VAD ÄR EBM?
EBM (evidensbaserad medicin) och EBV (evidensbaserad vård) är i princip synonyma begrepp som innebär ”den samvetsgranna, tydliga och omdömesgilla användningen av bästa tillgängliga kunskap för att fatta beslut om vård av individuella patienter” eller mer kortfattat ”att använda BÄSTA tillgängliga kunskap när det gäller beslut om vård”. EBM har sitt ursprung från David Sackett och kollegor vid McMaster-universitetet i Kanada. Som ett led i problemorienterad utbildning, med start i början av 1980-talet, lät man läkarstudenter försöka hitta svar på kliniska problemställningar genom snabb och effektiv litteratursökning samt kritisk granskning av publicerade studier.
VARFÖR EBM?
I grund och botten kan EBM motiveras utifrån ett etiskt resonemang. Det vore helt enkelt oetiskt att inte använda bästa tillgängliga kunskap i mötet med sina patienter. Dagens patienter förväntar sig högsta tänkbara standard på den vård som erbjuds, och är ofta själva pålästa om de senaste rönen. Personal inom hälso- och sjukvården vill bedriva vård med hög standard. Vidare vill ledning på klinik- eller region-nivå respektive övergripande myndigheter försäkra sig om att personalen utför sitt arbete förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet och i överensstämmelse med gällande nationella riktlinjer.
Varje år publiceras cirka 2,5 miljoner referee-granskade arbeten i mer än 30 000 vetenskapliga tidskrifter och sammanlagt finns över 90 miljoner referenser indexerade i Web of Science. I denna myriad av publicerade vetenskapliga artiklar blir det helt nödvändigt att kunna sovra, hitta rätt och tolka upplägg och resultat i enskilda studier. Det krävs därmed särskilda kunskaper och färdigheter för att kunna praktisera evidensbaserad medicin.
EBM - HUR GÖR MAN?
EBM underlättas av ett systematiskt tillvägagångssätt enligt ”Five A-steps to EBM”:
- Ask
Ställ en fråga, identifiera ett kliniskt problem om en behandling eller en diagnostisk metod, förslagsvis med hjälp av akronymen PICOT. Se PM EBM - infosökning.
- Aquire
Sök systematiskt i litteraturen för att samla bästa evidens utifrån den formulerade frågan. Se PM EBM - infosökning.
- Appraise
Värdera kritiskt och sammanställ erhållna resultat. Se PM EBM - kritisk granskning) och EBM - tolkning av resultat.
- Apply
Tillämpa och integrera funna resultat i kliniska praxis.
- Audit
Utvärdera och omvärdera regelbundet dina tidigare erhållna resultat samt den strategi du använt.
EBM - MER ÄN BARA EVIDENS
Bästa tillgängliga kunskap kan inte användas solitärt (Figur 1). För att praktisera evidensbaserad medicin krävs att kunskapen integreras med patientens behov, förväntningar och önskemål samt med behandlarens kunskap, erfarenhet och omdöme. Hänsyn tas också till vårdens resurser. Läkare eller annan vårdgivare vägleder patienten vad han/hon kan förvänta sig när bästa evidens kring utredning och behandling används.
Figur 1. EBM - evidens integrerat i klinisk praxis
STUDIETYPER INOM EBM
En enkel indelning av kliniska studier är:
- Experimentella studier
Innebär att studiegruppen aktivt utsatts för en planerad behandling eller exponering. (Figur 2)
- Observationella studier
Innebär att man studerar ett naturligt skeende, eventuellt i relation till behandling/exponering som man som forskare inte kan påverka. (Figur 2)
Experimentella studier
Den vanligaste experimentella studiedesignen är randomiserad klinisk prövning (RCT) där studiedeltagare lottats/slumpats/randomiserats till behandling eller kontroll (se PM EBM - RCT). Varianter på RCT är:
- PROBE-design (Prospective Randomized Open-label Blinded End-point)
En vanligt förekommande variant på RCT där interventionen inte kan hållas blindad från behandlare eller patient men där de som gör uppföljningen hålls blindade. Exempel på när PROBE-design kan vara användbart är kirurgiska studier (operation/ingen operation) och mekanisk trombektomi vid hjärninfarkt.
- r-RCT (register-baserad RCT)
En annan studiedesign som är på stark frammarsch där man adderar en randomiseringsmodul i nationellt kvalitetsregister som möjliggör kostnadseffektiva pragmatiska studier integrerad i klinisk rutin. Exempel på denna studieform är prehospital syrgasbehandling vid misstänkt hjärtinfarkt och tidpunkt för insättande av antikoagulantia hos patienter med ischemisk stroke och förmaksflimmer.
Experimentella studier där behandlingsalternativen fördelas med hjälp av randomisering anses vara den starkaste studiedesignen vid frågor om behandlingseffekt (se PM EBM - kritisk granskning). Experimentella icke-randomiserade studier har större risk för bias och är numera ovanliga.
Observationella studier
Alla frågeställningar lämpar sig inte för experimentella studier. Detta p g a att det inte är möjligt eller inte anses etiskt försvarbart att aktivt tillföra något man förmodar skall medföra ökad risk för att utveckla en sjukdom eller avlida.
Olika typer av observationsstudier ger olika information (Figur 2). Varianter på observationsstudier är:
- Tvärsnittsstudie
Om den kliniska frågeställningen rör prevalens (förekomst) av en riskfaktor eller ett sjukdomstillstånd kan man använda sig av s k tvärsnittsstudier. I tvärsnittsstudien kartlägger man sin population vid EN tidpunkt. Exempel på detta är kartläggning av ett strategiskt urval av 75-åringar i delar av Sverige för att identifiera förekomst av förmaksflimmer i den äldre befolkningen.
- Kohortstudie
För studier av risk att drabbas av sjukdom (incidens) eller progress/död (prognos) används kohortstudie där man väljer ut vilka individer och vilka utfall man vill studera i förväg (prospektivt). Man följer sedan sin population över tid.
- Fall-kontrollstudie
Om frågeställningen rör sambandet mellan någon form av exponering och risken att drabbas av sjukdom eller dö krävs en kontrollgrupp för jämförelse. Detta kan göras prospektivt, i en kohortstudie där man jämför exponerade och icke-exponerade individer, eller retrospektivt, i en fall-kontroll-studie där man jämför förekomst av exponering hos de som drabbats respektive inte drabbats av sjukdom. Ett exempel på denna studietyp var när gravidas intag av thalidomid (Neurosedyn) sågs medföra en bristfällig utveckling av extremiteter hos barnen. En specialform av fall-kontrollstudier är ”nested case-control” där fall studeras och jämförs med 2–4 likvärdiga (matchade) kontroller. Denna studiedesign är vanligt förekommande vid exempelvis hälsoundersökningar med biobanker.
Figur 2. Olika studietyper
FRÅN UPPTÄCKT TILL KLINISK PRAXIS, NATIONELLA RIKTLINJER OCH PERSONCENTRERADE SAMMANHÅLLNA VÅRDFÖRLOPP
Klinisk behandling och diagnostik har ofta sitt ursprung i experimentella forskningsresultat som testats i kliniska prövningar avseende effekt och biverkningar. Resultat från de första kliniska prövningarna visar ofta initialt motstridiga resultat varpå upprepade tillräckligt stora randomiserade prövningar i regel fordras. Resultaten från dessa sammanställs i systematiska översikter och metaanalyser för att säkerställa effekter.
Det är å ena sidan direkt olämpligt att basera sina kliniska beslut genom att på måfå välja ut en eller några få publicerade artiklar. Å andra sidan finns risk för en omotiverad fördröjning av införande av nya effektiva metoder. Ett historiskt exempel är att det fanns tydlig evidens att trombolysbehandling vid akut hjärtinfarkt minskar dödlighet redan i slutet av 1970-talet medan det dröjde ungefär ett årtionde (till slutet av 80-talet), med flera upprepade mycket stora fas III randomiserade studier, innan klinisk praxis förändrades. Noterbart är att systematiska översikter och meta-analyser inte var allmänt kända under denna tidsperiod.
Numera finns nationella evidensbaserade riktlinjer från Socialstyrelsen (SoS). SoS riktlinjer fokuserar på sjukdomar och tillstånd som drabbar många och som kräver mycket resurser. Riktlinjerna innefattar långt ifrån alla sjukdomar, varför evidens också måste sökas på annat sätt.
För en sjukdomsgrupp, exempelvis individer med stroke, definieras aktuella kunskapsgap och vilka tillstånd och åtgärder där det råder stor ojämlikhet i den vård som ges. Det rör sig ofta om nya behandlingsmetoder, såsom trombektomi vid hjärninfarkt, men det kan också innefatta åtgärder som saknar effekt och därmed bör mönstras ut. Exempel på detta är vård på vanlig vårdavdelning istället för strokeenhet.
Prioriteringsgrad
SoS tillsammans med Statens beredning för utvärdering av metoder (SBU) definierar PICO (se PM EBM - infosökning) och gör en systematisk litteratursökning där evidensen tolkas enligt principerna för GRADE. En priogrupp rangordnar sedan tillståndens och åtgärdernas angelägenhetsgrad:
- Prio 1–3: hög angelägenhetsgrad
- Prio 4–7: måttlig angelägenhetsgrad
- Prio 8–10: låg angelägenhetsgrad
- Icke-göra: åtgärden bör utmönstras
Angelägenhetsgrad FoU (forskning och utvärdering) kan tillskrivas nya åtgärder där det saknas tillräcklig kunskap om dess effekt. FoU görs som forskning knuten till ett universitet eller som en lokal utvärdering utifrån registerdata till exempel i samverkan med en FoU-enhet.
Inom ramen för nationell kunskapsstyrning finns ett antal personcentrerade sammanhålla vårdförlopp utarbetade och flera är på gång. Dessa vårdförlopp baseras på SoS nationella riktlinjer (där sådana finns tillgängliga). Vårdförloppen utgör kunskapsstöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det kliniska mötet med patient och närstående och ska täcka hela vårdkedjan.
Referenser
Bak Andersen I, Matzen P (red.). Evidensbaserad Medicin. Första upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2015
Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ. Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Third edition. New York: McGraw-Hill Education - Europe; 2015.
