Bulimia nervosa

BAKGRUND

Bulimia nervosa är en sjukdom som beskrevs redan av Linné (bulemia), men som i modern tid beskrevs första gången av Russell 1979. Sjukdomen har varit föremål för betydande uppmärksamhet under de senaste decennierna tillsammans med andra former av ätstörningar såsom anorexia nervosa, hetsätningsstörning och ospecifik ätstörning.

Ordet bulimi betyder oxhunger, vilket syftar på det "outtömliga begär efter mat" (Linné) som är kärnsymtomet vid bulimia nervosa.

Prevalensen av bulimia nervosa bland unga kvinnor är cirka 1-2 %, vilket gör den flera gånger vanligare än anorexia nervosa. Den vanligaste debutåldern är de sena tonåren. Sjukdomen kan dock förekomma såväl hos yngre som hos vuxna. Könsskillnaden är markant och sjukdomen är 10 gånger vanligare hos kvinnor än hos män.

DSM-kriterierna bygger på det centrala symtomet hetsätning tillsammans med återkommande s k olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t ex:

• Kräkningar
• Missbruk av laxermedel
• Lavemang
• Diuretika eller andra läkemedel
• Fasta
• Överdriven motion

Hetsätning är ett begrepp som kommit att bli vanligt använt i media och hos allmänhet. DSM-systemet definierar hetsätning som att personen:

1. Under en avgränsad tid (t ex inom 2 timmar) äter väsentligt mycket mer än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter.
2. Tycker sig förlora kontrollen över ätandet under episoden.

Kontrollförlusten anses av många som ett centralt fenomen som länkar tillståndet till missbruk av alkohol eller droger.

DSM 5-kriterierna kräver att både hetsätandet och de kompensatoriska beteendena förekommer i genomsnitt minst en gång i veckan under de senaste tre månaderna. Anledningen till detta är att sporadisk hetsätning visat sig vara mycket vanligt i normalbefolkningen och att det är först då symtomen blivit mera bestående som de övergår i ett mer manifest sjukdomstillstånd.

Dessutom krävs, liksom vid anorexia nervosa, att självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsform och vikt.

Symtomen vid ätstörning rör sig längs ett kontinuum mellan anorexia nervosa och bulimia nervosa. Upptagenhet kring vikten samt att självkänslan på ett överdrivet sätt härrör från kroppens vikt och form är centrala symtom vid båda tillstånden. Många patienter uppvisar också såväl anorektiska som bulimiska symtom, antingen parallellt eller i olika faser. Upp till 50 % av anorexipatienter utvecklar bulimiska symtom.

ORSAKER

Orsakerna till bulimia nervosa är fortfarande till stor del okända. Det står allt mera klart att bulimia nervosa är ett syndrom med flera samverkande orsaker. Sociokulturella faktorer anses vanligen ha en betydande roll för uppkomsten och/eller vidmakthållandet av sjukdomen, men de direkta sambanden är oklara. Flera studier talar för att sjukdomen har blivit vanligare under de senaste decennierna, särskilt påtagligt i storstäder i västvärlden.

Patienter med bulimia nervosa uppvisar betydande heterogenitet med avseende på personlighetsfaktorer och personlighetsdrag. Det finns dock en klar överrepresentation av drag som impulsivitet, ångest och känslomässig instabilitet.

Bulimia nervosa börjar liksom anorexia nervosa oftast med beteenden som syftar till viktnedgång och/eller förändring av kroppsform eller utseende. Denna är i sin tur baserad på ett missnöje med den egna kroppen och en fixering vid mat och ätande. Då hetsätning och kräkning blir inslag i beteendet kan sjukdomen utvecklas snabbt. Det oregelbundna eller restriktiva ätandet blir därmed en utlösande faktor som tillsammans med biologiska, psykologiska och kulturella faktorer får sjukdomen att uppstå.

SYMTOM

Till skillnad från anorexia nervosa finns det inga tydliga tecken på sjukdomen som får omgivningen att reagera. Detta tillsammans med att symtomen ofta hålls dolda gör att många patienter ofta varit sjuka under lång tid innan de kommer till behandling. På grund av sjukdomens karaktär medför den ofta en tilltagande social isolering och ett liv i ensamhet och ångest.

Det psykiska lidandet vid bulimia nervosa är mycket stort. Även om patienten kan förefalla avvisande och negativt inställt till behandling finns det ett stort lidande och en betydande ångest som förlamar livet i övrigt. Upptagenheten av kroppen och maten dominerar över allting annat vilket ofta medför en isolering från omvärlden med en total ensamhet och instängdhet i den egna kroppen.

Symtom förekommer från stora delar av kroppen inklusive mentala och kognitiva problem.

Fysiska symtom

• Buksmärtor
• Förstoppning
• Erosionsskador pÃ¥ tänderna
• Gingivit
• Ärr pÃ¥ knogar eller handrygg
• Svullna spottkörtlar

Psykiska symtom

• Viktfobi
• Störd kroppsuppfattning
• Matfixering
• Koncentrationssvaghet
• SömnsvÃ¥righeter
• Irritabilitet

KOMPLIKATIONER

Bulimia nervosa kan medföra betydande kroppsliga komplikationer om den pågår länge. Några av dessa är:

• Elektrolytrubbningar som kan leda till hjärtarytmier
• Blödningar och sÃ¥r i matstrupe och ventrikel
• Frätskador pÃ¥ tandemaljen
• Spottkörtelsvullnad
• Skador pÃ¥ tarmen efter frekvent användning av laxermedel

De sociala komplikationerna av bulimia nervosa brukar med tiden bli betydande. Patienten får svårigheter med normal social samvaro, som oftast innehåller inslag av ätande. Många har svårigheter att skapa eller hålla kvar fungerande relationer. En stor del av patienterna klarar inte att sköta sitt normala arbete.

Det är inte ovanligt att bulimipatienter också har ett samtidigt missbruk av alkohol eller droger.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Ospecificerad ätstörning
• Hetsätningsstörning

UTREDNING

Diagnosen är vanligen lätt att ställa när sjukdomen är så långt gången att DSM-kriterierna är uppfyllda. Det är dock mycket viktigt att hitta dessa patienter i tidigt skede, eftersom möjligheterna att påverka sjukdomen då är större.

Samtliga patienter bör genomgå en allsidig utredning där medicinska, psykologiska och sociala förhållanden kartläggs grundligt. För yngre patienter bör detta ske såväl genom samtal med patienten själv som med föräldrarna. Specialistbedömning rekommenderas vid samtidig förekomst av diabetes typ I, graviditet eller postpartum.

Det finns en betydande samsjuklighet vid bulimia nervosa som måste beaktas inför val av behandling. Av särskild vikt är att utreda eventuell förekomst av depression, ångestsyndrom och missbruk liksom även emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS).

Sjukdomshistorien kartläggs genom en omsorgsfull anamnes där utlösande faktorer, förloppet av sjukdomen och nuvarande livssituation beskrivs noggrant. Särskild uppmärksamhet bör riktas mot risk för självmordshandlingar och självskadebeteenden.

En medicinsk utredning bör göras för att undersöka patients metabola situation och eventuella somatiska komplikationer som ofta är kopplade till det kompensatoriska beteendet, främst kräkning och laxermedelsmissbruk. Vikt och somatiskt status (hjärta, lungor, buk) skall ingå som del i utredningen. Utredningen bör innefatta:
 

• Blodstatus (Hb, EVF, MCHC, LPK, Poly/Mono, TPK)
• Elektrolyter (Na, K, Ca, Fosfat)
• B-glukos
• Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP)
• Kreatinin och urea
• S-amylas

BEHANDLING

Då bulimia nervosa är en heterogen sjukdom finns det heller ingen ensam behandlingsform som är verksam för alla patienter. I alla behandlingsformer är emellertid följande inslag viktiga:

• Psykoedukation rörande vikt, ätande, konsekvenser av hetsätning samt risker med kompensatoriska beteenden
• Motivationshöjande insatser
• Etablera regelbundna ätmönster
• Fokus pÃ¥ ätstörningsspecifik psykopatologi
  • Kroppsmissnöje
  • Ã…terhÃ¥llsamhet
  • Alternativ känslohantering
  • Tänkande kring mat och ätande

• Delaktighet av familj och närstÃ¥ende

Principiellt bör man tänka i termer av s k stepped care, vilket betyder att man börjar med enkla behandlingsformer som kan hjälpa vissa och sedan gradvis tillämpar mer avancerade former för de som då inte blivit hjälpta. Om patienten inte förbättras inom fyra veckor bör behandlingen intensifieras.

Många patienter kan bryta sitt beteende med hjälp av självhjälpsmanualer baserade på kognitiv beteendeterapi (KBT) via litteratur eller nätet, eller genom självhjälpsgrupper organiserade från sjukvården och från patientorganisationer. En variant på detta är så kallad guidad självhjälp där patienten i huvudsak arbetar själv med stöd av en manual och därtill har några uppföljande samtal med behandlare.

Huvudkomponenterna i behandlingsprogrammen inom sjukvården är:
 

1. Samtalsbehandling (psykoterapi)
2. Läkemedel
3. Social träning/rehabilitering

Som grund för all behandling ligger följande faktorer:

• Kompetent och erfaren behandlare som känner till sjukdomens karaktär och förlopp
   
• Genomtänkt och konsekvent ram för behandlingen
   
• Kontinuitet och ihärdighet
   
• God terapeutisk allians med patient (och föräldrar)
   
• Positiv, uppmuntrande och stödjande grundattityd
   
• God kontroll över sjukdomens medicinska läge

Vid bulimia nervosa är kognitiv beteendeterapi (KBT) den mest väldokumenterade behandlingsformen. Behandlingen bör sträcka sig över minst 16-20 sessioner under en period av minst 4-5 månader. Flera studier finns också om interpersonell terapi (IPT) som effektiv behandlingsform, men då krävs som regel en längre behandling än med KBT för att uppnå en likvärdig effekt. Familjeterapi kan vara aktuell hos yngre patienter som fortfarande bor kvar hemma. Även gruppterapi har visat sig ha goda effekter.

På grund av likheter med missbruk av alkohol har behandlingsprogram av typ tolvstegsmodellen (Minnesota) utvecklats även för bulimia nervosa.

Behandlingen vid bulimia nervosa fokuseras oftast inledningsvis på det oregelbundna och/eller restriktiva ätbeteendet. Detta sker till exempel genom självregistrering av måltider och ätbeteenden. Utifrån denna registrering planeras förändringar i matvanor som syftar till att gradvis återställa ett normalt matmönster. Genom självregistreringen kan utlösande och vidmakthållande situationer identifieras. I psykoterapin diskuteras sedan alternativa sätt att hantera sådana utlösande situationer.

Läkemedel (SSRI) används ofta i den initiala behandlingen exempelvis Fluoxetin (Fontex, Fluoxetin) i dosen 60 mg/dygn p.o. Behandlingen inleds med 20 mg/dag som gradvis ökas till 60 mg/dag under loppet av 2 veckor. Preparatet bör prövas i minst 6-8 veckor innan effekten kan bedömas. SSRI har dokumenterad effekt på hetsätning, kräkningar och stämningsläge.

Patienter med kräkningar bör regelbundet bedömas av tandläkare.

Med social träning avses insatser för att få patienten i arbete eller utbildning, ordnade tider och matvanor samt stimulans till ett socialt liv med andra människor.

UPPFÖLJNING

Prognosen för bulimia nervosa är tämligen okänd på lång sikt. Den initiala effekten av behandling brukar vara god, med cirka 50-70 % friska inom ett år. Återfallsrisken är dock betydande med 30-50 % recidiv inom 5 år.

Även då patienten normaliserat sitt ätbeteende bör en uppföljande kontakt hållas under lång tid för att tidigt upptäcka tecken på återfall.


 

ICD-10

Bulimia nervosa F50.2

Referenser
 

American Psychiatric Association.Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. Third edition. 2010.

Kotler LA, Walsh BT. Eating disorders in children and adolescents: pharmacological therapies. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000;9Suppl1:I108-16. Länk

Ätstörningar – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svensk psykiatri nr 16. Svenska Psykiatriska Föreningen och Gothia, 2015.