Andningshinder, barn – differentialdiagnostik

BAKGRUND

Vid högt andningshinder kan påverkan på andningen vara lindrig till ett svårt, akut livshotande tillstånd.

För differentialdiagnostik vid höga andningshinder hos vuxna, var god se länk nedan.


Visa behandlingsöversikt - Höga andningshinder hos vuxna - differentialdiagnostik

Orsaker
 

1. Kongenitala missbildningar
2. Infektion
3. Allergi
4. Mekaniskt hinder
5. Trauma
6. Tumörer

KONGENITALA MISSBILDNINGAR

Laryngealt segel

Orsak

Membran mellan stämbanden (laryngeal web), embryonal rest från 10:e fosterveckan.


Symtom och kliniska fynd

Inspiratorisk och exspiratorisk stridor. Graden varierar med membranets storlek. Kan ge symtom redan vid nyföddhetsperioden.


Behandling

Intubering eller trakeotomi.
Membranet delas och kanterna hålls åtskilda med stent, alternativt upprepade dilatationer.

 

Laryngomalaci

Drabbar framför allt späda och små barn. Hos lite äldre barn ofta debut i samband med ÖLI. Kan initialt te sig som "pseudokrupp" (se nedan), men symtomen har längre duration än vid detta tillstånd. Svarar dåligt på pseudokruppbehandling.


Orsaker

Omoget brosk orsakar försämrad stabilitet i broskringarna i trakea.


Symtom och kliniska fynd

Hos spädbarn hörs missljud, s k "gruntning", vilket kan försvinna då barnet ligger på mage. Normal röst vid skrik. Inspiratorisk stridor. Trakea och plica aryepiglottica kan sugas in och delvis täcka larynxingång samt övre del av trakea. Epiglottis har avvikande form (omegaformat).


Behandling

Vid debut i samband med luftvägsinfektion och dåligt svar på sedvanlig pseudokruppbehandling bör man överväga övertrycksandning.


Prognos

God. Besvär och symtom försvinner med stigande ålder. Brosket stabiliseras vid ökande ålder.

 

Koanalatresi

Ofullständig öppning mellan näskavitet och epifarynx. Näsans förbindelse med svalget är avstängt med ett membran, som i 90 % av fallen innehåller ben. I resterande 10 % av fallen består atresin enbart av slemhinna. Atresin kan vara uni- eller bilateral.


Symtom och kliniska fynd

Unilateral atresi orsakar inga akuta symtom. Barnet kan ha problem i samband med amning. Tillståndet kan missas och diagnostiseras först i vuxen ålder som ensidig snuva.

Bilateral atresi är livshotande och manifesterar sig som cyanos vid födseln. Spädbarn andas först efter ett par veckor genom munnen.


Diagnos

Sugkateter passerar ej genom näsan till svalget på den drabbade sidan.
Datortomografi.


Behandling

Bilateral atresi: akut intubation.
Membranös atresi: kan perforeras med epiduralnål alternativt troakar.
Benig atresi: kan i många fall perforeras med epiduralnål alternativt troakar.

Penetrera med epiduralnål (eventuellt skyddad med uppklippt sugkateterhylsa) membranet och benväggen under endoskopisk kontroll. När man med videomonitorering konstaterat att epiduralnålen ligger rätt i epifarynx för man in epiduralkatetern och tar bort nålen. Katetern fungerar som en ledare och medger god orientering. Under endoskopisk kontroll kan man med en stans öppna den beniga atresin. För att förhindra sammanväxning används stentar upp till tre månader. I sällsynta fall krävs trakeotomi och transantral rekonstruktion.

Esofagusatresi/esofagotrakeal fistel

Ca 30 fall per år i Sverige. Förekommer i tre typer:

• Övre delen slutar blint, nedre delen har förbindelse med trakea (90 % av fallen)
• Atresi utan förbindelse med trakea (ca 8 %)
• Enbart fistel (ca 4 %)

Symtom och kliniska fynd

Rikligt med saliv runt munnen vid födseln. Även efter sugning. Cyanosattacker vid amning och matning. Pneumoni på grund av surt ventrikelinnehåll i lungorna.


Diagnos

Ventrikelsond går ej ned mer än ca 10 cm.


Behandling

Skickas till barnkirurgisk klinik för operativ åtgärd. Vid transport används helst kuvös med nebulisator. Antibiotika profylaktiskt.

Kärlring

Arcus aorta, a. pulmonalis och eventuellt andra kärl har en nära relation till trakea och esofagus. Vid vissa missbildningar kan framför allt trakea komprimeras. Vanligaste missbildningen i detta sammanhang är dubblerad aortabåge men varianter förekommer. I svåra fall ger detta stridor ofta av inspiratorisk karaktär vilket visar sig under de första levnadsmånaderna. Barnen kan dock ha dessa missbildningar utan att ha symtom. För diagnos används främst CT. Kärlring kan även diagnostiseras prenatalt med ultraljud av barnkardiologisk expertis.


Symtom och kliniska fynd

Obstruktivitet. Andningssvårigheter. Eventuellt sväljningsbesvär.


Diagnos

CT-thorax. MR. Bronkoskopi kan visa en pulserande förträngning.


Behandling

Kirurgi.


 

INFEKTION

Akut epiglottit

Alla barn som deltar i barnvaccinationsprogrammet har ett gott skydd mot Haemophilus influenzae vilket medfört att akut epiglottit blivit allt ovanligare. Vaccinationerna har också lett till att epiglottit ses oftare hos vuxna än hos barn. Det är således en villfarelse att epiglottit är en typisk barnsjukdom.


Symtom och kliniska fynd

• Barnet ser pÃ¥tagligt sjukt ut, sitter gärna framÃ¥tlutat
• Dreglar
• Halssmärtor
• SväljningsvÃ¥righeter
• Vid tilltagande besvär; stridor vid sÃ¥väl in- som utandning

Diagnos

Larynxspegling alternativt fiberlaryngoskopi avslöjar ett rodnat, svullet struplock. Hos riktigt små barn kan ofta god inspektion av struplocket erhållas genom att tungan trycks bestämt ned med en spatel.


Handläggning

Akut transport till närmaste ÖNH-klinik. Ring innan transport. Narkos och bakjour kan behöva tillkallas. Sjukvårdspersonal skall följa med transporten.
Rutinprover och blododling tas. I samband med eventuell intubation tas odling från epiglottis.


Behandling

Inläggning och aktiv observation. Vid tilltagande problem kan intubering bli nödvändig. Vid svårigheter med intubation görs trakeotomi. Ge antibiotika.

 

Pseudokrupp

Pseudokrupp (falsk krupp) är en utpräglad barnsjukdom, 80 % av barnen är under 5 år. Insjuknandet sker praktiskt taget alltid sent på kvällen eller på natten, ofta efter ett par timmars sömn. Föregås i de flesta fall av en lindrig virusinfektion.


Orsak

Virusinfektion som orsakar subglottisk svullnad och ödem


Symtom och kliniska fynd

• HÃ¥rd skällande hosta
• Heshet
• Oro
• Inspiratorisk stridor
• Ibland ses indragningar i jugulum och epigastriet

Behandling

• Högläge, lugn och ro
  
  
• Slemhinneavsvällning med näsdroppar och kortison (Betapred 8 tabletter à 0,5 mg upplöses i vatten till barn som väger under 10 kg; 12 tabletter till barn över 10 kg)
  
  
• Antipyretika
  
  
• Inhalation av adrenalin eller racemiskt adrenalin enligt schema anpassat till vikt och Ã¥lder (se nedan under "Allergiskt larynxödem")
  
  
• Vid svÃ¥ra tillstÃ¥nd kan bÃ¥de adrenalininhalationer och kortisonadministreringen upprepas (Se "Allergiskt larynxödem" nedan)
  
  
• Vid uttalad stridor och allmänpÃ¥verkan kan övertrycksandning prövas

Visa behandlingsöversikt - Krupp (pseudokrupp, falsk krupp)

Akut laryngotrakeobronkit

Svårt sjuka barn, ofta yngre än 3 år. Svullnad och ciliedysfunktion medför sekretstagnation. Kan ge upphov till sega, torra krustor som obstruerar luftvägarna. Kan börja som kruppanfall, men orsakar efterhand både exspiratorisk och inspiratorisk stridor. Anamnesen är längre än vid pseudokrupp.


Orsak

Virusinfektion, ofta med sekundär bakteriell infektion.


Symtom och kliniska fynd

• Hosta
• Heshet
• Hög feber
• Stridor
• Nedsatt allmäntillstÃ¥nd

Behandling

Inläggning. Febernedsättande läkemedel och antibiotika. Ånga förhindrar ytterligare uttorkning. Uppvätskning.

 

Tonsillit, peritonsillit

Dessa tillstånd kan orsaka relativa andningshinder hos barn. Kräver ej intubering, men vid uttalade besvär kan inläggning fordras.


Symtom och kliniska fynd

• SväljningssvÃ¥righeter och klumpkänsla i halsen
• Halssmärta
• Feber

Behandling

Ge antibiotika, t ex fenoximetylpenicillin (Kåvepenin). Vid allmänpåverkan bör barnet läggas in och intravenöst penicillin (bensylpenicillin) övervägas. Vid infektiöst ödem kan steroider övervägas (Betapred 0,5 mg 8 eller 12 tabletter p.o. beroende på barnets vikt). Vid misstanke på peritonsillär abscess kan tonsillektomi, s k "tonsillektomi à chaud" utföras akut.
 

Visa behandlingsöversikt - Tonsillit (faryngotonsillit) hos barn

Mononukleos

Mononukleos är en virusinfektion som kan förekomma i tre olika varianter:

1. Körtelfeber
2. Anginös form
3. Septisk form

Detta stycke berör den anginösa formen. För information om övriga former, var god se länk nedan.

För smittöverföring fordras relativt intim kontakt (kissing disease). Inkubationstiden är 4-10 dagar.


Symtom och kliniska fynd

Anginös form av mononukleos orsakar en generell svullnad av lymfatisk vävnad i svalget med nästäppa och grötigt tal som följd. Feber, svullna lymfkörtlar och halssmärtor är vanligt. Svullna tonsiller med vita proppar eller små vitaktiga membran ses vid inspektion. Långvarig trötthet och muskelvärk vanligt förekommande. I uttalade fall kan leverförstoring och/eller mjältförstoring, samt andningspåverkan förekomma.


Diagnos

Differentialbilden av perifert blodutstryk med atypiska lymfocyter är typiskt för mononukleos. Specifik EBV serologi. CRP endast måttligt förhöjt. Snabbtest, såsom monospot, kan bidra till diagnos.


Differentialdiagnoser

Fr a tonsillit.


Behandling

Symtomatisk behandling. Ge ej antibiotika såvida inte sekundärinfektion uppstår. Undvik ampicilliner, då dessa ger upphov till exantem hos mononukleospatienter. Uttalade fall av anginös mononukleos kan kräva inläggning och tonsillektomi.


Prognos

God. Dock ofta långvarig, uttalad trötthet i efterförloppet.
 

Visa behandlingsöversikt - Mononukleos (Körtelfeber)

ALLERGI

Allergiskt larynxödem

Kan förekomma samtidigt med anafylaxi.


Orsaker

• Föda (ex nötter, skaldjur, frukt)
• Insektsstick
• Farmaka (ex antibiotika, jod, salicylika)
• Allergiprovokation, hyposensibilisering (specifik immunoterapi)

Symtom och kliniska fynd

Ofta ses ett blekt, glasigt ödem i uvula, gombågar och larynxingång. Symtomen kan till en början verka obetydliga och i många fall avklingar de snabbt. I enstaka fall sker en snabb utveckling med anafylaxi. Symtom som talar för progress är:

• KlÃ¥da, rodnader, ofta ansiktsrodnad
• Irritation och klÃ¥da i svalget
• Allmän oro i förening med tryck över bröstet

Behandling

Akut slemhinnesvullnad i munhåla, svalg och övre luftvägar kan behandlas med inhalation (Pari Boy) av adrenalin, t ex Adrenalin NM Pharma 1 mg/ml. Doseringen är individuell. Inhalationerna bör fördelas i omgångar om fem med ett andetag luft mellan varje puff och 1-2 min vila mellan varje omgång.

Nedanstående tabell visar exempel på rekommenderade maxdoser. Adrenalinet späds vid behov i sterilt vatten:

I samtliga fall ges behandlingen fraktionerat. Doserna kan vid behov upprepas efter 10-15 min.


Vid hotande larynxödem

• Inläggning och i.v. infart
  
  
• Steroider, t ex Betapred 8-12 tabletter p.o. alternativt hydrokortison, t ex Solu-Cortef 100-200 mg i.v. Upprepas vid behov.

Vid manifest larynxödem

Adrenalin 1 mg/ml 0,2-0,5 ml s.c. eller i.m. I nödfall kan 1 ml adrenalin 1 mg/ml blandas med 9 ml NaCl och ges i i.v. infart. Ge 1-2 ml av blandningen (max 5 ml) i infarten. Kan upprepas var 5-10 min.


Allmän chockbild

• Höjd fotända
• Ge samma läkemedel som vid manifest larynxödem
• Tillkalla narkosläkare

Visa behandlingsöversikt - Anafylaxi - barn

MEKANISKT HINDER

Främmande kropp i larynx, trakea eller bronker

Av de drabbade barnen är 60 % mellan 6 månader och 4 år. Tillståndet är dubbelt så vanligt hos pojkar. Lokalisationen beror på den främmande kroppens storlek och konsistens. I 65-80 % av fallen utgörs den främmande kroppen av vegetabiliskt material, t ex en jordnöt eller ärta. Ofta hamnar den främmande kroppen i högerbronken, vilken har ett rakare förlopp än den vänstra.

Majoriteten av de barn som kommer under frågeställning främmande kropp har en längre tids anamnes på hosta och/eller recidiverande lunginflammationer. Flertalet barn har redan genomgått en eller flera lungröntgenundersökningar med negativt utfall. I dessa fall krävs ofta en bronkoskopi för att kunna verifiera eller avskriva frågeställningen. Vid akutbesök ha barnet ofta anamnes på övergående cyanos, hostattack eller andningsproblem.


Symtom och kliniska fynd

Initialt: hosta och cyanos. Efter en stund släpper laryngospasmen och den främmande kroppen kan glida längre ned i bronkträdet. I och med detta inträder ofta ett symtomfritt intervall. Den främmande kroppen kan dock vid en hoststöt slungas upp mot rima glottidis och orsaka totalt andningshinder.

Sensymtom: långvarig hosta, recidiverande pneumonier.


Akut handläggning

Barn under 1 år:
 

• Har barnet spontan hosta bör detta understödas. Dunka eventuellt barnet i ryggen.
   
• Om hostan blir ineffektiv: ge upp till 5 dunkar i ryggen mellan skulderbladen eller pressa över bröstkorgen. Det fungerar bäst om barnet läggs pÃ¥ magen över handläggarens knä med huvudet och en bit av bröstkorgen riktat nedÃ¥t.
   
• Om kvarstÃ¥ende besvär: vänd barnet till lodrät ställning med huvudet nedÃ¥t. Tryck mot sternums nedre del upp till 5 gÃ¥nger.

Barn över 1 år:
 

• Om möjligt bör även dessa placeras liggande över handläggarens knä med huvudet och övre delen av bröstkorgen nedÃ¥t. Ge upp till 5 dunkar mellan skulderbladen.
   
• Om detta ej har effekt: stÃ¥ upp eller ställ dig pÃ¥ knäna bakom barnet. Knyt näven och placera den strax nedom Processus xiphoides. Fatta den knutna näven med den andra handen och dra snabbt och resolut inÃ¥t - uppÃ¥t. Kan repeteras upp till 5 gÃ¥nger. PÃ¥ äldre barn görs Heimlichs manöver.

Riktlinjer för åtgärder vid återupplivning och stopp i luftvägarna finns beskrivna i Resuscitation 95, 223-248, 2015 (se referens nedan).


Elektiv utredning

• Noggrann anamnes: Har barnet haft hosta, varit cyanotiskt eller haft andningsbesvär? Upprepade besvär?
• Inspektion, auskultation, försiktig indirekt laryngoskopi eller fiberlaryngoskopi.
• Lungröntgen: ange om föremÃ¥let är röntgentätt. FrÃ¥ga efter mediastinal pendling? Invers diafragmarörelse? Atelektas?
• Inläggning
• Infektionsprover
• Bronkoskopi (liberal indikation)
• I tveksamma fall och om barnet är piggt kan inläggning för observation och följande av utvecklingen med upprepad lungröntgen vara ett alternativ.

TUMÖRER

Juvenila larynxpapillom

Debut vid 1-12 år. Vanligast hos pojkar. Ibland spontan regress efter puberteten. Utpräglad recidivtendens.


Orsak

Virus


Symtom och kliniska fynd

• Heshet
• Sällan andningspÃ¥verkan

Behandling

Mikrolaryngoskopi. Noggrann atraumatisk exstirpation. CO₂ laser kan användas.


 

ICD-10

Larynxmembran Q31.0
Medfödd trakeomalaci Q32.0
Koanalatresi Q30.0
Medfödd stenos och striktur av esofagus Q39.3
Akut epiglottit J05.1
Akut obstruktiv laryngit J05.0
Akut laryngotrakeit J04.2
Streptokocktonsillit J03.0
Halsböld J36.9
Mononukleos orsakad av cytomegalvirus B27.1
Larynxödem J38.4
†T784 Allergi, ospecificerad

Främmande kropp i larynx T17.3
Främmande kropp i trakea T17.4
Främmande kropp i bronk T17.5
Larynxpapillom D14.1A
 

Referenser

Svenska Föreningen För Allergologi. Länk

Resuscitation 95, 223-248, 2015. Länk

"Främmande kropp i luftvägarna" Nilsson O, Norlander T, Linder A. Läkartidningen 2012, nr 51. Länk

"Laryngomalaci - vanligaste orsak till inspiratorisk stridor hos barn" Landerholm Å, Björck G, Papatziamos G, Salldén H, Kuylenstierna R. Läkartidningen 2006, nr 90. Länk