Trokanterit

BAKGRUND

Trokanterit är en symtomdiagnos som kännetecknas av smärta och palpationsömhet i mjukdelar vid området över trochanter major på höftens utsida. Akronymen GTPS (Greater Trochanteric Pain Syndrome) används ofta internationellt.

Trokanterit är ett av de vanligaste smärttillstånden i höften. Förekomsten är högst hos medelålders och äldre kvinnor. Bland idrottare drabbas fr a löpare. Övervikt är en annan riskfaktor. Samsjuklighet med artros i höftleden är vanligt.

Fysioterapeuter/sjukgymnaster kan i regel bedöma och behandla trokanterit.

Etiologi

Patogenesen är inte helt fastställd och det är ofta svårt att kliniskt avgöra exakt vilka strukturer som är drabbade.

Några vanliga förklaringsmodeller/bakomliggande faktorer:
 

• Degenerativa (Ã¥ldersbetingade) förändringar
   
• Överbelastning/monotona rörelser, t ex cykling, simning, arbete med fotpedal, vilket kan leda till skada pÃ¥ eller överbelastning av muskler och senor som fäster vid trokantern, t ex m. gluteus medius.
   
• Felställningar i fötter/knän
   
• Trauma mot höften. Enstaka eller repetitiva (det sistnämnda ses t ex hos fotbollsmÃ¥lvakter).
   
• Sekundärt till coxartros eller ryggbesvär
   
• Svag bÃ¥l- och/eller sätesmuskulatur

SYMTOM

• Smärta i laterala delen av höften, ibland med utstrÃ¥lning bÃ¥de distalt och proximalt
   
• Smärtan förvärras vid rörelser som belastar, sÃ¥som gÃ¥ng, cykling, att resa eller sätta sig
   
• Sömnbesvär (smärtan förvärras ofta vid sidoläge pÃ¥ den drabbade sidan)
   
• Smärta i sittande med flekterad höft (fr a med det drabbade benet över det andra)

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Coxartros: kan vara svÃ¥rt att differentiera mot trokanterit och kan förekomma samtidigt. I status är ofta fr a inÃ¥trotations- och extensionsförmÃ¥gan nedsatt med smärta vid provokation.
   
• Skelett- eller muskelskada efter trauma mot höften
   
• Femoro-acetabulär inklämning (FAI): smärta under och efter fysisk aktivitet. Höftleden är stel och smärtar vid rörelse i ytterlägen. GÃ¥r ej att kliniskt skilja frÃ¥n artros. Ses oftare hos yngre, fr a bland fotbolls- och hockeyspelare.
   
• Adduktortendinos: smärta över adduktormuskulaturens infästningar i symfysen eller i dess närhet. Typiskt vid överbelastning hos idrottare. Klassiska statusfynd är smärta över infästningarna och smärta/svaghet vid aktivering av muskulaturen - man kan t ex be patienten att placera sin underarm mellan knäna och pressa ihop.
   
• Symfysit: smärta över symfysen vid palpation. Ibland ses röntgenförändringar i form av leddestruktioner, fr a i kroniska fall. Drabbar fr a idrottare. Kan förekomma samtidigt som FAI och adduktortendinos.
   
• Referred pain (fortledd smärta), t ex frÃ¥n ryggen.
   
• Fibromyalgi
   
• Polymyalgia reumatika
   
• Snapping hip: stramhet i tractus ileotibialis som orsakar obehag och knäppande ljud vid gÃ¥ng dÃ¥ strukturer glider över trokantern.
   
• Malignitet i skelett- eller mjukdelar
   
• Avaskulär nekros av caput femoris. Ovanligt. Gradvis ökande smärta som kan vara mycket uttalad. Diagnos via MRT.
   
• LjumskbrÃ¥ck
   
• Septisk artrit
   
• Gynekologiska smärttillstÃ¥nd

UTREDNING

Anamnes

• Tid för debut och insättande (akut, subakut, smygande)?
   
• Upprepad/monoton eller intensiv fysisk aktivitet nyligen?
   
• FöregÃ¥ende trauma?
   
• Feber eller andra infektionstecken (lokal värmeökning, rodnad, svullnad)?
   
• Tidigare malignitet eller andra symtom som inger misstanke om cancer?
   
• Samsjuklighet? Ryggvärk? Höftledsartros? Andra smärtsyndrom?
  
  

Status
 

• GÃ¥ngmönster (hälta?)
   
• AvklädningssvÃ¥righeter?
   
• Trendelenburgs test
   
• Basalt ryggstatus och bukpalpation, inkl ljumskar
   
• Smärta vid palpation över trokanter major/omgivande omrÃ¥de?
   
• Stelhet och smärta vid rörelse (extension, flektion, inÃ¥t-/utÃ¥trotation) i höftleden?
   
• Muskelsvaghet i benet? Muskelatrofi?

Lab

Trokanterit är en klinisk diagnos. Blodprover kan övervägas i enstaka fall för att utesluta viktiga differentialdiagnoser, t ex CRP (septisk artrit).

 

Radiologi

Överväg slätröntgen vid misstanke om ledförändringar, såsom artros eller skelettskada. MRT tillför ringa till diagnostiken i flertalet fall.

BEHANDLING

Akut
 

• Minskad eller förändrad aktivitet: belastande rörelser, t ex löpning undviks. Tillräcklig behandling i mÃ¥nga fall. Viktigt dock att patienten inte blir stillasittande.
   
• Sjukgymnastik. Läkning stimuleras genom cirkulationsfrämjande och muskelstärkande övningar.
  - Sätesmuskel-stretch
  - Hamstring-stretch
  - BÃ¥lstyrka
   
• Läkemedel. Anti-inflammatoriska och smärtstillande, om inga kontraindikationer föreligger; COX-hämmare och/eller paracetamol.
   
• Kortisoninjektion med lokalanestesi kan administreras lokalt vid utebliven förbättring av ovanstÃ¥ende; exempelvis 1 ml Depo-Medrol + 5-6 ml Carbocain. Använd 70 mm lÃ¥ng nÃ¥l och rikta nÃ¥len mot det omrÃ¥de som ömmar mest (be patienten peka och märk ut med penna). Vid benkontakt med nÃ¥len mot trokantern ligger man med största sannolikhet i eller i närheten av bursan. Se bild nedan.
   
• Ergonomiska Ã¥tgärder via företagshälsovÃ¥rden kan övervägas om tillstÃ¥ndet uppstÃ¥tt pga överbelastning pÃ¥ arbetet.
   
• StötvÃ¥gsbehandling erbjuds pÃ¥ vissa ortopedkliniker. Evidensläget är dock svagt.
  
  

UPPFÖLJNING

Trokanterit kan i regel följas upp hos fysioterapeut om förloppet ej är avvikande.

REMISS

Behöver i normalfallet ej bedömas av ortoped. Remiss till ortopedklinik vid:

• Akut trauma med skelettskada eller misstanke om septisk artrit (akut)
   
• LÃ¥ngvariga terapiresistenta besvär eller oklar diagnos

PROGNOS

• Läkningstiden är lÃ¥ng, vanligen 2-6 mÃ¥nader, och kan ta upp till ett Ã¥r. Det är viktigt att patienten fÃ¥r adekvat information och har rimliga förväntningar pÃ¥ behandlingen.
   
• Trots att antiflogistika och kortisoninjektioner kan ha effekt sÃ¥ är patientens egen motivation till egenträning (sjukgymnastiska övningar) ofta avgörande.
  
  
  

ICD-10

Trokanterbursit M70.6

 

Referenser
 

Ahldén, M, Sansone, M, Jonasson, P, Swärd, L, Karlsson. Höftledsartroskopi ny teknik vid höftledssmärta. Läkartidningen 34-35/2014. Länk

Speed, C. A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions: focus on the evidence. Br J Sports Med 2014;48:1538-1542. Länk

Williams BS, Cohen SP. Greater trochanteric pain syndrome: a review of anatomy, diagnosis and treatment. Anesth Analg. 2009 May;108(5):1662-70. Länk