BAKGRUND
Cancer of unknown primary (CUP) eller cancermetastas av okänd primärtumör är en uteslutningsdiagnos där man trots extensiv utredning inte kan påvisa en primärtumör. Om en primärtumör hittas under utredningen talar man inte längre om CUP utan klassificerar tumören efter primärtumören. Malign körtel hals (CUP) sorterar under huvud- halscancer.
Cytologisk diagnostik av den maligna lymfkörteln, liksom lokalisation av densamma kan ge vägledning i utredningen. Vid cystiska metastaser krävs ofta flera punktioner för att få material som är representativt. Om den cytologiska diagnosen är tyreoideacancer (sköldkörtelcancer), malignt melanom eller annan organspecifik cancer innefattas dessa körtlar inte i diagnosen malign körtel hals (CUP). Lymfom i halsens lymfkörtlar räknas inte heller till denna tumörgrupp.
Det är förhållandevis vanligt att cancer i huvud- halsområdet debuterar med lymfkörtelförstoring på halsen, ibland i kombination med subtila eller diffusa symtom från primärtumören. I många fall finner man en primärtumör under utredningen och kan då rikta behandlingen mer specifikt mot denna. En svagt ökande trend av antalet malign körtel hals (CUP) tros hänga samman med den ökande incidensen av HPV-positiv orofaryngeal cancer.
Etiologi
Skivepitelcancer är vanligast, och vid körtel belägen nedom käkvinkeln längs vena jugularis interna (stora halsvenen) är ursprunget ofta orofarynx. Vid körtel belägen bakom sternocleidomuskeln bör ursprung i nasofarynx misstänkas. Är en skivepitelcancermetastas belägen långt ner på halsen bör man överväga primärtumör utanför huvud- halsområdet, t ex lunga, matstrupe eller bröst. Metastas från hudtumörer förekommer också och ger sig ibland tillkänna förhållandevis lång tid efter att patienten fått denna bortopererad.
Andra histologiska tumörtyper kan vara adenokacinom eller odifferentierad cancer. Adenokarcinom i lymfkörtel högt upp på halsen bör leda tankarna mot primär tumör i spottkörtel. Vid adenokarcinom i körtel långt ner på halsen måste primärtumör utanför huvud- halsområdet, t ex lunga, matstrupe eller bröst misstänkas.
SYMTOM
- Förstorad lymfkörtel på halsen, ofta med ringa eller diffusa symtom från primärtumören
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Andra orsaker till lymfkörtelförstoring på halsen som innefattar infektiösa tillstånd, lymfom och metastas från tumör i tyreoidea (sköldkörtel), hud eller annan lokal utanför huvud- halsområdet
UTREDNING
Utredning av malign körtel hals (CUP) görs av ÖNH-läkare inom ramen för Standardiserat Vårdförlopp (SVF), se PM - Huvud-halscancer.
Anamnes
- Alla typer av symtom från ÖNH-området efterfrågas
- Förutom sår, slemhinneförändringar och synliga tumörer kan t ex ensidiga obehag, dysfagi (sväljbesvär), högt andningshinder, främmande kropps-känsla, heshet och utstrålande smärta vara symtom från en primärtumör i svalget
- Ensidiga näsbesvär och otosalpingit (sekretorisk mediaotit) kan vara symtom från en tumör i näshåla eller nasofarynx (nässvalget)
Status
- Noggrant och fullständigt ÖNH status inkluderande fiberoptisk undersökning samt palpation av halsens mjukdelar och munbotten
Vidare utredning
- Undersökning och biopsier i narkos
Om ingen primärtumör påträffas behöver man komplettera med undersökning och biopsier i narkos.
- PET-undersökningen
Innan man gör ”blinda biopsier” från områden där det är sannolikt att en primärtumör kan vara belägen bör man noga överväga och planera radiologisk utredning som ofta innefattar FDG PET. Resultaten från denna undersökning kan bli mindre tydliga om biopsier är tagna före undersökningen, och man bör istället låta PET-undersökningen vägleda biopsier.
- Endoskopisk undersökning i narkos
Om den radiologiska utredningen inte ger någon vägledning till biopsitagning görs endoskopisk undersökning i narkos av näsa, munhåla, svalg, larynx, hypofarynx, lungor och matstrupe. Vanligen avlägsnas också halsmandlarna i diagnostiskt syfte. Beroende på lokala traditioner och rekommendationer kan undersökning i narkos samt halsmandeloperation äga rum innan PET-undersökning. Enligt resonemanget ovan bör då tagande av biopsier förutom halsmandlarna undvikas om man inte har direkt tumörmisstanke. En förnyad undersökning kan då behöva utföras efter PET-undersökning.
- Robotassisterad resektion av tungbastonsill
Om man efter dessa undersökningar inte kunnat diagnostisera en primärtumör kan man diskutera att utföra en robotassisterad resektion av tungbastonsill för att söka efter en mycket liten tumör i detta område, särskilt om den metastatiska lymfkörteln är en HPV-positiv skivepitelcancermetastas. Detta kan ge sväljsvårigheter och är inte rutin i Sverige.
- Öppen biopsi av halslymfkörtel
Öppen biopsi av halslymfkörtel bör endast göras efter noggrant övervägande och svårigheter att få diagnos via finnålspunktion för cytologisk diagnostik eller mellannålsbiopsi. Om ett första cytologisvar är oklart, vilket ofta är fallet vid cystiska metastaser, bör detta istället upprepas.
Lab
- På cytologiska prover och biopsier görs analys av HPV (åtminstone p16-analys) och EBV
Bilddiagnostik
- DT hals och thorax kompletteras ofta med MR-undersökning av halsen
- Många gånger gör man tidigt i utredningen en FDG PET. Den radiologiska utredningen bör göras före undersökning i narkos och tagande av biopsier för att minimera risken för felaktig tolkning av bilder (se ovan).
BEHANDLING
Har man under utredningen funnit en primärtumör styr detta behandlingen och man talar inte längre om malign körtel hals (CUP). Till viss mån styr den diagnostiska information man fått från den maligna körteln på halsen behandlingen. Är biopsin positiv för EBV är sannolikheten att primärtumören är belägen i nasofarynx hög. Är den positiv för HPV kan man misstänka ett ursprung i orofarynx, särskilt tungbas.
Behandlingen kan skilja sig något mellan olika centra men också beroende på om halslymfkörtelmetastasen är positiv för HPV eller EBV. Man kan diskutera såväl utrymning av halsens lymfkörtlar kirurgiskt följt av extern radioterapi, extern radioterapi följt av halskörtelutrymning, och enbart extern radioterapi eventuellt i kombination med cytostatika, vanligen cisplatin. Att enbart behandla halsens lymfkörtelstationer rekommenderas vanligen inte även om man inte specifikt kunnat fastställa primärtumörens lokal.
UPPFÖLJNING
Alla patienter som diagnostiserats med och behandlats för malign körtel hals (CUP) ska erbjudas kontaktsjuksköterska och uppföljande läkarkontroller i 5 år. Dessa inkluderar endoskopiska och fiberoptiska undersökningar av svalget. Någon gång kan en primärtumör ge sig till känna efter genomförd behandling, i eller utanför behandlat område. Vid behov görs undersökningar i narkos eller radiologiska kontroller. Behandling och uppföljning registreras i Svenskt Kvalitetsregister.
PROGNOS
Prognosen kan givetvis variera eftersom denna tumörgrupp består av flera olika typer av tumörer som metastaserat till halsens lymfkörtlar. Jämfört med metastaser från okänd primärtumör på andra lokaler i kroppen har de på halsen där man kan misstänka en primärtumör i huvud- halsområdet ofta en bättre prognos just för att man bättre kan rikta behandlingen.
REMISS
Se PM - Huvud-halscancer
ICD-10
Sekundär malign tumör i lymfkörtlar i huvudet, ansiktet och halsen C77.0
Malign tumör, primär lokalisation angiven som okänd C80.0
Referenser
Nationellt vårdprogram Huvud- och Halscancer, Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan efter uppdatering 2019-02-05. Länk
Strojan P, Ferlito A, Medina JE, Woolgar JA, Rinaldo A, Robbins KT et al. Contemporary management of lymph node metastases from an unknown primary to the neck: I. A review of diagnostic approaches. Head Neck 2013;35:123–32. Länk
Muller von der Grun et al. Diagnostic and treatment modalities for patients with cervical lymph node metastases of unknown primary site – current status and challenges. Radiat Oncol, 2017; 12:82. Länk
