Lymfödem

BAKGRUND

Lymfödem är ett kroniskt sjukdomstillstånd som kan ge betydande funktionsnedsättning i form av inskränkt rörlighet, tyngd- och spänningskänsla, benägenhet för infektioner samt psykologiska och kosmetiska problem. Detta påverkar ADL, arbetskapacitet, fritidsaktiviteter och klädval. Även om tillståndet kan förbättras avsevärt genom lämplig behandling har många patienter ännu inte tillgång till eller kännedom om adekvat behandling. Dock kan mycket tidig diagnos efter cancerbehandling och tidig behandling leda till att lymfödemet går i regress.

Ödembehandlingen inriktas på ödemets orsak. Basen för all lymfödembehandling är egenvård samt en adekvat kompressionsbehandling eventuellt i kombination med fettsugning om inte kompression kan reducera ödemet fullt ut.

Etiologi

Ett lymfödem orsakas av bristande transportkapacitet i lymfsystemet som en följd av missbildning, sjukdom, trauma eller tidigare behandling (t ex kirurgi eller strålbehandling) och leder till ansamling av lymfa i interstitiet med volymökning och sekundära förändringar i vävnaden. Redan inom ett år efter lymfödemdebut sker en nybildning av fettväv, sannolikt på grund av lokal inflammation. I sena stadier kan en ökad bindvävsinlagring ske. Lymfödemet kan uppträda i en eller flera extremiteter och motsvarande kvadrant på bålen. Det kan även uppträda isolerat i andra områden såsom huvud och hals, bröst och genitalia.

Lymfödem delas traditionellt in i primära (medfödda) eller sekundära. Det är dock alltmer uppenbart att det finns en betydande överlappning mellan primära och sekundära lymfödem. Latent primärt lymfödem kan exempelvis debutera efter ett mindre trauma och då te sig som ett sekundärt och kan på så sätt skymma det primära latenta lymfödemet. Vidare kan sekundära lymfödem efter t ex bröstcancerbehandling orsakas av en genetisk predisposition.

Primära lymfödem drabbar framför allt kvinnor och kan debutera från födseln upp till medelåldern, trots att patienten har haft underutvecklade lymfbanor hela livet. Ödemet debuterar vanligen smygande i tonåren. Utlösande faktorer kan t ex vara insektsbett, graviditet samt mindre trauma så som fotledsdistorsion. Det är viktigt att utreda ett sent eller snabbt debuterande lymfödem för att utesluta malignitet som orsak till svullnaden.


Primära

När lymfödem drabbar barn är det sannolikt att det utgör en primär (medfödd) form av sjukdomen. Ett flertal genetiska mutationer har under senare tid kartlagts som orsak till lymfödem, t ex mutationer i Flt4-lokuset som kodar för VEGFR3 (Milroys sjukdom) (Se länk för bild Figur 1), mutationer av transkriptionsfaktor FOXC2 (lymphedema distichiasis) (Se länk för bild Figur 2) samt autosomalt dominant och recessiv mutation i genen SOX18 (hypotrichosis-lymphedema-telangiektasi syndrom). Omkring 1/6000 har primärt lymfödem vid födseln.


Sekundära

Behandlingsutlösta
 

• Lymfkörtelutrymning
• Strålbehandling
• Operation av varicer (åderbråck)
• Ärrbildning

Trauma
 

• Stora mjukdelsskador

Malign sjukdom
 

• Lymfkörtelmetastaser
• Infiltrativ cancer
• Lymfom
• Tryck från stora tumörer

Infektion
 

• Erysipelas (ofta orsakat av nedsatt lymftransport)
• Filariasis

Inflammation
 

• Reumatoid artrit

Livsstilsutlösta
 

• Fetma, BMI ≥ 30 (även mindre övervikt predisponerar)
• Inaktivitet

Venös sjukdom
 

• Posttrombotiskt syndrom
• Venös insufficiens (flebödem)

Artificiella lymfödem
 

• Självskadebeteende

SYMTOM

Tidiga symtom
 

• Upplevelse av spänningskänsla som kan mätas med Visuell Analog Skala (VAS).
  
  
• Palpabel konsistensökning i den subkutana vävnaden, med sidoskillnad vid unilateralt ödem. 
  
  
• Ingen eller ringa volymökning jämfört med normala extremiteten.
  
  
• Förhöjda TDC-värden jämfört med preoperativa värden vid bilateralt ödem alternativt kvoter jämfört med normala extremiteten vid unilateralt ödem. 

Övre extremiteten, sekundärt lymfödem
 

• Oftast svullnad på handryggen och armens insida (Figur 3a).
• Ytliga vener vid handleden kan ”bäddas in” i svullnaden och bli mindre synliga jämfört med den normala armen/handen (Figur 3b).

Nedre extremiteten, sekundärt lymfödem
 

• På nedre extremiteten ses oftast svullnaden på lårets insida och bakom malleolerna.

Primära lymfödem startar oftast distalt i fötterna.
 

Figur 3a. Begynnande lymfödem på insidan av höger överarm. (Bild: K Johansson)

 

Figur 3b. Mindre synliga vener på höger underarm. (Bild: K Johansson)


Reversibelt stadium
 

• Synlig eller mätbar volymskillnad vid unilaterala ödem
• Upplevelse av spännings- och/eller tyngdkänsla mätt med VAS
• Palpabel konsistensökning i den subkutana vävnaden, med sidoskillnad
• Pittingödem, ses ofta
• Ödemminskning vid högläge eller under natten
• Förekomst av erysipelas

Irreversibelt stadium
 

• Synlig och mätbar volymskillnad vid unilaterala ödem
• Upplevelse av spännings- och/eller tyngdkänsla mätt med VAS
• Obetydlig ödemminskning vid högläge eller under natten
• Mjuk konsistens vid ökad fettvävnad
• Pittingödem
• Hård vävnad med fibros
• Positivt Stemmers tecken (se nedan)
• Glansig, färgförändrad (röd-mörkblå-svart) och utspänd hud (kan vara lymfangiosarkom)
• Förekomst av erysipelas

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Ensidigt ödem

Venös sjukdom
 

• Akut djup ventrombos
• Venös insufficiens
• Posttrombotiskt syndrom

Inflammation
 

• Artrit, reumatoid artrit
• Bakercysta

Malign sjukdom
 

• Cancer. Nyupptäckt eller återfall (även dubbelsidigt kan förekomma, men då asymmetriskt).

Dubbelsidigt symmetriskt ödem

Cirkulationsinsufficiens
 

• Hjärtinsufficiens
• Kronisk venös insufficiens

Immobilisering
 

• Svullnad p g a pares (beror på inaktiverad muskelpump)

Dysfunktion
 

• Njurdysfunktion
• Leverdysfunktion
• Hypoproteinemi
• Hypotyreos/myxödem

Övrigt
 

• Medicininducerat (t ex kortison, taxaner)
• Lipödem
• Undernäring (hungerödem)

UTREDNING

Med hjälp av klinisk diagnostik omfattande anamnes, inspektion, palpation och kunskap om kliniska symtom och fynd kan i regel diagnosen lymfödem ställas.


Anamnes
 

• Lokalisation, debut, eventuellt utlösande faktorer
• Sjukdomar och behandlingar som kan ha samband med ödemet (t ex tidigare sjukdomar, operationer och genomgången strålbehandling. Se etiologi)
• Förlopp (förbättring, försämring, dygnsvariationer)
• Förekomst av erysipelas (rosfeber)
• Grad av regelbunden fysisk aktivitet
• Smärta/värk (oftast sekundär men kan bero på stor spänningskänsla i vävnaden)
• Pareser
• Tidigare erhållen behandling av ödemet
• Patientens uppfattning av besvären med hänseende på arbete, fritid och livskvalitet

Status

Inspektion
 

• Lokalisation och utbredning
• Hudförändringar (Figur 4) samt erysipelas (Figur 5) och svampinfektioner
• Färgförändringar
• Sidoskillnad i kärlteckningen (mindre synliga vener på underarmen)
• Avtryck av klädesplagg eller smycken
• Utfyllnad vid hälsenan
• Utseende och form på tår
• Rörelsemönster
  
  

Figur 4. Exempel på papillomatos, hyperkeratos och fördjupade hudveck. (Bild: I Wallenius)
 

Figur 5. Erysipelas/rosfeber. (Bild: K Johansson)

Palpation

Vävnadskonsistens: Genom palpation av hudveck bilateralt på kroppen kan man jämföra tjockleken på friska och ödematösa sidan vid unilateralt ödem (Figur 6).
 

Figur 6. Palpation av konsistensökning i vävnaden. (Bild: K Johansson)


Med pitting-test uppskattas om volymökningen domineras av vätska eller fettväv. Med så kallad pitting menas att man vid kraftigt tryck under minst 60 sekunder (ibland 2-3 minuter på hårda, stasade benödem) med tummen på en ödematös vävnad får en grop som orsakas av att vätskan trycks ut i omgivningen. Gropens djup uppskattas i millimeter. Svullnad som domineras av fettväv och/eller fibros uppvisar minimal eller ingen pitting (Figur 7).

Pittingtest höger hand: Pittingtestet är mycket användbart för att kontrollera effekten av behandling. Minskning av pitting talar för en effektiv behandling och målet är att pitting helt skall försvinna. Gropens djup kan skattas och anges i millimeter samt eventuellt fotodokumenteras. Svullnad som domineras av fettväv och/eller fibros uppvisar minimal eller ingen pitting.
 

Figur 7. Pitting-test. (Bild: I Wallenius)


Stemmers test: Förtjockning av hud och subkutan vävnad som gör det svårt att med tumme och pekfinger lyfta ett hudveck vid tåbas II eller III. Jämför med normala sidan (Stemmer 1976) (Figur 8).
 

Figur 8. Stemmers test. (Bild: I Wallenius)


Förskjutbarhet av ärrvävnad: Möjligheten att förskjuta ärrvävnad mot underlaget kan bedömas genom att jämföra med närliggande hudområden utan påverkan av ärrvävnad.

 

Subjektiva mätmetoder

Patienter med lymfödem uttrycker ofta besvär såsom tyngd- och spänningskänsla och ibland smärta och domningar/stickningar. Vid behandling märks ofta en förbättring och det är av värde att mäta denna förändring med t ex VAS (Visuell Analog Skala). Eftersom lymfödem oftast är ett kroniskt tillstånd med påtalig inverkan på livskvalitet, bör denna mätas regelbundet med sjukdomsspecifikt instrument t e x LyQLI (Lymphedema Quality of Life Inventory).

Objektiva mätmetoder

Storleken på lymfödemet mäts som en skillnad i volym mellan den ödematösa och friska extremiteten (pletysmografi, perometri, omkretsmätningar där volymberäkning görs via ett speciellt utarbetat kalkylprogram). Skillnaden anges i ml (absolut värde) tillsammans med ett relativt värde, procentuellt av friska extremiteten. Det ger bättre information eftersom relativa värdet också tar hänsyn till kroppskonfigurationen.

Skillnaden kan också uttryckas som en kvot när man mäter bioimpedans liksom vid mätning av tissue dielectric constant (TDC) som anger graden av vätska ytligt i huden (dermal backflow, se nedan) på definierade mätpunkter. Även vid unilateralt bröstödem kan TDC-kvoten kalkyleras.

Vid bilaterala ödem kan ödemvolymen eller TDC-kvot inte bestämmas. Vid behandling beräknar man istället procentuell förändring för varje extremitet. Vid misstänkt bilateralt lymfödem kan diagnosen baseras på TDC-värden utanför normalvariationen eller jämförelse med preoperativa värden. 

Volymberäkningsprogram kan laddas ned på www.plasticsurg.nu

Även längd och vikt bör mätas för beräkning av BMI. Vid förändringar av volym vid bilaterala lymfödem bör man även ta hänsyn till viktförändring. 


Fysisk funktion

Patienter med nedsatt fysisk funktion bör, beroende på lokalisationen, i första hand bedömas av fysioterapeut eller arbetsterapeut för differentialdiagnostik.

Funktionsbedömning bör beröra:
 

• Funktionell ledrörlighet
• Ledrörlighet mätt med goniometer (vinkelmätare)
• Påverkan på ADL
• Hjälpmedel
• För arm gäller dessutom handgrepp och fingrarnas finmotorik (t ex knäppa knappar, ta på kompressionsärm) och för ben gånganalys och tillgång till lämpliga skor.

Övrig utredning

Utredning av orsaken till ett sekundärt lymfödem kan innefatta kompletterande datortomografi, ultraljudsundersökning, flebografi samt laboratorieprov (Hb, SR, LPK + diff).


Bilddiagnostik

Sekundära lymfödem med uppenbar orsak erbjuder sällan några diagnostiska svårigheter. Primära lymfödem kan feltolkas och leda till långdragna utredningar och ett försenat omhändertagande. Ett snabbt tillväxande lymfödem eller ett lymfödem som debuterar i vuxen ålder skall föranleda malignitetsutredning innefattande lymfkörtelstatus, DT/MR samt relevanta laboratorieprover. Det är också viktigt att utesluta bakomliggande kardiovaskulära, renala eller hormonella sjukdomar som orsak till ödemet.

För säkerställande av lymfödemdiagnosen vid framför allt primärt lymfödem är indirekt lymfskintigrafi, venös färgdoppler och magnetisk resonanstomografi (MR) betydelsefulla.

Indirekt lymfskintigrafi är en etablerad, enkel och smärtfri icke-invasiv nuklearmedicinsk undersökning som ger god information om det lymfatiska systemets funktion (transportkapacitet) och anatomi. Lymfskintigrafi görs utan obehag för patienten genom injektion av en liten mängd radioaktivt märkt substans under eller i huden, mellan tårna eller fingrarna bilateralt. Undersökning börjar med en dynamisk serie på 15 minuter med tät bildtagning. Sedan tas statiska bilder varje timme, upp till 3-4 timmar. Hos friska personer ses lymfkärlen som strängar i underbenet och låret samt som symmetriskt isotopupptag i dränerande lymfkörtlar. Vid lymfödem ses varierande patologiska fynd såsom avsaknad av upptag i lymfkörtlar och fokala ansamlingar av radioaktivitet, s k dermal backflow, som innebär att lymfan ansamlas i hud och subkutan vävnad.

Venös färgdoppler (venduplex) är den viktigaste och enklaste metoden att avgöra om det föreligger en venös insufficiens.

Magnetisk resonanstomografi (MR) ger en detaljerad bild av mjukdelarna. Man kan påvisa ansamling av vätska i subkutan vävnad. Vid lymfödem ses förtjockning av huden, retikulärt subkutant mönster, s k honeycomb-mönster (bikakemönster) med vätska och fibros i subkutan vävnad.


Vad kan man göra i primärvården?

Det är viktigt att ett begynnande lymfödem (se Tidiga symtom) kommer under behandling så snart som möjligt.

Vid remiss från primärvården för behandling är följande av värde: Anamnes, längd, vikt, pittingtest, volymberäkning om möjligt. Vid benödem av oklar genes rekommenderas Stemmers test, undersökning med färgdoppler och lymfskintigrafi. Vid större lymfödem är foto av båda extremiteterna (se exempel figur 1) till stor hjälp.

BEHANDLING

Behandlingen kräver att man utreder bakomliggande orsak. Generella orsaker, t ex sjukdomstillstånd i hjärta eller njurar, behandlas. Vid minsta tecken till infektion (erysipelas) förskrivs antibiotika.

Det finns ingen botande behandling för lymfödem i den meningen att man kan rekonstruera det skadade lymfsystemet så att den normala funktionen helt återställs. Däremot kan ett tidigt diagnostiserat och därmed tidigt behandlat sekundärt lymfödem gå i regress eller stabiliseras på en mycket låg volymnivå. Initial behandling sker oftast vid en specialistmottagning.


Konservativ behandling

Det primära syftet med konservativ behandling är att avlägsna vätskan i svullnaden. Patientutbildning, egenvård och kompression med olika kompressionsdelar är de viktigaste komponenterna i all ödembehandling.


Patientutbildning
 

• Patientutbildning kan innehålla information om lymfsystemets anatomi och fysiologi, samt råd om individuell kompressionsbehandling, viktkontroll, fysisk aktivitet, infektionsrisk och hudvård. Syftet är att stärka patientens egenvård.
   
• Eftersom övervikt och inaktivitet är riskfaktorer för sekundärt lymfödem är viktkontroll och regelbunden fysisk aktivitet/träning viktigt.
   
• När det gäller fysisk träning såsom styrketräning, stavgång (armödem) och simning visar de senaste rönen att successivt ökande belastning inte försämrar ödemet.

Kompression
 

• Kompressionen ger en minskad kapillärfiltration och det venösa flödet underlättas.
   
• Kompressionsdelar finns i standardutförande men kan också måttbeställas individuellt vid behov (Figur 9).

Kombinerade metoder

Vid större lymfödem med tydlig pitting kan en kombination av olika behandlingar vara nödvändig initialt (1-2 veckor).
 

• Bandagering bärs hela dygnet och förnyas oftast en gång per dygn eftersom kompressionen då anpassas direkt till den minskande volymen. Bandagering kan alltså snabbt minska extremitetsvolymen innan kompressionsdelen utprovas (Figur 10).
   
• Kompressionsdelar kan sys in med 0,5-1 cm åt gången vid regelbundna kontroller vilket även lätt kan göras av patienten själv vid behov. Metoden är ett alternativ till bandagering i samband med reduktion av ödemet inledningsvis (Figur 11).
   
• Manuellt lymfdränage är en massagemetod som anses stimulera till ett bättre lymfflöde.
   
• Lymfpulsator består av en elektrisk luftpump som åstadkommer en ”pulserande” kompression via en manschett som täcker extremiteten.

Det vetenskapliga underlaget pekar på att effekten av manuellt lymfdränage och lymfpulsatorbehandling är begränsad eller obefintlig. Störst effekt tillskrivs kompressionsbehandling med kompressiondelar vid små lymfödem och bandageringen vid större lymfödem.
 

Figur 9. Felaktigt utprovad standardärm som ger stas. (Bild: K Johansson)
 

Figur 10. Bandagering med lågelastiska bindor. (Bild: K Johansson)
 

Figur 11. Insydd kompressionsärm. (Bild: H Brorson)


Kirurgisk behandling

Då fysikalisk lymfödembehandling nått steady state och en besvärande volymskillnad med minimal pitting fortfarande kvarstår domineras denna volym av nybildad fettvävnad och påverkas inte av fortsatt konservativ behandling. Nybildningen av fettväv startar parallellt med lymfödemdebuten och orsakas sannolikt av kronisk inflammation och upprepade rosfeberattacker. Kirurgisk behandling i form av fettsugning kan då övervägas. Fettsugning kan göras på både arm- och benlymfödem och återställer extremitetens normala volym (Figur 13, 15). Efter operationen fortsätter patienten med kontinuerlig kompression. Livskvaliteten efter fettsugning förbättras signifikant och incidensen av rosfeber minskar markant. Långtidsuppföljning, mer än 25 år visar inga tecken på recidiv.

Mikrokirurgiska ingrepp i form av transplantationer av lymfkärl, lymfkörtlar samt anastomoser mellan lymfkärl och vener har prövats med varierande resultat. Dessa kräver också postoperativ kompression och avlägsnar inte fettkomponenten i lymfödemet som är den begränsande faktorn för normalisering av extremitetsvolymen. Studier pågår för att med lymfovenösa anastomoser rekonstruera lymfsystemet i samband med att lymfkörtlar avlägsnas vid canceroperation. Preliminära korttidsresultat är inkonklusiva eftersom cirka 4-5 % får tidigt lymfödem och längre uppföljning behövs eftersom lymfödem kan debutera lång tid efter cancerbehandling.
 

Figur 12. Vänstersidigt armlymfödem på 4,2 liter efter bröstcancerbehandling. (Bild: H Brorson)
 

Figur 13. Efter operation är armarna likstora. (Bild: H Brorson)
 

Figur 14. Benlymfödem på 7,1 liter. (Bild: H Brorson)
 

Figur 15. Efter operation är benen likstora. (Bild: H Brorson)


Läkemedelsbehandling

Diuretika bör principiellt inte användas vid behandling av lymfödem då vätska dras till blodet medan plasmaproteiner i interstitiet blir kvar p g a sin storlek. Däremot hjälper diuretika alltid när det samtidigt förekommer ökat venöst tryck såsom vid t ex hjärtsvikt. Diuretika kan användas i komplicerade fall, t ex vid ascites, hydrothorax och enteropati med proteinläckage.

Vid erysipelas skall antibiotika snabbt insättas, i första hand penicillin. Vid återkommande infektioner bör långtidsbehandling ges som profylax. Redan efter tre återkommande infektioner rekommenderas kontinuerlig behandling under ett år. Vid ytterligare recidiv kan ibland livslång behandling bli nödvändig. Eventuell svampinfektion mellan tårna behandlas med antimykotika.

Benzopyroner har använts som tilläggsterapi vid lymfödem. De sägs stimulera makrofagernas proteolytiska aktivitet och därigenom underlättas bortförande av stora proteinmolekyler från interstitiet. Effekten av behandling med benzopyroner är tveksam. I flera länder har preparatet förbjudits p g a allvarliga biverkningar i form av leverskador. Preparatet är ej registrerat i Sverige.

UPPFÖLJNING

Eftersom lymfödem oftast är ett kroniskt tillstånd krävs livslång behandling med kompression samt regelbunden uppföljning. I initialskedet sker uppföljningen oftast på specialistmottagning och frekvensen av besök baseras på det individuella behovet. När ödemvolymen är stabil på lägsta möjliga nivå och patienten klarar sin egenvård kan uppföljning ske på vårdcentral 1-2 gånger per år med det primära syftet att förnya kompressionsmaterialet.

I uppföljningsperioden måste de psykosociala aspekterna uppmärksammas och mätas regelbundet med t ex LyQLI. Det är frustrerande för många patienter att ödem eller risken att utveckla ödem inte helt kan elimineras. Patienter kan känna sig deprimerade och utmattade. De kan även känna begränsningar kopplade till intimitet samt få problem på arbetet och i sociala relationer. Livskvalitén påverkas negativt och patienter med lymfödem i nedre extremiteten upplever större påverkan än de med lymfödem i övre extremiteten och yngre har mer påverkan än äldre. Dessa grupper kräver alltså extra uppmärksamhet.

Utprovning och anpassning sker initialt oftast vid en specialistmottagning, men när ödemvolymen är stabil och patienten klarar sin egenvård kan beställning av nya kompressionsdelar ske via patientens vårdcentral e t c.

PROGNOS

Tillståndet är oftast kroniskt men med tidig diagnos och adekvat behandling kan både volym och subjektiva symtom hållas på en, för patienten, acceptabel nivå. Detta kräver regelbunden uppföljning från sjukvården och att patienten klarar av sin egenvård.


 

ICD-10

Lymfödem som ej klassificeras annorstädes I89.0
Lymfödem efter mastektomi I97.2
Hereditärt lymfödem Q82.0

 

Referenser

Läroböcker

Brorson H. Liposuction. In: Neligan PC, Masia J, Piller NB, editors, Lymphedema. Complete medical and surgical management. Boca Raton, USA: CRC Press, Taylor & Francis Group; 2015: s. 437−446.

Greene AK, Slavin S, Brorson H (red.). Lymphedema − presentation, diagnosis, and treatment. Cham, Switzerland: Springer; 2015, s. 1−353.

Johansson K, Wallenius I. Lymfödem. I: Hellbom M, Thomé B, editors. Perspektiv på onkologisk vård. 1st ed Lund, Studentlitteratur 2011, p.183-199.

Johansson K, Johnsson A. Sjukgymnastiskt perspektiv på fysiska rehabiliteringsbehov. Lymfödem. I: Hellbom M, Thomé B, editors. Rehabilitering vid cancersjukdom. 1st ed Stockholm, Natur & Kultur 2013, p. 84-89.


Riktlinjer och vårdprogram

Brorson H. Fettsugning kombinerad med livslång kompression. I: Nationella riktlinjer för bröstcancer. Vetenskapligt underlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014, s. 238–239.

Brorson H. Kirurgisk behandling av avancerat lymfödem där gängse behandling sviktat. I: Nationellt Vårdprogram Bröstcancer. Stockholm: Regionala cancercentrum i samverkan; 2014, s. 200–201.

Lymfödem i nationellt vårdprogram Cancerrehabilitering, RCC, 2019:24-27. Länk

Lymfödem. Regional tillämpning för Södra sjukvårdsregionen av nationellt vårdprogram, RCC Syd 2019: 1-15. Länk

Nationellt vårdprogram – Lymfödem. www.lymfologi.se


Utvalda artiklar

Brorson H, Ohlin K, Olsson G, Svensson B, Svensson H. Controlled compression therapy and liposuction treatment for lower extremity lymphedema. Lymphology 2008;41:52–63. Länk

Brorson H. Liposuction normalizes – in contrast to other therapies – lymphedema-induced adipose tissue hypertrophy. Handchir Mikrochir Plast Chir 2012;44:348−354. Länk

Brorson H. Liposuction in lymphedema treatment. J Reconstr Microsurg 2016;32:56-65. Länk

Boyages J, Kastanias K, Koelmeyer LA, Winch CJ, Lam TC, Sherman KA, Munnoch DA, Brorson H, Ngo QD, Heydon-White A, Magnussen JS, Mackie H. Liposuction for advanced lymphedema: A multidisciplinary approach for complete reduction of arm and leg swelling. Ann Surg Oncol 2015;3: 1263-1270. Länk

Connell FC, Gordon K, Brice G, Keeley V, Jeffery S, Mortimer PS, Mansour S, Ostergaard P. The classification and diagnostic algorithm for primary lymphatic dysplasia: an update from 2010 to include molecular findings. Clin Genet 2013;84:303-314. Länk

DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2013;14:500-515. Länk

Hayes SC, Janda M, Ward LC, Reul-Hirche H, Steele ML, Carter J, Quinn M, Cornish B, Obermair A. Lymphedema following gynecological cancer: Results from a prospective, longitudinal cohort study on prevalence, incidence and risk factors. Gynecol Oncol 2017;146:623-629. Länk

Hayes S, Singh B, Bloomquist K, Johansson K. Do women with breast cancer-related lymphedema need to wear compression while exercising?: Results from a systematic review and meta-analysis. Curr Breast Cancer Rep 2020;12:193–201. Länk

Hoffner M, Ohlin K, Svensson B, Manjer J, Hansson E, Troëng T, Brorson H. Liposuction Gives Complete Reduction of Arm Lymphedema following Breast Cancer Treatment-A 5-year Prospective Study in 105 Patients without Recurrence. Plast Reconstr Surg Glob Open 2018;6:e1912. Länk

Hoffner M, Peterson P, Månsson S, Brorson H. Lymphedema Leads to Fat Deposition in Muscle and Decreased Muscle/Water Volume After Liposuction: A Magnetic Resonance Imaging Study. Lymphat Res Biol 2018;16:174-181. Länk

Hoffner M, Bagheri S, Hansson E, Manjer J, Troëng T, Brorson H. SF-36 Shows Increased Quality of Life Following Complete Reduction of Postmastectomy Lymphedema with Liposuction. Lymphat Res Biol 2017;15:87-98. Länk

Johansson K, Branje E. Arm lymphoedema in a cohort of breast cancer survivors 10 years after diagnosis. Acta Oncologica 2010;49;166-173. Länk

Johansson K, Darkeh M, Lathinen T, Björk-Eriksson T, Axelsson R. Two-year follow-up of temporal changes of breast edema after breast cancer treatment with surgery and radiation evaluated by Tissue dielectric constant. Eur J Lymphology 2015, 27(73): 15-21. Länk

Johansson K, Jönsson C, Björk-Eriksson T. Compression Treatment of Breast Edema: A Randomized Controlled Pilot Study. Lymphat Res Biol 2020;18:129-135. Länk

Johansson K, Ochalek K, Hayes S. Prevention of arm lymphedema through the use of compression sleeves following breast cancer: results from a targeted literature review, Phys Ther Rev 2020:1-6. Länk

Jönsson C, Bjurberg M, Brogårdh C, Johansson K. Test retest reliability of volume and local tissue water measurements in lower limbs of healthy women and men. Lymphat Res Biol 2020;18:261-269. Länk

Jørgensen MG, Toyserkani NM, Sørensen JA. The effect of prophylactic lymphovenous anastomosis and shunts for preventing cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis. Microsurgery 2018;38:576-585. Länk

Karlsson K, Brogårdh C, Nilsson-Wikmar L, Johansson K. Palpation of increased subcutaneous thickness, tissue dielectric constant (TDC) and water displacement method (WDM) for diagnosis of early mild arm lymphedema. Lymphat Res Biol 2020;18:219-225. Länk

Karlsson T, Karlsson M, Ohlin K, Olsson G, Brorson H. Liposuction of Breast Cancer-Related Arm Lymphedema Reduces Fat and Muscle Hypertrophy. Lymphat Res Biol. 2021 Mar 2. Länk

Klernäs P, Johnsson A, Horstmann V, Kristjanson LJ, Johansson K. Lymphedema Quality of Life Inventory (LyQLI)-Development and investigation of validity and reliability. Qual Life Res. 2015 Feb;24(2):427-39. Länk

Klernäs P, Johnsson A, Horstmann V, Johansson K. Health related quality of life in patients with varying forms of lymphoedema - a cross sectional study. Scand J Caring Science 2018;32:634-644. Länk

Klernäs P, Johnsson A, Boyages J , Brorson H , Munnoch A, Johansson K. Quality of Life Improvements in Patients with Lymphedema After Surgical or Nonsurgical Interventions with 1-Year Follow-Up. Lymphat Res Biol 2020;18:340-350. Länk

Lee D, Piller N, Hoffner M, Manjer J, Brorson H. Liposuction of Postmastectomy Arm Lymphedema Decreases the Incidence of Erysipelas. Lymphology 2016;49:85-92. Länk

C L Loprinzi, J W Kugler, J A Sloan, et al. Lack of effect of coumarin in women with lymphedema after treatment for breast cancer. N Engl J Med 1999;340:346-350. Länk

McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary intervention for cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis. Cancer 2011;117:1136-1148. Länk

Lahtinen T, Seppälä J, Viren T, Johansson K. Experimental and analytical comparisons of tissue dielectric constant (TDC) and Bioimpedance spectroscopy (BIS) in assessment of early arm lymphedema in breast cancer patients after axillary surgery and radiotherapy. Lymphat Res Biol 2015;13:176-185. Länk

Shao Y, Qi K, Zhou QH, Zhong DS. Intermittent pneumatic compression pump for breast cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Oncol Res Treat 2014;37:170-174. Länk

Singh B, Disipio T, Peake J, Hayes SC. Systematic review and meta-analysis of the effects of exercise for those with cancer-related lymphedema. Arch Phys Med Rehabil 2016;97:302-315. Länk

Warren AG, Brorson H, Borud LJ, Slavin SA. Lymphedema: A comprehensive review. Ann Plast Surg 2007;59:464–472. Länk

Witte CL. Editorial comment. Lymphology 1996;29:140.

Zhang J, Hoffner M, Brorson H. Adipocytes are larger in lymphedematous extremities than in controls. J Plast Surg Hand Surg 2021 Aug 2:1-8. Länk