Kawasakis sjukdom

BAKGRUND

Kawasakis sjukdom är en akut febril vaskulitsjukdom av okänd etiologi som främst drabbar barn under 5 års ålder. Sjukdomen går i spontan regress med feberfrihet inom 2-3 veckor, men utan behandling med intravenöst gammaglobulin (IVIG) riskerar 15-35 % av patienterna att drabbas av kranskärlspåverkan med dilatation, aneurysm eller trombosbildning. Sådan påverkan riskerar att utvecklas till ischemisk hjärtsjukdom eller, i sällsynta fall, ruptur av aneurysm.

För mer information om vaskulitsjukdomar, se

Vaskulitsjukdomar, primära

Orsaker

Sjukdomen beskrevs först i Japan där incidensen är 10 gånger högre än i väst. I Sverige beräknas incidensen till cirka 50 barn per år.

Epidemiologi och symtombild talar för ett hittills okänt infektiöst agens med en möjlig genetisk predisposition hos vissa individer för att utveckla sjukdomsbilden.

SYMTOM

Feberinsjuknande med långdragen ihållande feber och påverkat allmäntillstånd.
Den typiska kliniska bilden är ett litet högfebrilt barn med röda ögon, hudutslag, såriga läppar samt svårigheter att dricka och komma till ro.


 

DIAGNOS

Diagnosen ställs med hjälp av diagnostiska kriterier (se nedan). Behandling bör för bästa effekt inledas inom 10 dagar efter feberdebut. Ultraljud av hjärtat utförs i samband med diagnos.


Diagnostiska kriterier

Feber > 38,5 grader under minst 5 dagar + minst 4 av följande:
 

1. Konjunktivit - obs anamnes - ofta tidigt i förloppet
    
2. Rodnad munslemhinna, smultrontunga eller rodnade spruckna läppar
    
3. Polymorft exantem - d v s hudutslag av varierande utseende, ofta även i perineum
    
4. Rodnad, svullnad av händer och fötter - fjällning 10-14 dagar efter feberdebut
    
5. Halsadenit, ofta ensidig solitär > 1,5 cm

Det är vanligt med allmänpåverkan med främst irritabilitet, trötthet och svårighet med vätskeintag.

Vid misstanke om uppseglande Kawasakis sjukdom ska patienten läggas in på barnklinik och bedömas kliniskt vid upprepade tillfällen av senior kollega. Genomgång av labresultat och övervägande av utvidgad utredning vid misstanke om Covid-associerat hyperinflammatoriskt syndrom (MIS-C).

 

Atypisk/inkomplett Kawasaki:
 

• Feber minst 5 dagar, < 4 kriterier men pÃ¥visade kranskärlsförändringar pÃ¥ UCG. Vanligare förekommande hos barn < 1 Ã¥r
   
• Feber < 5 dgr och pÃ¥visade kranskärlsförändringar
   
• Feber < 5 dgr och 5 fyllda kriterier
   
• Feber < 5 dgr < 5 kriterier men kraftigt förhöjda inflammationsparametrar

OBS! Ökad risk för tidig kranskärlssjukdom hos späda barn < 1 år.

Barn under 1 år med oklar feber > 1 vecka och inflammatoriska symtom/variabler ska därför undersökas med ultraljud av hjärtat och behandling med IVIG ska övervägas.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Sepsis
• Mässling (morbilli)
• Adenovirusinfektion
• Körtelfeber (mononukleos)
• Scharlakansfeber (scarlatina)
• Stafylococcal scalded skin syndrome (SSSS)
• Stevens-Johnson-syndrom
• Septisk adenit
• Systemisk juvenil idiopatisk artrit (JIA)
• Covid-associerat hyperinflammatoriskt syndrom (MIS-C)

UTREDNING

• Lab
  - CRP, SR
  - Blodstatus + celler
  - Na, kreatinin, albumin
  - ASAT, ALAT, proBNP, troponin
  - Urinsticka
  
  
• Koagulationsstatus - Inklusive fibrinogen och D-dimer
   
• Odling frÃ¥n blod, urin och svalg
  
  
• PCR och serologi SARS-COV 2
   
• Ev serologi för mykoplasma, entero-, adeno- och parvovirus, mässling, EBV, CMV
   
• Remiss för röntgen av hjärta och lungor (infiltrat, hjärtförstoring?), EKG (myokardit?) och UCG (kranskärl, perikardvätska, kammarfunktion, klaffpÃ¥verkan?)

Tecken på kraftig inflammation med CRP-förhöjning, granulocytos, ofta lätt anemi och hypoalbuminemi stöder diagnosen Kawasakis sjukdom i akutfas. Trombocytos utvecklas dag 10-14 efter feberdebut, ofta samtidigt med fjällning på fingrar och/eller tår.


 

BEHANDLING

Intravenöst immunglobulin IVIG 2 g/kg givet som engångsdos enligt FASS. Detta ger i regel snabb symtomlindring med förbättrat allmäntillstånd, sjunkande feber och CRP.

Patient med fortsatt feber och höga inflammationsvariabler > 36 timmar efter första dosen IVIG löper högre risk för hjärtpåverkan och undersöks med nytt UCG. Ställningstagande till upprepad behandling med IVIG och/eller kortison görs i samråd med barnreumatolog.

Acetylsalicylsyra (ASA) ges i trombosprofylaxdos 5 mg/kg/dygn i 8 veckor.


 

UPPFÖLJNING

Följ CRP dagligen till feberfrihet. Därefter provtagning 1 gång/vecka till normalisering. Nytt UCG 1 vecka efter effektiv behandling eller vid terapisvikt.

Hos patient utan tecken till hjärtpåverkan utförs avslutande UCG-kontroll efter 8 veckor. Då avslutas även trombosprofylax med ASA.

Under tillfrisknandet ses hos många av de drabbade barnen en uttalad trötthet och humörpåverkan med låg frustrationströskel, samt ibland orolig nattsömn. En del barn har övergående ledsymtom med stelhet och ledvärk. Långsam återgång till förskola eller skola rekommenderas.

Avstå från vaccinationer 3 månader efter behandling med IVIG, sedan återgång till ordinarie vaccinationsprogram. Avseende MPR rekommenderas längre tid, framför allt mässling upp till ett år. Rekommenderar kontakt med barnreumatolog BLF utreder förnärvarande frågan. 


Hjärtpåverkan

Patienter med kranskärlsengagemang kontrolleras individuellt av barnkardiolog.
Behandlingen med ASA fortlöper och patienten följs med EKG/UCG. Vid uttalade förändringar görs stresstest/arbetsprov alternativt myokardscint.


 

ICD-10

Mukokutant lymfkörtelsyndrom M30.3

 

Referenser

Elinder G. Akut pediatrik 2019.

Svensk Barnreumatologisk Förening: Nationellt PM för Kawasakis sjukdom. Barnlakarforeningen.se

McCrindle et al Diagnosis, Treatment and Long-Term Management of Kawasaki Disease. Circulation 2017. Länk

Feldstein et al Multisystem inflammatory Syndrome in US Children and adolescents. New England Journal of Medicin 2020. Länk