Prostatacancer

BAKGRUND

Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i Sverige och utgör här en tredjedel av alla cancerfall hos män. Det är också den vanligaste orsaken till cancerdöd hos svenska män med 2 300 dödsfall årligen. Drygt 5 % av svenska män dör i prostatacancer; hälften är då över 82 år gamla.

Som en följd av ökad diagnostisk aktivitet (främst PSA-testning och systematiska biopsier) och ökat antal äldre män i befolkningen, ökade incidensen av prostatacancer mycket snabbt under 1990-talet. De senaste åren har drygt 10 000 nya fall diagnostiserats per år. Under 2020 diagnostiserades endast 9 000 nya fall. Minskningen berodde sannolikt mest på coronapandemin, men även den nya rekommendationen i 2020 års nationella vårdprogram att i första hand utreda förhöjda PSA-värden med MR bidrog.

Incidensen ökar markant med stigande ålder. Sjukdomen diagnostiseras ytterst sällan före 45-årsåldern och manifesterar sig kliniskt oftast i 70-årsåldern. Kliniskt insignifikant prostatacancer är mycket vanlig; en tredjedel av medelålders män och omkring hälften av äldre män har små cancerhärdar i sin prostatakörtel.

Den senaste versionen av det svenska nationella vårdprogrammet för prostatacancer publicerades i juni 2022 på www.cancercentrum.se. Det innehåller bland annat patientinformationer om egenvård, om val av behandling vid tidigt upptäckt prostatacancer och om sexuella problem efter behandling för prostatacancer. Det finns också en kortversion av vårdprogrammet för allmänläkare (länk).


 

ETIOLOGI OCH FÖRLOPP

Prostatacancer är nästan uteslutande adenokarcinom. Tumören är vanligen mycket långsamt växande i tidigt skede. Så länge cancern är begränsad till prostatakörteln (lokalt stadium T1-2) ger den sällan några symtom. Infiltration sker sedan i de periprostatiska vävnaderna (lokalt stadium T3-4):
 

• Sädesblåsor
• Urinblåsa
• Uretärer
• Bäckenbotten
• Bäckenväggar

Obstruktion av övre urinvägar förekommer, på ena eller båda sidorna. Stora tumörer kan komprimera rektum, men genomväxt in i rektums lumen är sällsynt.

Metastasering sker i första hand till lymfkörtlar i bäckenet och längs aorta, samt till skelettet. Parapares orsakad av ryggmärgskompression kan enstaka gånger uppträda innan sjukdomen är diagnostiserad, men är vanligare i sena skeden under pågående behandling. Kliniskt betydelsefull lever- och lungmetastasering förekommer framför allt i sent skede och är förenad med dålig prognos.


Riskfaktorer och skyddande faktorer
 

• Säkra riskfaktorer är hög ålder och familjär förekomst av prostatacancer
   
• Misstänkta riskfaktorer är övervikt, högt intag av mättat animaliskt fett och mejeriprodukter samt fysisk inaktivitet

SCREENING OCH ORGANISERAD PROSTATACANCERTESTNING

Göteborgs screeningstudie har visat att PSA-testning av män mellan 50 och 70 års ålder nästan kan halvera dödligheten i prostatacancer efter 14 år, i absoluta tal minskade dödligheten med 0,4 %. Den multinationella, europeiska screeningstudien visade inte lika stor minskning av dödligheten: 20 % relativ och 0,2 % absolut riskminskning efter 16 år.

Effekten på dödligheten är i samma storleksordning som vid screening för bröstcancer och kolorektalcancer i samma åldersgrupp. Överdiagnostik och överbehandling av betydelselös cancer är dock ett betydligt större problem vid screening för prostatacancer. Efter 14 år hade för varje förebyggt dödsfall i Göteborgsstudien 12 fler cancerfall diagnostiserats i den screenade gruppen jämfört med i kontrollgruppen. Motsvarande siffra (”numbers needed to diagnose”) för bröstcancerscreening med mammografi har beräknats till 3. En tredjedel av de PSA-testade männen i Göteborgs screeningstudie genomgick prostatabiopsi.

Socialstyrelsen kom 2018 med nya riktlinjer för prostatacancerscreening. De avråder fortfarande från ett nationellt screeningprogram baserat på PSA och systematiska biopsier, eftersom de gynnsamma effekterna inte tydligt skulle uppväga de negativa effekterna.

Sedan dess har flera välgjorda studier visat att undersökning med magnetkamera och riktade biopsier kan minska överdiagnostiken. Även evidensen för att kompletterande blodprover kan leda till minskad överdiagnostik har stärkts. 

Socialstyrelsen stödjer regionala projekt som utvärderar systematisk information om PSA-prov till män mellan 50 och 74 års ålder, och organiserad prostatacancertestning (OPT) för de män som önskar detta. Motiven är dels att dagens oorganiserade PSA-testning är mycket omfattande, ineffektiv och ojämlik, dels att organiserad PSA-testning skulle ge bättre förutsättningar för utvärdering av nya diagnostiska tester. Regionala cancercentrum i samverkan har bildat en nationell arbetsgrupp som har utarbetat riktlinjer för hur projekt med organiserad prostatacancertestning bör bedrivas och samordnas. Hösten 2020 påbörjades pilotprojekt med organiserad prostatacancertestning i Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Region Stockholm och ytterligare några regioner har påbörjat pilotprojekt under 2022.

Länk till Cancercentrums
Rekommendationer om organiserad prostatacancertestning


Individbaserad PSA-testning

Män utan symtom eller fynd som talar för prostatacancer ska inte PSA-testas utan föregående information. Socialstyrelsen har sedan 2008 gett ut en broschyr om möjliga fördelar och nackdelar med PSA-testning, som män bör ta del av före eventuell testning. År 2021 kom en reviderad version av broschyren (länk) som nu ges ut av 1177 och Regionala cancercentrum i samverkan. Broschyren är tänkt som ett komplement till en individualiserad diskussion med en läkare. Män mellan omkring 50 och 75 års ålder som därefter önskar PSA-testning har rätt att få det. Prostatapalpation kan erbjudas som ett komplement till PSA-testning, men är inte nödvändig. För män över 75 års ålder kan prostatapalpation vara ett gott alternativ till PSA-prov, eftersom det främst är lokalt avancerad prostatacancer som bör behandlas hos dessa män. Särskilda riktlinjer gäller för de män med ärftlighet för prostatacancer (se nedan).


Rekommenderade testintervall för män med PSA-värde under gränsen för remiss, som önskar regelbunden PSA-testning:

• PSA < 1 µg/L hos man < 65 års ålder: Nästa prov efter 6 år
• PSA < 1 µg/L hos man > 65 års ålder: Inga ytterligare PSA-prov
• PSA 1–2,9 µg/L: Nästa prov efter 2 år

Ärftligt förhöjd risk för prostatacancer

Följande riskgrupp bör enligt det nationella vårdprogrammet rekommenderas regelbundna kontroller: män med två eller fler fall av prostatacancer i familjen (två bröder; far + bror, farbror eller farfar), varav någon diagnostiserats före 75 års ålder. Kontrollerna bör påbörjas vid 40 års ålder och avslutas vid omkring 75 års ålder.

Män med benignt palpationsfynd kan följas med PSA-prov i primärvården med följande intervall:

• PSA < 1 µg/L: nytt prov efter 2 år
• PSA 1-1,9 µg/L: nytt prov efter 1 år

PSA ≥ 2 µg/L och malignitetsmisstänkt eller oklart palpationsfynd är var för sig skäl för remiss till urolog, där vidare utredning sker med MR och/eller prostatabiopsier. Om ingen cancer påvisas bör fortsatt utredning och uppföljning skötas av urolog. Kontrollerna avslutas när förväntad kvarvarande livstid bedöms vara kortare än tio år.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Lokaliserad cancer ger sällan symtom. Lokalt avancerad cancer och metastaserad cancer är oftast symtomgivande, men behöver inte vara det.


Primärtumör

Kan palperas som en förhårdnad i prostatakörteln.
 

• Symtom från nedre urinvägar:
  - Ökad miktionsfrekvens
  - Trängningar
  - Svag stråle
  - Urinretention
  - Hematuri
   
• Symtom från övre urinvägar:
  - Hydronefros
  - Uremi
   
• Övriga organ:
  - Smärta i bäckenbotten
  - Rektala symtom
  - Blödning i sädesvätskan (hematospermi) är ganska vanligt, men är sällan orsakad av prostatacancer

Metastaser
 

• Regionala lymfkörtelmetastaser kan ibland palperas som en resistens i fossa iliaca och ge svullna ben och genitalia
   
• Skelettmetastaser kan ge skelettsmärtor, vanligen i rygg, bäcken, höfter, revben eller skuldror
   
• Påverkan på perifera nerver kan ge neurogena smärtor i benen
   
• Kompression av ryggmärgen kan snabbt förorsaka komplett parapares (se Kastrationsresistent prostatacancer nedan)

Allmänsymtom/fynd
 

• Anemi
• Trötthet
• Aptitlöshet
• Viktnedgång
• Ödem
• Njursvikt
• Hyperkalcemi

UTREDNING

Anamnes
 

• Symtom från nedre urinvägar och skelett
• Övriga sjukdomar (påverkar handläggningen)
• Hereditet för prostatacancer (ökar särskilt risken för insjuknande i lägre ålder)

Utredning enligt Standardiserat vårdförlopp

Mars 2020 ändrades det standardiserade vårdförloppet för prostatacancer. De allra flesta patienterna får nu göra en MR prostata före besöket på urologimottagning. För omkring hälften av männen med ett måttligt högt PSA (3-10 µg/L) visar MR ingen misstanke på cancer. Beskrivning av vårdförloppet för prostatacancer hittas på Cancercentrums hemsida, länk.

Indikationer för PSA-prov och prostatapalpation:

• Män över 40 år med följande symtom:
  • Tilltagande skelettsmärtor
  • Skelettmetastaser utan känd primärtumör
  • Allmänna cancersymtom som trötthet och aptitlöshet
  • Snabbt ökande, påtagliga urineringsbesvär (senaste halvåret)
  • Makroskopisk hematuri (remitteras till standardiserat vårdförlopp för urinvägscancer)

Notera att PSA-prov inte bör tas i samband med symtom som skulle kunna bero på infektion i urinvägar eller genitalia, annat än vid stark klinisk misstanke om prostatacancer.

Indikationer för remittering till det standardiserade vårdförloppet för prostatacancer vid:

• Män med palpatorisk misstanke om prostatacancer (ordinera PSA-prov)
  
  
• Män med PSA-värde över följande gränsvärden:
  
  • Män < 70 år: PSA ≥ 3 µg/L
  • Män 70–80 år: PSA ≥ 5 µg/L
  • Män > 80 år: PSA ≥ 7 µg/L

Under behandling med 5-alfareduktashämmare (finasterid, dutasterid) bör en remiss skickas till urolog om PSA-värdet ökar mer än 0,5 µg/L över det lägsta värde som patienten har haft under behandlingen. Om det saknas information om tidigare PSA-värden bör patienten remitteras till urolog om värdet är över halva de ovanstående gränsvärdena (d v s ≥ 1,5 / 2,5 / 3,5 µg/L).


PSA

PSA (prostataspecifikt antigen) är ett enzym som produceras av normalt körtelepitel i prostata och utsöndras till prostatasekretet. Dess fysiologiska roll är att omvandla ejakulatets gelform till vätska för att spermierna lättare ska kunna ta sig fram. Koncentrationen av PSA i prostatans körtelrör är i normala fall en miljon gånger så hög som i serum. En liten del av detta PSA läcker ut till blodbanan. Vid cancer förstörs basalmembran och körtelarkitektur, vilket leder till att större mängder PSA läcker ut, trots att cancercellerna producerar mindre PSA än normala epitelceller.

PSA-nivån i blodet stiger även vid benign prostatahyperplasi och vid vävnadssönderfall. PSA ska därför inte tas i samband med akut urinstämma, urinvägsinfektion eller prostatit då värdet är "falskt förhöjt". Däremot påverkas inte PSA-värdet väsentligt av palpation eller kvarliggande uretrakateter (KAD).

5-alfareduktashämmare som finasterid (Proscar) och dutasterid (Avodart) halverar PSA-värdet om det enbart kommer från en benign prostatahyperplasi. Om PSA-värdet inte halveras efter insatt behandling, eller om det stiger under behandling, ska cancer misstänkas och patienten remitteras till urolog.


Tolkning av PSA-värden
 

• Vid PSA-värden under 1 µg/L är risken för att mannen ska utveckla en behandlingskrävande prostatacancer inom 6-8 år närmast försumbar. För män över 60 år med PSA under 1 µg/L är risken oerhört liten att dö i prostatacancer före 85 års ålder.
  
  
• Vid PSA under 3 µg/L är kliniskt betydelsefull prostatacancer ovanligt.
  
  
• Vid PSA mellan 3 och 10 µg/L har en fjärdedel av män med benignt palpationsfynd en prostatacancer. Över hälften har cancer vid PSA 10-20 µg/L. Andelen med cancer är högre om man vid palpation finner en förhårdnad.
  
  
• Värden över 20 µg/L talar starkt för prostatacancer (om inte infektion föreligger), med åtminstone mikroskopisk spridning utanför körtelkapseln.
  
  
• Värden över 100 µg/L talar starkt för metastaserad prostatacancer. 

PSA-densiteten, d v s PSA-värdet dividerat med prostatavolymen, har stor betydelse för en mans risk att ha en behandlingskrävande prostatacancer. Densitet under 0,1 µg/L/cm³ hos män med ett benignt palpationsfynd innebär mycket liten risk för kliniskt betydelsefull prostatacancer. Densitet över 0,2 µg/L/cm³ innebär stor risk för cancer med Gleasonsumma ≥ 7.

Ytterligare en faktor att ta hänsyn till är utvecklingstakten av PSA. Om PSA ökat påtagligt från år till år talar det för behandlingskrävande prostatacancer medan en långsammare stegring talar för godartad förstoring.

För mer information om PSA, se behandlingsöversikt - Prostataspecifikt antigen (PSA)

Malignitetsgradering

Tumörens differentieringsgrad är en viktig prognostisk markör. Prostatacancer graderas enligt Gleasonsystemet som anger cancervävnadens utseende på en skala från 3 (mycket lik normal prostatakörtel) till 5 (odifferentierad cancer utan körtelstrukturer). Endast Gleasongrad 4 och 5 har potential att metastasera. Cancer med Gleasongrad 3 kan med åren utvecklas till en cancer med högre Gleasonsumma.

Gleasonsumma (Gleason score) anger summan av den vanligaste graden och den högsta graden bland övriga cancerområden. Gleasonsumman blir alltså 6 till 10.


Metastasutredning

Eventuell metastasutredning anpassas efter:
 

• Cancerns utbredning
• Gleasonsumma
• PSA-nivå
• Patientfaktorer
• Tänkbara behandlingsalternativ

Risken för metastaser är mycket låg vid lågrisk- och mellanriskcancer (för defintion, se nedan). Metastasutredning ska i dessa fall enbart genomföras om patienten har symtom som kan tala för metastaser.

Män med högriskcancer bör enligt det nationella vårdprogrammet genomgå metastasutredning. Metastasutredningen omfattar skelettskintigrafi, kompletterad med DT buk och thorax om cancern kategoriseras som mycket hög risk. PET/DT med spårämnet PSMA har högre känslighet för metastaser, men det är oklart hur fynd på PSMA-PET/DT ska påverka behandlingen.

 

Stadieindelning

Tumörutbredningen kategoriseras enligt TNM (2018):

Indelning i riskgrupp vid icke metastaserad sjukdom
 

• Lågrisk - T1–T2a, Gleasonsumma ≤ 6 och PSA < 10 µg/L
  • Undergrupp, mycket låg risk: T1c, PSA-densitet < 0,15 µg/L/cm³ och sammanlagt ≤ 8 mm cancer i ≤ 4 av 8-12 biopsikolvar
     
• Mellanrisk - T2b och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10–20 µg/L
   
• Högrisk - T3 eller Gleasonsumma 8 eller PSA > 20-49 µg/L
  
  
• Enligt det nationella vårdprogrammet ska prostatacancer med utbredd växt av Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av samtliga biopsikolvar handläggas som högriskcancer, liksom Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i riktade biopsier från en starkt malignitetsmisstänkt förändring på MR (PI-RADS 5)
  
  
• Mycket hög risk: T4 och/eller Gleasonsumma 9-10 och/eller PSA ≥ 50 µg/L eller en kombination av T3, Gleasonsumma 8 och PSA 20-49 µg/L

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Prostatit, akut och kronisk
• Benign prostatahyperplasi (se även Nedre urinvägssymtom, LUTS)
• Urinblåsecancer

BEHANDLING

Exspektans

Exspektans ("watchful waiting") innebär att man följer utvecklingen av sjukdomen och ger hormonell behandling vid påtaglig progress eller när symtom uppstår. Exspektans rekommenderas för symtomfria patienter med begränsad sjukdom och förhållandevis kort förväntad kvarvarande livstid.


Aktiv monitorering

Endast några få procent av patienterna med lågriskcancer (T1-2, Gleasonsumma ≤ 6 och PSA < 10 µg/L) utvecklar metastaser inom 10 år. De flesta män med lågriskcancer rekommenderas därför regelbunden uppföljning med rektalpalpation, PSA-prov, MR och biopsier. Kurativt syftande behandling är aktuell vid fynd av lägre differentierad cancer i uppföljande biopsier, ökande tumörstorlek eller kontinuerligt stigande PSA-värden. Även män med en liten mellanriskcancer kan vara aktuella för aktiv monitorering.

 

Behandlingsmöjligheter

1. Kurativt syftande behandling

Kurativ behandling är aktuell vid icke metastaserad prostatacancer hos patienter med mer än 10-15 års förväntad kvarvarande livstid, värderad utifrån kronologisk och biologisk ålder samt övriga sjukdomar. Eftersom samtliga kurativt syftande behandlingar ger biverkningar som kan minska livskvaliteten krävs ofta upprepad diskussion med patienten om och i så fall vilken behandling som ska genomföras, särskilt vid lågriskcancer och liten mellanriskcancer.

• Radikal prostatektomi utförs numera laparoskopiskt med robotassistans. Övergående urininkontinens är vanligt, några får bestående läckage. Erektionssvikt drabbar nästan alla initialt, men om en bilateralt nervsparande operation varit möjlig (begränsad cancerutbredning) och erektionsförmågan var god preoperativt brukar den återkomma inom något år.
  
  
• Extern strålbehandling under 2,5 till 5 veckor, ibland kombinerad med ett halvårs hormonell behandling. Ger erektionssvikt hos omkring hälften och bestående ändtarmsbesvär hos en femtedel av patienterna. Ökad miktionsfrekvens förekommer.
  
  
• Extern strålbehandling + brakyterapi. Extern strålbehandling under tre veckor kombinerad med en eller två implantationer högdoserad brakyterapi (interstitiell behandling) med hormonell behandling. Ges framför allt vid lokalt avancerade och lågt differentierade och kombineras då ofta med 2-3 års hormonell behandling. Större andel med miktionsbesvär men mindre andel med rektala besvär efteråt, jämfört med enbart extern strålbehandling.
  
  
• Brakyterapi. I Örebro, och i speciella fall vid andra sjukhus, ges högdoserad brakyterapi som enda behandling.

2. Behandling av återfall efter kurativt syftande behandling

Närmare en tredjedel av de män som opereras för en lokaliserad (T1-2) prostatacancer får återfall inom 10 år, vilket först visar sig som stigande PSA-värden. I många fall kan lokal strålbehandling då ge en andra chans till bot. Om PSA-värdet är över 0,7 µg/L brukar strålbehandlingen kombineras med 2 års behandling med bikalutamid. Om PSA-värdet börjar stiga många år efter operationen och dessutom stiger långsamt, är prognosen ofta så god att någon behandling inte behövs. Eventuellt kan man i ett senare skede bromsa PSA-ökningen med bikalutamid.

Återfall efter kurativt syftande strålbehandling beror ofta på att cancern hade spridit sig redan innan behandlingen – trots att utredningen inför behandlingen inte påvisade några metastaser (”mikrometastasering”). I de fall ett isolerat lokalrecidiv påvisas, kan detta behandlas med brakyterapi, radikal prostatektomi eller kryoterapi (frysbehanding).

Om spridning påvisas, eller om sannolikheten för spridning är mycket hög, ges hormonell behandling (se nedan).


3. Hormonell behandling vid icke fjärrmetastaserad prostatacancer

Män som på grund av hög ålder eller samsjuklighet inte är aktuella för strålbehandling av en lokalt avancerad cancer (T3-4) utan fjärrmetastaser rekommenderas enbart hormonell behandling (om inte den förväntade kvarvarande livstiden av andra skäl är mycket kort). Hormonell behandling ska däremot inte ges vid lokaliserad lågrisk- och mellanriskcancer; eftersom prognosen för dessa patienter är mycket god utan behandling, gör hormonbehandling mer skada än nytta.

• Peroralt antiandrogen T bikalutamid (Casodex) 150 mg 1 x 1 ger mindre biverkningar än kastrationsbehandling, men lika god effekt och är därför förstahandsalternativ. Bikalutamid ger nästan alltid ömmande gynekomasti och man bör därför ge en engångsdos strålning mot bröstvävnaden innan behandlingen påbörjas.

4. Behandling vid fjärrmetastaserad prostatacancer

Kastrationsbehandling (GnRH-analog, GnRH-antagonist, orkidektomi) har varit hörnpelaren i behandlingen av metastaserad prostatacancer sedan 1940-talet. På senare år har stora randomiserade studier visat att tid till progress och total överlevnad förlängs om man inom några månader efter start av kastrationsbehandlingen lägger till sex cykler cytostatikabehandling (docetaxel), eller kontinuerlig behandling med apalutamid, darolutamid, enzalutamid eller abirateron och prednisolon. Darolutamid subventioneras dock inte på denna indikation i Sverige. För män med enbart lymfkörtelmetastaser eller upp till omkring fyra fjärrmetastaser förlängs överlevnaden även av lokal strålbehandling mot prostatatumören.

Kastrationsbehandling orsakar förlust av sexlusten och ger vanligen "klimakteriebesvär" (svettningar, värmevallningar) och viktuppgång. Efter några års behandling utvecklar många osteoporos, vilket bör följas upp med bentäthetsmätning (DXA) och i förekommande fall behandlas. Viktbärande fysisk aktivitet är väsentligt för att förebygga osteoporos och frakturer. Kastrationsbehandling ökar även risken för metabolt syndrom, diabetes typ 2 och kardiovaskulär sjukdom.
 

• GnRH-analog (en månads "flare"-profylax vid start, se nedan)
  
  • Buserelin (Suprefact Depot) implantat, 6,3 mg s.c. varannan månad alt 9,45 mg s.c. var 3:e månad.
  • Goserelin (Zoladex) implantat, 3,6 mg s.c. var 28:e dag alt 10,8 mg s.c. var 3:e månad.
  • Leuprorelin (Enanton Depot) suspension, 3,75 mg s.c. var 28:e dag alt 11,25 mg s.c. var 3:e månad alt. 30 mg s.c. var 6:e månad.
  • Leuprorelin (Procren Depot) suspension, 3,75 mg s.c. var 28:e dag alt 11,25 mg s.c. var 3:e månad.
  • Leuprorelin (generika) implantat, 3,6 mg s.c. varje månad alt 5 mg s.c. var tredje månad.
  • Leuprorelin (Eligard) injektionsvätska, 7,5 mg s.c. varje månad alt 22,5 mg s.c. var 3:e månad alt. 45 mg s.c. var 6:e månad.
  • Triptorelin (Decapeptyl Depot) suspension, 3,75 mg i.m. varje månad alt 11,25 mg i.m. var 12:e vecka.
  • Triptorelin (Pamorelin) suspension, 3,75 mg s.c. var 28:e dag, 11,25 mg s.c. var 3:e månad. 22,5 mg s.c. var 6:e månad.
    
    
• GnRH-antagonist (omedelbar kastration, ingen "flare"-profylax)
  
  • Degarelix (Firmagon) suspension, 240 mg s.c. vid start, därefter 80 mg varje månad.
    
    
• Peroralt antiandrogen
  
  • Bikalutamid (Casodex) tablett 150 mg, 1 tablett dagligen.
    
    
• Kirurgisk kastration
  
  • Orkidektomi. Utförs vanligen polikliniskt i lokalbedövning.
    
    
• "Flare"-profylax. GnRH-analoger orsakar en initial testosteronstegring med risk för övergående försämring av sjukdomen. Detta kan förebyggas genom en månads behandling med bikalutamid 150 mg dagligen, med start en vecka före första injektionen med GnRH-analog.
  
  • Bikalutamid (Casodex) tablett 150 mg, 1 tablett dagl i 4 veckor med start en vecka före GnRH.
  • Cyproteronacetat (Cyproteron, Androcur) tablett 50 mg, 2 x 2 i 4 veckor med start några dagar före GnRH.
    
    
• Cytostatika Docetaxel (Taxotere) och kabazitaxel (Jevtana) som intravenös infusion var tredje vecka, kombinerat med prednisolon.
  
  
• Nya hormonellt verkande behandlingar Abirateron (Zytiga) blockerar ett enzym i testosteronsyntesen, kombineras alltid med en låg dos prednisolon. Enzalutamid (Xtandi), darolutamid (Nubeqa) och apalutamid (Erleada) är androgenreceptorblockerare. De ges peroralt och har vanligen lindriga biverkningar.

5. Kastrationsresistent prostatacancer

I de allra flesta fall får man initalt en god effekt med hormonell behandling. Efter en tid (månader till många år) blir cancern resistent och progredierar under pågående hormonell behandling. Medianöverlevnaden vid kastrationsresistent skelettmetastaserad prostatacancer är 2-3 år, men med de behandlingar som numera finns tillgängliga kan många leva betydligt längre än så, med god livskvalitet.

För män med kastrationsresistent prostatacancer utan fjärrmetastaser har det fram tills nyligen inte funnits någon evidensbaserad behandling, men sedan våren 2021 är behandling med darolutamid eller apalutamid subventionerad på denna indikation, i de fall PSA-värdet stiger snabbt (dubbleringstid under 10 månader vid PSA-värden över 2 µg/L.

Vid progress under kastrationsbehanding ska man alltid kontrollera testosteron i plasma för att säkerställa att behandlingen verkligen har uppnått kastrationseffekt.

Nedan följer en översikt av de behandlingar som är aktuella för män med kastrationsresistent prostatacancer.
 

• Cytostatika. Docetaxel (Taxotere) som intravenös infusion var tredje vecka, kombinerat med prednisolon, är standardbehandling för inte alltför åldrade eller sjukliga patienter. Kabazitaxel (Jevtana) har visats vara effektivt vid progress efter behandling med docetaxel.
  
  
• Nya hormonellt verkande behandlingar. Abirateron (Zytiga) blockerar ett enzym i testosteronsyntesen, kombineras alltid med en låg dos prednisolon. Enzalutamid (Xtandi), darolutamid (Nubeqa) och apalutamid (Erleada) är androgenreceptorblockerare. De ges peroralt och har vanligen lindriga biverkningar.
  
  
• PARP-hämmare. Olaparib (Lynparza) är indicerat för behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer hos en liten andel av patienterna: de med BRCA1/2-mutationer (medfödda eller med tiden utvecklade i cancern) som har progredierat efter behandling med något av de nya hormonella läkemedlen.
  
  
• Radionuklidbehandling. Intravenösa injektioner av radium-223 (Xofigo) ges vid 6 tillfällen med 4 veckors mellanrum till patienter med skelettet som enda metastaslokal utanför de regionala lymfkörtlarna. Behandlingen kan både lindra skelettsmärta och förlänga livet. Lutetium-177 kopplad till en antikropp mot prostataspecifikt antigen (PSMA) har nyligen visats kunna förlänga livet för män som både fått cytostatika och någon av de nya hormonellt verkande behandlingarna. Behandling med PSMA-Lu-177  hade i juni 2022 ännu inte godkänts av den europeiska läkemedelsmyndigheten.
  
  
• Palliativ extern strålbehandling. Vid symtomatisk skelettmetastasering (ofta singeldos) eller lokalt mycket avancerad tumör (några veckors behandling).
  
  
• Bisfosfonater. Intravenöst zoledronsyra (Zometa, Aclasta) vid osteoporos och hyperkalcemi, samt för att förebygga skelettkomplikationer vid utbredd eller lytisk kastrationsresistent skelettmetastasering.
  
  
• Rankligandhämmare. Denosumab ges subkutant var sjätte månad under namnet Prolia på indikation osteoporos vid kastrationsbehandling för prostatacancer och var fjärde vecka under namnet XGeva med indikation förebyggande av skelettkomplikationer vid kastrationsresistent skelettmetastasering.
  
  
• I övrigt allmän palliativ vård med fokus på symtomlindring och livskvalitet. Notera risken för akut ryggmärgskompression med snabb utveckling av irreversibel parapares. Vid minsta misstanke ska patienten omedelbart till sjukhus för utredning (MR kotpelare) och behandling (akut ryggkirurgi eller strålbehandling). Vid rimlig misstanke kan man redan före transport till sjukhus ge betametason (Betapred) 16-32 mg intravenöst.

UPPFÖLJNING

Patienter med prostatacancer som med eller utan behandling följts en tid vid urologisk enhet och bedömts ha en sjukdom som inte kommer att ge symtom eller kräva ändrad behandling på flera år kan följas av allmänläkare. Särskilt för patienter som bor långt från urologisk enhet eller redan kontrolleras regelbundet av allmänläkare för någon annan sjukdom, är det rationellt med uppföljning av allmänläkare.

Aktuella patienter är de utan fjärrmetastaser som är obehandlade och först vid progress planeras få hormonell behandling eller som har stabil remission under hormonell behandling. I remissen till allmänläkaren ska framgå:
 

• Sjukdomsstadium
• Tidigare givna behandlingar
• Aktuellt palpationsfynd
• Blodprovsvärden
• Aktuell behandling

Tydliga riktlinjer för framtida kontroller och vilka förändringar som ska föranleda återremiss till urologenheten ska också framgå.


Kontrollernas utformning
 

• Intervall: Vanligen 6 månader
• Anamnes: Miktionsbesvär, skelettsmärtor, ev biverkningar av behandling
• Bedöm risk för osteoporos av kastrationsbehandling
• Blodprover: PSA, Hb, kreatinin, ev ALP

Återremiss

Indikation för återremiss eller diskussion med urolog (enligt det nationella vårdprogrammet):
 

• Obehandlade patienter:
  
  • PSA > 30 µg/L
  • Dubbleringstakt av PSA under 1 år
  • Stigande kreatinin
  • Symtom som kan vara orsakade av cancersjukdomen
     
• Patienter med hormonbehandling: PSA avspeglar inte lika väl sjukdomsaktiviteten som vid obehandlad sjukdom. Man får således vara uppmärksam på skelettsymtom även vid låga PSA-värden, särskilt vid lågt differentierad cancer. Vid stigande PSA eller kreatinin samt vid sjunkande Hb bör urolog kontaktas, liksom vid symtom.

ICD-10

Referenser: Svenska vårdprogram och riktlinjer

Nationellt vårdprogram för prostatacancer 2022. Länk

Nationellt vårdprogram för prostatacancer 2022, kortversion för allmänläkare. Länk

Standardiserat vårdförlopp för prostatacancer. Länk

1177 Om PSA-prov för att upptäcka tidig prostatacancer. Länk

Regionala cancercentrum i samverkan: Rekommendationer om organiserad prostatacancertestning. Länk


Referenser: Vetenskapliga artiklar och översikter

Frank‐Jan H Drost, et al. Prostate MRI, with or without MRI-targeted biopsy, and systematic biopsy for detecting prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 25;4(4):CD012663. Länk

Edmunds K, et al. Incidence of the adverse effects of androgen deprivation therapy for prostate cancer: a systematic literature review. Supportive Care in Cancer 2020 28:2079–2093. Länk

El Badri, et al. Bone Health in Men with Prostate Cancer: Review Article. Current Osteoporosis Reports 2019 17:527–537. Länk

Gini A, et al. Impact of colorectal cancer screening on cancer-specific mortality in Europe: A systematic review. Eur J Cancer 2020 127:224-235. Länk

Hugosson J, et al. Mortality results from the Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol 2010 11:725-32. Länk

Hugosson J, et al. A 16-yr Follow-up of the European Randomized study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2019 76:42-51. Länk

Klotz L, et al. Active surveillance in intermediate-risk prostate cancer. BJU Int 2020 125:346-354. Länk

Klotz L, et al. Active surveillance for low-risk prostate cancer. Curr Opin Urol. 2017 27:225-230. Länk

Sartor O, et al. Lutetium-177–PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med 2021 (e-publ 23 June). Länk

UK Panel. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012; 380: 1778–86. Länk

Wang l, et al. Comparison of Systemic Treatments forMetastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer. A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Oncol 2021 7:412-420. Länk

Wenzel M, et al. Overall survival and adverse events after treatment with darolutamide vs. apalutamide vs. enzalutamide for high-risk non-metastatic castration-resistant prostate cancer: a systematic review and network meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis 2021 (e-publ 30 May). Länk