

Kortet har oftast en punkt i mitten av rutnätet där patienten skall fixera.  Patienten tittar på fixationspunkten med bara ett öga och det andra förtäckt och skall ange om rutnätet runt fixationspunkten är intakt. Vid t ex en makuladegeneration blir linjerna ofta förvridna, vissa linjer kan saknas eller vinklarna i rutorna är inte räta. Testet är känsligt för makuladegeneration och görs med ett öga i taget. Speciella kort för detta test är utarbetade men egentligen kan testen genomföras bara genom att låta patienten fixera en punkt på ett rutat papper. 

Figur 13. Amslertest där vänstra bilden visar hur det ser ut för en patient med ett normalt centralt synfält medan den högra bilden visar hur en patient med en makulaskada kan uppfatta rutnätet.

Tryckmätning/palpera bulben

Bulbpalpation kan göras för att på ett enkelt sätt bedöma ett kraftigt förhöjt ögontryck hos en patient med akut trångvinkelglaukom. Det går inte att använda denna metod för att bedöma trycket generellt hos en patient utan metoden diagnosticerar endast en kraftig tryckstegring.

Du palperar bulben genom ett slutet ögonlock. Patienten blundar och man palperar med bägge pekfingrarna om ögat är hårt eller om man känner att ögonväggen "ger efter" lite vid detta tryck. Om ögat är stenhårt som en golfboll och om man kan palpera en klar skillnad mellan ögonen tillsammans med att patienten har symtom har man i regel diagnosticerat ett trångvinkelglaukom.

Ett värkande öga som du palperar lika hårt som det andra ögat har med stor sannolikhet inte ett högt tryck utan annan åkomma då det krävs ganska kraftigt förhöjt tryck för att du skall kunna palpera skillnader mellan ögonen.

Sammanfattning

Du kan alltså med ganska enkla medel och god kunskap och en del erfarenhet diagnosticera låg synskärpa, inskränkt synfält, högt ögontryck, pupillfunktionsrubbning, främre synbaneskada, skelning och troligt brytningsfel. Lycka till!

Referenser

Kugelberg M, Ygge J. Ögonboken, Liber 2010

Hahnenberger R. Ögonundersökningar. Kan läsas på webben eller laddas ned från: Länk