Eosinofil esofagit hos barn och ungdomar

BAKGRUND

 

Eosinofil esofagit (EoE) är en kronisk immunförmedlad och allergenutlöst inflammatorisk sjukdom i matstrupen, som obehandlad kan leda till fibrostenotiska förändringar (strikturer) i matstrupen. Sjukdomen rapporterades hos barn första gången på 1990-talet och har fått ökad uppmärksamhet under de senaste 15–20 åren.

 

Etiologin anses vara multifaktoriell, d v s en kombination av både genetisk sårbarhet och omgivningsfaktorer. Hos majoriteten av patienterna med EoE utlöses tillståndet av ett eller flera födoämnesallergen(1). EoE kallas därför ibland i dagligt tal för allergisk matstrupe.

 

EoE förekommer oftare hos pojkar än flickor (2–3:1)(8) och är starkt associerad med IgE-förmedlade allergiska tillstånd(2). Tillståndet är dock inte själv en IgE-förmedlad sjukdom vilket är viktigt att känna till. Exakt förekomst av EoE hos barn och ungdomar i Sverige är okänd, men prevalensen i en studie anges vara 34/100 000 barn(3). Omräknat till Sveriges befolkning skulle detta innebära att upp till cirka 700 barn kan ha EoE, varav många i dagsläget är odiagnostiserade.

 

Fastställande av diagnosen EoE kräver alltid gastroskopi med biopsier från esofagusslemhinnan. För diagnos krävs symtom indikerande esofageal dysfunktion samt histologiskt påvisande av en eosinofil inflammation i esofagusslemhinnan (> 15 eosinofiler/synfält). Andra alternativa förklaringar till den esofageala eosinofilin bör också ha uteslutits.

 

 

 

SYMTOM

 

Symtomen orsakas av en störd motorik och/eller trång passage i matstrupen och kan vara kontinuerliga eller uppträda i skov. Inte sällan har barnet/ungdomen vant sig vid problematiken varför en god anamnes blir särskilt viktig. Symtombilden varierar beroende på barnets ålder (se figur 1) och är ofta ospecifik framför allt hos yngre barn t ex ätovilja eller dålig tillväxt(4). Hos äldre barn/ungdomar kan det vara mer tydligt med sväljningssvårigheter, matobstruktion och icke-sväljningsrelaterad bröstsmärta(5, 6).

 

Figur 1. Typiska symtom vid eosinofil esofagit vid olika åldrar (bild från vårdprogrammet för EoE hos barn och ungdomar)

 

 

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

 

Hos yngre barn finns många differentialdiagnoser att utesluta beroende på symtomens ospecifika karaktär. De vanligaste differentialdiagnoserna är:

 

• Gastroesofageal refluxsjukdom
• Födoämnesallergi
• Celiaki
• Förstoppning
• Akalasi
• Malrotation/annan medfödd anatomisk avvikelse

 

Vid väl påvisad eosinofil inflammation i esofagusslemhinnan är det viktigt att överväga även andra möjliga förklaringar till eosinofilin än EoE. Tillstånd som kan ge uppkomst till esofageal eosinofili är bland annat:

 

• Gastroesofageal refluxsjukdom
• Crohns sjukdom
• Parasitinfektion
• Akalasi
• Hypereosinofilt syndrom
• Läkemedelsöverkänslighet
• Vaskulit
• Pemfigoid
• Graft vs host disease (GvH, transplantat mot värdsjukdom).

 

 

 

UTREDNING

 

Anamnes

Riktad och noggrann anamnes är grunden i diagnostiken. Följande symtom bör efterfrågas och dokumenteras:

 

 

Vid förstagångsbesök

 

• Varaktighet och frekvens av symtomen
  
  • Äter långsamt jämfört med sina jämnåriga (sist kvar i matsalen)
  • Tuggar maten länge
  • Undviker fasta och ”torra” konsistenser (t ex kyckling, kött, ris)
  • Dricker mycket för att skölja ned maten
• Förekomst av allergiska tillstånd (allergisk rhinokonjunktivit, astma, eksem, födoämnesallergi)
• Eventuella kostrestriktioner/eliminationskost
• Aktuell medicinering
• Ärftlighet hos första gradens släktingar (i synnerhet för EoE och atopiska/allergiska tillstånd)

 

Vid uppföljande besök (patient med känd EoE)

 

• Aktuell symtombild och eventuella ändringar i den över tid
• Följsamhet till ordinerad behandling

 

 

Status

Det finns inga specifika statusfynd vid EoE. Hos barn kan uppfödningssvårigheter kopplade till EoE resultera i avplanande tillväxt.

 

 

Labb

Det finns inga specifika laboratorieprover för EoE. Som en del av helhetsbedömning kan det dock vara av värde att veta om patienten har IgE-förmedlade födoämnesallergier, men specifika IgE-antikroppar mot födoämnen kan inte förutsäga vilket allergen som utlöst den eosinofila inflammationen i matstrupen.

 

Bilddiagnostik

 

Radiologiska undersökningar är inte till hjälp vid primärdiagnostik av EoE. Vid endoskopiskt upptäckt fibrostenotisk förändring i matstrupen kan esofagusröntgen med kontrast vara aktuellt som närmare kartläggning.

 

Gastroskopi med biopsi

 

Fastställande av diagnosen EoE kräver gastroskopi med biopsi. Typiska (men ej sjukdomsspecifika) makroskopiska fynd i esofagus vid EoE är:

 

• Vita utfällningar/exsudat
• Längsgående fåror, ”rälsformat” utseende
• Ödematös slemhinna
• Trakealisering (matstrupen har cirkulära förändringar och liknar trachea)
• Stenosering

Hos upp till en fjärdedel kan dock esofagusslemhinnan ha ett normalt makroskopisk utseende(7). Det är därför viktigt att ta biopsier oberoende av det makroskopiska fyndet. Eftersom inflammationen ofta är fläckvis bör minst två biopsier tas från vardera proximala, mellersta och distala esofagus. Biopsitången bör riktas mot eventuella synliga förändringar och antal eosinofiler/synfält efterfrågas specifikt på PAD-remissen. Åtminstone vid den första endoskopiska undersökningen bör biopsier tas även från ventrikel och duodenum för att utesluta andra eosinofila tillstånd.

 

Sammanfattande algoritm för utredning och diagnostik av EoE illustreras nedan.

 

Figur 2.Utredning och diagnostik av EoE

 

 

 

BEHANDLING

 

Behandling rekommenderas vid aktiv, symtomgivande EoE på grund av sjukdomens kroniska karaktär(4, 8, 9). Målet med behandlingen är att uppnå symtomfrihet och en normalisering av de inflammatoriska förändringarna i matstrupens slemhinna. De etablerade behandlingsalternativen i Sverige vid EoE är:

 

• Kostbehandling (eliminationsdiet)

• Protonpumpshämmare

• Lokalt verkande (nedsvald) kortikosteroider

 

Samtliga behandlingar anses likvärdiga, men det individuella behandlingssvaret varierar mellan patienterna. Behandlingseffekten måste utvärderas efter 2–3 månader med gastroskopi och biopsier från esofagusslemhinnan eftersom symtomen överenstämmer dåligt med graden av kvarstående inflammation i esofagusslemhinnan. Vid otillräcklig effekt väljs någon av de andra två terapialternativen. Vid fibrostenotiska förändringar som inte svarar på kost- eller farmakologisk behandling kan endoskopisk ballongdilatation vara nödvändig.

I nuläget saknas det evidensbaserade rekommendationer angående optimal långtidsbehandling av EoE. Enligt rådande uppfattning bland internationell expertis anses underhållsbehandling vara motiverad i de flesta fallen för att minska risken för långtidskomplikationer (främst fibrostenotisk esofagusstriktur). Lägsta möjliga effektiva dos av läkemedlet för att minimera potentiella biverkningar rekommenderas(8).  

Nedan sammanfattas huvudprinciperna på de olika behandlingsalternativen. Mer detaljerad information om praktiskt genomförande finns att hitta i nationellt vårdprogram för EoE hos barn och ungdomar.

 

 

Kostbehandling

 

Då något livsmedel oftast är utlösande allergen för EoE kan eliminationskost användas som ett behandlingsalternativ när man vill undvika läkemedel. Allergitester (IgE/SPT) har en dålig träffsäkerhet att identifiera triggande livsmedel och valet av eliminerade livsmedel sker empiriskt. Hos de flesta, upp till 85 % av patienterna, verkar EoE vara kopplad till 1–2 livsmedel(10). Ju fler livsmedel man eliminerar, desto högre är chanserna till läkning av matstrupen.

 

Enskilda livsmedel som ofta triggar EoE är(10–13):

 

• Mjölk cirka 30–65 %
• Proteiner från vete, råg och korn (i praktiken gluten) cirka 20–40 %
• Ägg cirka 20 %
• Baljväxter cirka 20 %

 

Hur omfattande eliminationskost som bedöms vara motiverad beror på svårighetsgraden av både symtom och inflammatoriska förändringar i matstrupen samt patientens önskan och motivation. Tänk på att ju fler livsmedel som elimineras ju större risk är det för sämre livskvalité och följsamhet till behandlingen. Vid lindriga symtom och beskedliga endoskopiska fynd är det i de flesta fallen rimligt att i ett första steg eliminera enbart mjölk, vilket leder till förbättring hos cirka en tredjedel av patienterna. Hos patienterna som inte svarar på mjölkfri kost får man sedan utvidga eliminationsdieten ytterligare om patienten och föräldrarna är motiverad för detta. Därmed kan det hos patienter med svåra symtom (och som inte är intresserade av farmakologisk behandling) vara ett bättre alternativ att direkt inleda behandlingen med utvidgad eliminationskost i syfte att nå snabbast möjlig behandlingseffekt.

 

 

Protonpumpshämmare (PPI)

 

Behandling med PPI vid EoE ger histologisk remission hos ca 40–50 % av patienterna och PPI kan användas oberoende av ålder, symtombild eller eventuell allergisk samsjuklighet(8, 14). PPI-behandling kan således användas även till EoE-patienter utan refluxbesvär. De exakta bakomliggande verkningsmekanismer vid EoE är sparsamt kartlagda (23). Förutom minskad produktion av magsyra anses PPI även ha en potentiell antiinflammatorisk effekt vilket kan ha betydelse vid behandling av EoE(15). PPI tros vidare kunna förbättra den epiteliala barriärfunktionen och därmed minska inflammationsutvecklingen(16–18)

 

Rekommenderad initial dosering till barn med EoE är för omeprazol/esomeprazol 1–2 mg/kg/dygn (max 80 mg/dygn), helst uppdelat på 2 dygnsdoser(4, 8). Hos de patienter som svarar på PPI är det vanligen motiverat att fortsätta med PPI även som underhållsbehandling. Då halveras oftast dosen i ett första steg och på sikt bör lägsta effektiva dos eftersträvas för att minimera risken för eventuella negativa effekter av långtidsbehandlingen.

 

 

Lokalt verkande kortikosteroider

 

Behandling med lokalt verkande kortikosteroider vid EoE ger histologisk remission hos upp till 70 % av patienterna(19). Inga kortikosteroider har indikation EoE och barn. De vanligaste läkemedlen som använts är flutikason inhalationsspray (Flutide) och budesonid suspension för nebulisator (Pulmicort), vilka båda har astma som godkänd behandlingsindikation. Vid behandling av EoE sprayas flutikason inhalationsspray i munnen och nedsväljes. Vid användning av budesonid suspension avsedd för nebulisator blandas suspensionen förslagsvis med en matsked (ca 15 ml) äppelmos eller halvflytande näringsprodukter (Duocal, Neocate Spoon) och blandningen sväljs långsamt. Denna typ av blandningar kallas i litteraturen för oral viskös budesonid. Sett till behandlingseffekt och lokala biverkningar verkar flutikason och budesonid vara likvärdiga.

Budesonid finns också som munsönderfallande tablett (Jorveza) som har EoE som godkänd indikation från 18 års ålder. Mängden av den aktiva substansen budesonid i (Jorveza) är inom ramen vad som enligt aktuella konsensusriktlinjer rekommenderas till barn äldre än 10 år vid användning av oral viskös budesonid och kan därför övervägas utanför indikation till denna åldersgrupp.

 

Tabell 1. Rekommenderade dygnsdoser vid användning av lokalt verkande (nedsvald) kortikosteroid. Dygnsdosen ska delas upp i två dostillfällen.

Läkemedel	Patientgrupp	Induktionsbehandling	Underhållsbehandling
Flutikasonpropionat (inhalationsspray 125 µg/dos*)	Barn < 8 år	500–750 µg/dygn (2–3 spraydoser x2)	250–500 µg/dygn (1–2 spraydoser x2)
	Barn >8 år	750–1750 µg/dygn (3–7 spraydoser x2)	500–750 µg/dygn (2–3 spraydoser x2)
Budesonid	Barn < 10 år	0,5 mg x 2/dygn	0,5 mg/dygn
	Barn > 10 år	1 mg x 2/dygn	0,5 mg x 2/dygn
	Vuxna	1 mg x 2/dygn	0,5-1 mg x 1-2/dygn
*Viktigt att svälja efter varje enskild sprayning.

 

Generellt gäller för lokalt verkande kortikosteroider att det är viktigt att undvika att äta och dricka 30 minuter efter administrering för att läkemedlet skall hinna verka på esofagusslemhinnan. Det är därför oftast praktiskt att dosera läkemedlet efter frukost och inför sänggående.

 

Biverkningar i form av asymtomatisk esofageal candidainfektion har rapporterats förekomma i varierande omfattning (5–26% av patienterna) och kan behöva behandlas med nystatin eller annat antifungalt medel. Vid långtidsbruk av lokalt verkande kortikosteroider behöver man även vara observant på hämmad längdtillväxt(20) (längd bör kontrolleras 1–2 gånger årligen) och binjurebarksinsufficiens(21) även om denna typ av systemiska biverkningar verkar vara sällsynta.

 

 

Kirurgisk behandling

Hos EoE-patienter med fibrostenotiska förändringar i esofagus där anti-inflammatorisk behandling (läkemedel och/eller kost) inte lett till symtomförbättring är ballongdilatation ett behandlingsalternativ. Hos barn förekommer denna situation dock sällan. Beslut om och utförande av endoskopisk ballongdilatation sker i samråd med en barnkirurg med specialkompetens inom ämnesområdet esofagussjukdomar.

 

 

 

REMISS

 

Eosinofil esofagit (EoE) bör ingå som differentialdiagnos hos barn och ungdomar som uppvisar sväljningssvårigheter, ätovilja eller andra symtom från övre delen av mag-tarmkanalen. Uppkommer misstanken om EoE bör barnet remitteras till närmaste barnklinik som har möjlighet att göra gastroskopi. Utöver utförlig anamnes anges i remissen även gärna uppgifter rörande allergisk samsjuklighet och ärftlighet till detta.

 

 

 

UPPFÖLJNING

 

Barn och ungdomar med EoE kräver regelbunden uppföljning inom specialiserad sjukvård. Även när en fungerande terapi hittats bör patienten följas polikliniskt minst 1–2 gånger/år för att kontrollera följsamhet och eventuella symtom trots pågående behandling. Efter 18 års ålder behöver alla patienter med EoE uppföljning inom specialiserad vuxensjukvård, antigen på gastroenterologi-, öron-näsa-hals-, eller allergimottagning beroende på lokal rutin.

 

 

 

PROGNOS

 

Då EoE är en relativt nyligen beskriven sjukdom, är långtidsförloppet bristfälligt känt. Tillståndet anses dock vara kroniskt och obehandlad ökar risken för fibrotisering och stenosering av matstrupen med åren. I dagsläget finns inga hållpunkter för att EoE skulle vara associerad med ökad risk för malignitetsutveckling i matstrupen(22).

 

 

 

ICD

 

Eosinofil Esofagit K20.9A

Referenser

 

Spergel JM, Brown-Whitehorn TF, Cianferoni A, et al. Identification of causative foods in children with eosinophilic esophagitis treated with an elimination diet. J Allergy Clin Immunol 2012;130(2):461-7.e5. Länk

Spergel JM, Brown-Whitehorn TF, Beausoleil JL, et al. 14 years of eosinophilic esophagitis: clinical features and prognosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48(1):30-6. Länk

Navarro P, Arias A, Arias-Gonzalez L, et al. Systematic review with meta-analysis: the growing incidence and prevalence of eosinophilic oesophagitis in children and adults in population-based studies. Aliment Pharmacol Ther 2019;49(9):1116-25. Länk

Papadopoulou A, Koletzko S, Heuschkel R, et al. Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(1):107-18. Länk

Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, et al. Eosinophilic esophagitis: a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3(12):1198-206. Länk

Straumann A, Katzka DA Diagnosis and Treatment of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2018;154(2):346-59. Länk

Kim HP, Vance RB, Shaheen NJ, et al. The prevalence and diagnostic utility of endoscopic features of eosinophilic esophagitis: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10(9):988-96.e5. Länk

 

Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias A, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J 2017;5(3):335-58. Länk

Hirano I, Chan ES, Rank MA, et al. AGA institute and the joint task force on allergy-immunology practice parameters clinical guidelines for the management of eosinophilic esophagitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2020;124(5):416-23. Länk

Kliewer KL, Cassin AM, Venter C Dietary Therapy for Eosinophilic Esophagitis: Elimination and Reintroduction. Clin Rev Allergy Immunol 2018;55(1):70-87. Länk

Kagalwalla AF, Shah A, Li BU, et al. Identification of specific foods responsible for inflammation in children with eosinophilic esophagitis successfully treated with empiric elimination diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53(2):145-9. Länk

Kagalwalla AF, Wechsler JB, Amsden K, et al. Efficacy of a 4-Food Elimination Diet for Children With Eosinophilic Esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15(11):1698-707.e7. Länk

Hoofien A, Dias JA, Malamisura M, et al. Pediatric Eosinophilic Esophagitis: Results of the European Retrospective Pediatric Eosinophilic Esophagitis Registry (RetroPEER). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019;68(4):552-58. Länk

Dellon ES, Liacouras CA, Molina-Infante J, et al. Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology 2018;155(4):1022-33.e10. Länk

Kedika RR, Souza RF, Spechler SJ Potential anti-inflammatory effects of proton pump inhibitors: a review and discussion of the clinical implications. Dig Dis Sci 2009;54(11):2312-7. Länk

Tobey NA, Carson JL, Alkiek RA, et al. Dilated intercellular spaces: a morphological feature of acid reflux--damaged human esophageal epithelium. Gastroenterology 1996;111(5):1200-5. Länk

Katzka DA, Ravi K, Geno DM, et al. Endoscopic Mucosal Impedance Measurements Correlate With Eosinophilia and Dilation of Intercellular Spaces in Patients With Eosinophilic Esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(7):1242-48.e1. Länk

O'Shea KM, Aceves SS, Dellon ES, et al. Pathophysiology of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2018;154(2):333-45. Länk

Cotton CC, Eluri S, Wolf WA, et al. Six-Food Elimination Diet and Topical Steroids are Effective for Eosinophilic Esophagitis: A Meta-Regression. Dig Dis Sci 2017;62(9):2408-20. Länk

Jensen ET, Huang KZ, Chen HX, et al. Longitudinal Growth Outcomes Following First-line Treatment for Pediatric Patients With Eosinophilic Esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019;68(1):50-55. Länk

Philpott H, Dougherty MK, Reed CC, et al. Systematic review: adrenal insufficiency secondary to swallowed topical corticosteroids in eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2018;47(8):1071-78. Länk

Lipka S, Keshishian J, Boyce HW, et al. The natural history of steroid-naive eosinophilic esophagitis in adults treated with endoscopic dilation and proton pump inhibitor therapy over a mean duration of nearly 14 years. Gastrointest Endosc 2014;80(4):592-98. Länk

 

Gutiérrez-Junquera, et al. The Role of Proton Pump Inhibitors in the Management of Pediatric Eosinophilic Esophagitis. Front pediatr. 2018 May 8;6:119. Länk