BAKGRUND
Paragangliom i huvud- halsområdet är en ovanlig, vanligtvis godartad och mycket kärlrik tumör med neuroendokrint ursprung, som uppstår i extraadrenala ganglier i det autonoma nervsystemet. Någon till några procent av alla paragangliom uppstår i huvud- halsområdet. De är vanligen kopplade till det parasympatiska nervsystemet och är sällan hormonproducerande. Något osäkra incidensssiffror talar för att det upptäcks 10–20 nya fall/år i Sverige.
I äldre litteratur kan man finna benämningen chemodektom för paragangliom. Det är också vanligt att man ser benämningen glomustumör som klassificeras efter lokal, t ex:
- Glomus caroticum vid karotisbifurkationen
- Glomus vagale på vagusnerven
- Glomus jugulare vid foramen jugulare
- Glomus tympanicum i mellanörat
WHO rekommenderar att man använder termen paragangliom.
Socialstyrelsen har beslutat att vid bekräftad eller stark misstanke om diagnosen huvud- och halsparagangliom ska patienten från oktober 2022 remitteras till en av två nationellt högspecialiserade enheter (Akademiska sjukhuset eller Skånes Universitetssjukhus) för kompletterande utredning och rekommendation om behandling vid multidisciplinär konferens (MDK), samt kirurgisk behandling och uppföljning när det är aktuellt.
Etiologi
Det finns flera familjära varianter av paragangliom kopplade till varianter i generna som kodar för succinatdehydrogenaskomplexet. Detta kan misstänkas om en eller flera nära släktingar är drabbade, vid malign eller metastaserad sjukdom samt då en person diagnosticeras med multipla (flera) paragangliom.
En ökad frekvens paragangliom vid karotisbifurkationen (glomus caroticum) har noterats hos personer som lever på mycket hög höjd, och anses kopplat till kronisk hypoxi.
Majoriteten paragangliom i huvud-halsområdet är sporadiskt uppkommande utan känd orsak.
SYMTOM
Misstanke om paragangliom kan uppkomma vid utredning av oklar resistens på halsen eller bortfall av kranialnervsfunktion. Mer ovanligt är trycksymtom av en växande tumör eller smärta.
Symtom kan uppkomma beroende på tumörlokalisation som t ex:
- Pulssynkron tinnitus (öronsus) vid glomus tympanicum och jugulare.
- Dysfagi vid glomus vagale och jugulare.
- Svimning, yrsel, hjärtrytmrubbningar och stroke (mycket ovanligt).
Påfallande ofta uppkommer misstanke om paragangliom efter bifynd på radiologisk undersökning gjord med annan frågeställning. Frågeställning kan också uppkomma vid utredning av ärftliga fall.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
- Andra orsaker till resistens på halsen som t ex reaktiv lymfadenit, lymfkörtelmetastas, lymfom och gälgångscysta.
- Schwannom, kan vara svår att skilja från paragangliom kliniskt och ibland även vid primär radiologisk utredning.
- Andra orsaker till pulserande tinnitus som t ex annan kärlförändring i anslutning till hörselnerven, karotisstenos eller avvikande förlopp och/eller avsaknad av bentäckning av sinus sigmoideus.
- Andra orsaker till förändringar bakom trumhinnan.
- Vaskulära missbildningar kan imitera paragangliom.
UTREDNING
Anamnes
Eftersom huvud- och halsparagangliom är en ovanlig åkomma måste anamnesen initialt inriktas på att försöka utesluta andra orsaker till fynd och symtom. Vid utredning av resistens på halsen är det viktigt att fråga efter B-symtom (lymfom) och fokala symtom från munhåla och svalg (munhålecancer eller orofaryngeal cancer med metastas). Vidare måste infektiösa orsaker och en reaktiv lymfadenit uteslutas.
Vid misstanke om paragangliom efterfrågas familjeanamnes och eventuell förekomst av paragangliom eller feokromocytom hos nära släktingar, samt symtom som kan bero på hormonproduktion i tumören, som t ex hjärtklappning och flush.
Status
- Kranialnervsstatus för att bedöma eventuella bortfall.
- Fullständigt öron-näsa-halsstatus.
- Beskrivning av eventuell resistens på halsen, som i typfallet är en oöm, pulserande resistens, och gärna kompletterande ultraljudsundersökning med doppler.
Lab
- Inför planerad behandling kontrolleras metoxyadrenalin och metoxynoradrenalin i plasma. Visar dessa förhöjda värden kan tumören vara hormonproducerande, och hänsyn till detta måste tas vid kommande behandling.
- S-Kreatinin: Inför radiologisk diagnostik med kontrastmedel.
Bilddiagnostik
Magnetkameraundersökning (MRT) av halsen kombinerat med datortomografi med kontrastmedel givet i arteriell och venös fas (DT-angio) för avbildning av blodtillförsel. MR-angio och DT hals kan vara ett alternativ. Diskutera gärna med den enhet som ska handlägga patienten vidare.
I mer sällsynta fall, och ofta efter bedömning och diskussion vid multidisciplinär konferens (MDK) kan man gå vidare med konventionell angiografi. Vid oklara eller misstänkt maligna och metastaserade fall kan undersökning med positronemissionstomografi (PET) vara indicerad.
Figur 1. MRT undersökning av begränsat paragangliom vid karotisbifurkationen (glomus caroticum).
Övriga undersökningar
Hörselprov bör kontrolleras rutinmässigt om tumören eller behandlingen kan påverka hörsel och örats funktion, som vid glomus tympanicum eller jugulare. Detta både för att utreda om tumören påverkar hörseln, men också för att värdera hörseln på andra örat och bedöma behov av och möjligheter till senare rehabilitering.
Alla personer med diagnosticerat huvud- och halsparagangliom bör erbjudas genetisk provtagning med frågeställning familjär variant. Detta görs genom ett blodprov. Om en familjär/ärftlig variant diagnosticeras bör patienten erbjudas genetisk rådgivning och eventuell utredning av familjemedlemmar.
Diagnosen är oftast radiologisk och biopsi eller punktion (vävnadsprov) behövs inte för diagnos. Tvärtom brukar man avråda från försök till biopsi på grund av den blödning som kan uppstå.
Om patienten har neurologiska bortfall orsakade av tumören, eller kan förväntas få det av behandlingen, är det viktigt att detta bedöms, följs upp och eventuellt behandlas. Det kan t ex röra sig om dysfagi som bedöms och behandlas av logoped, eller stämbandsförlamning som handläggs av foniater. Även dietist och fysioterapeut är nödvändiga i ett team som behandlar paragangliom.
BEHANDLING
Efter utredning och diskussion på MDK kan man diskutera kirurgi, någon form av strålbehandling eller kontroller av tillväxt med upprepade avbildningar, beroende på:
- Tumörens storlek och lokalisation
- Eventuella symtom
- Eventuell malignitetsmisstanke
- Patientens samsjuklighet och ålder
Eventuella bortfall av kranialnervers funktion orsakade av tumören kan inte förväntas återkomma efter behandling även om den är framgångsrik.
Kirurgisk behandling
Kirurgi har fördelarna att man erhåller ett histologiskt preparat för säker diagnos, och man har vid rätt indikation en god möjlighet att bota patienten med ett ingrepp. Nackdelar kan vara att kirurgin kan vara krävande med blödning och beroende på var tumören sitter kan det finnas risk att viktiga nerver skadas under ingreppet. Ibland rekommenderas inför operation att man genomför en embolisering eller ”coiling” av tillförande blodkärl till tumören via angiografi för att minska risken för större blödning under det operativa ingreppet. Indikation för kirurgi kan t ex vara:
- En mindre omfattande tumör hos en yngre person där man bedömer risken för komplikationer liten.
- Tumör som redan vid diagnos orsakat neurologiska bortfall.
- Tumörtillväxt trots annan genomförd behandling.
Strålbehandling
Strålbehandling kan ge en god och långsiktig tumörkontroll definierad som tumörkrympning eller avstannad tillväxt. Både konventionell extern fotonstrålning, protonstrålning och gammaknivskirurgi kan diskuteras. Fördelar inkluderar en låg risk för allvarliga behandlingsbiverkningar och att man ofta kan erbjuda patienter med hög samsjuklighet en aktiv behandling. Bland nackdelar kan nämnas att eventuell symtomlindring kommer gradvis, att det finns en låg risk för sekundära maligniteter och karotisstenos på sikt, samt att eventuell uppföljande kirurgi kan bli mer komplicerad i ett tidigare strålbehandlat område.
Jämförande randomiserande studier för de olika teknikerna för strålbehandling saknas. Indikation för strålbehandling kan t ex vara en äldre patient med en tumör med avancerad utbredning som trots det inte ger några bortfall av nervfunktion och som p g a åldern har en låg risk för sekundära maligniteter, eller där kirurgi skulle förväntas ge betydande postoperativa neurologiska bortfall.
Aktiv expektans
Ett benignt paragangliom i huvud-halsområdet har vanligen en långsam tillväxt. Vid avsaknad av symtom, t ex om ett paragangliom diagnosticerats som ett bifynd vid en radiologisk utredning utförd av annan orsak, kan man diskutera radiologiska kontroller utan aktiv behandling för att bedöma eventuell tillväxthastighet. Detta gäller i synnerhet om patienten är skör och riskerar att få allvarliga biverkningar av eventuell behandling – ”boten får inte vara värre än soten”. I förlängningen innebär detta resonemang att även uppföljning kan avstås helt hos vissa äldre sköra patienter.
REMISS
Vid stark misstanke om, eller konstaterat paragangliom i huvud- halsområdet, remitteras patienten för bedömning, behandlingsrekommendation och i förekommande fall kirurgi till enhet för Nationell Högspecialiserad Vård (NHVe). I Sverige finns två NHVe, Akademiska Sjukhuset i Uppsala och Skånes Universitetssjukhus i Lund/Malmö. Målsättningen är två samarbetande jämnstarka centra, och därför rekommenderas Norra Sjukvårdsregionen, Sjukvårdsregion Mellansverige och Stockholms Sjukvårdsregion att remittera till Akademiska Sjukhuset, och Sjukvårdsregion Sydöstra, Västra och Södra att remittera till Skånes Universitetssjukhus.
UPPFÖLJNING
Uppföljning och kontroller av benigna paragangliom handläggs vanligen via remitterande hemortsklinik i samråd med NHVe.
Ett kirurgiskt avlägsnat benignt paragangliom där kirurgin inte givit några kvarstående problem kan man diskutera om man behöver följa upp överhuvudtaget, men ofta rekommenderas någon form av radiologiska kontroller för att utesluta kvarvarande tumörvävnad.
Ett paragangliom som behandlats med strålbehandling bör kontrolleras radiologiskt. Intervallen kan diskuteras, men initialt kan det röra sig om årliga kontroller. Vid tillväxt trots behandling kan kompletterande behandling, t ex kirurgi, behöva diskuteras.
Om man valt aktiv exspektans (”wait and scan”) bör eventuell tillväxt följas radiologiskt med lämplig metod (ofta DT eller MRT).
Symtom med bortfall av kranialnervsfunktion från tumören eller behandlingen följs upp och behandlas.
PROGNOS
Huvud- och halsparagangliom är en vanligen godartad tumör med långsam tillväxt. Det finns data som talar för att överlevnad för patienter med huvud- och halsparaganliom inte skiljer sig från populationen i övrigt.
Efter radikal kirurgi kan man betraktas som botad.
Strålbehandling har god långtidskontroll med avstannad tillväxt i över 90 % av behandlade fall efter flertalet år.
Vid avsaknad av symtom, tumörtillväxt och misstanke om malignifiering kan naturalförloppet av tumören vara godartat med tumörtillväxt av endast några millimeter i storlek över en tidsperiod av flera år.
ICD-10
Benign tumör i glomus caroticum D35.5
Malign tumör i glomus caroticum C75.4
Tumör av osäker eller okänd natur i glomus caroticum D44.6
Tumör av patologiskt okänd natur i glomus caroticum D44.6A
Tumör av kliniskt okänd natur i glomus caroticum D44.6B
Malign tumör i aortic body (aortanära körtel) och andra paraganglier C75.5
Benign tumör i aortic body (aortanära körtel) och andra paraganglier D35.6
Referenser
Harrison L, Corbridge R. Active surveillance management of head and neck paragangliomas: case series and review of the literature. J Laryngol Otol. 2017 Jul;131(7):580–4. Länk
Hu K, Persky MS. Treatment of Head and Neck Paragangliomas. Cancer Control. 2016 Jul 1;23(3):228–41. Länk
Robertson V, Poli F, Hobson B, Saratzis A, Ross Naylor A. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Presentation and Surgical Management of Patients With Carotid Body Tumours. Eur J Vasc Endovasc Surg Off J Eur Soc Vasc Surg. 2019 Apr;57(4):477–86. Länk
Shapiro S, Kellermeyer B, Ramadan J, Jones G, Wiseman B, Cassis A. Outcomes of Primary Radiosurgery Treatment of Glomus Jugulare Tumors: Systematic Review With Meta-analysis. Otol Neurotol Off Publ Am Otol Soc Am Neurotol Soc Eur Acad Otol Neurotol. 2018 Oct;39(9):1079–87. Länk
Nationellt vårdprogram binjuretumörer - RCC Kunskapsbanken [Internet]. Available from: Länk
