BAKGRUND
Prostatit, eller kronisk bäckenbottensmärta, vars genes ofta är oklar är den vanligaste urologiska orsaken till att män under 50 år uppsöker läkare.
Nyare epidemiologiska studier visar att prevalensen av syndromet är ca 10 %. En epidemiologisk studie från Finland visar en livstidsprevalens av syndromet på ca 14 %.
Prostatitsyndromet indelas i fyra grupper:
- Akut prostatit
- Kronisk bakteriell prostatit
- Kronisk prostatit/kronisk bäckenbottensmärta
- Asymtomatisk prostatit
För en mer fullständig klassificering hänvisas till en översiktsartikel av A.C. Strauss and J.D.Dimitrakov. Nat. Rev. Urol.7, 127-135 (2010)
SYMTOM och KLINISKA FYND
Akut prostatit
- Vanligen buksmärtor och vattenkastningsbesvär (kan leda till urinstämma)
- Ofta hög feber med påverkat allmäntillstånd
- Akut prostatit förekommer ibland efter prostatapunktion, trots att patienten behandlats med adekvat antibiotikaprofylax
- Relativt ovanligt tillstånd, oftast tämligen enkelt att diagnostisera eftersom patienten i kombination med ovanstående har en distinkt ömmande prostata
Kronisk bakteriell prostatit
- Symtomen är vanligen diffusa med smärtor i bäckenbotten och rygg, ofta i kombination med vattenkastningsbesvär (LUTS). Dessa innefattar lagringssymtom (trängningar och ökad miktionsfrekvens dag- och nattetid) och tömningssymtom (svag stråle, startsvårigheter, känsla av dålig tömning, efterdropp). Tyngdkänsla, smärtor, obehag från underlivet och samlivsproblem förekommer också. Lagringssymtomen upplevs i allmänhet som mest besvärande av patienten.
- Utlösande faktorer kan vara avkylning, sportaktivitet mm.
- Patienter med kronisk bakteriell prostatit kan få kortare eller längre perioder med uppblossande symtom av typ akut prostatit.
- Bedöms stå för endast 10 % av prostatitsyndromet, men möjligen föreligger det en underdiagnostik pga svårigheter att odla fram agens.
- Symtomen vid kronisk prostatit varierar ofta i intensitet med månads- till årslånga fluktuationer, även utan behandling.
Kronisk prostatit/kronisk bäckenbottensmärta
- Troligen betydligt vanligare än kronisk bakteriell prostatit.
- Samma symptom som vid kronisk bakteriell prostatit.
- Psykogena pålagringar är ofta en del i sjukdomskomplexet.
Asymptomatisk prostatit
- Inga symptom. Diagnoseras i samband med prostatabiopsi, TUR-P eller vid prostatektomi.
DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
Centrala nervsystemet har ett primitivt sätt att hantera afferent information från urinvägarna och dess omedelbara omgivningar. Detta medför att nästan alla sjukdomar som påverkar urinvägarna ger upphov till liknande symtomatologi (LUTS).
Det är svårt att skilja mellan kronisk bäckenbottensmärta/kronisk prostatit och kronisk bakteriell prostatit. Etiologin är oklar. Patienten besväras av tyngdkänsla, smärtor och obehag från underlivet, svårigheter att tömma blåsan och ofta samlivsproblem. Sannolikt är symtomen oftast neuromuskulärt utlösta.
- Smärta utlöst av ländryggssjukdomar.
- Benign prostatahyperplasi (BPH)
Drabbar oftast män > 50 år, men förekommer ibland hos yngre.
- Prostatacancer (Rektalpalpation ua? Normalt PSA?)
- UVI (normal urinsticka?)
- Blåscancer (hematuri?)
- Neurogen blåsrubbning (efter stroke eller p g a MS, diabetes eller annan neurologisk sjukdom) är en vanlig orsak till LUTS. Neurogena sjukdomar ger ofta upphov till trängningar, men tömningsbesvär kan också förekomma om blåsmuskulaturen ej fungerar normalt.
- Prostatit kan ibland vara en komponent vid inflammatoriska bindvävssjukdomar, som Reiters syndrom (artrit i kombination med uveit och prostatit/uretrit).
UTREDNING
- Anamnes
- Rektalpalpation
Ömmande prostata stärker misstanken om prostatit, men kom ihåg att många män tycker att det är obehagligt med rektalpalpation även om prostatit ej föreligger (bedöm cancersuspekta områden).
- Urinodling från mittstråleportion
Patienter med makroskopisk hematuri skall remitteras till urolog för cystoskopi samt CT av övre urinvägar.
- PSA
Framför allt på män > 50 år
- För att diagnostisera ev infektiöst agens bör prostataexprimat undersökas.
Patienten sköljer först rent urinröret genom urinering (ta urinodling). Därefter utförs tämligen kraftig massage av prostatakörteln från sidorna och inåt och man lyckas då vanligen åstadkomma en mjölkaktig droppe i uretramynningen. Exprimatet sänds för både anaerob och aerob odling, inklusive ureaplasma (PCR-teknik) och för intracellulära agens som chlamydia trachomatis och mykoplasma. Även jästsvamp har givit upphov till prostatit varför detta också bör ingå.
- Uteslut depression. Ofta betydande psykologisk komponent hos yngre män med kronisk bäckenbottensmärta.
- Remiss till urolog bör övervägas om bakomliggande orsak till patientens LUTS ej kan fastställas.
BEHANDLING
Akut prostatit
- Patienter med hög feber och allmänsymtom ska läggas in på sjukhus och behandlas med parenteral antibiotika av liknande typ som vid urosepsis, t ex cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 i.v eller ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg x 2 p.o.
När patienten blivit feberfri kan man gå över till peroral antibiotikabehandling. Denna bör pågå ca 3-4 veckor. Vid behov av kateter bör en suprapubisk kateter sättas.
- Patienter med mindre dramatisk sjukdomsbild kan med fördel behandlas med peroral antibiotika från början. Lämpliga alternativ är doxycyklin (Doxyferm), kinoloner och trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim).
Kronisk bakteriell prostatit
- Behandlingen får inriktas med hänsyn till odlingssvar inklusive resistensmönster. Enligt bepråvad erfarenhet rekommenderas fyra veckors behandling med ciprofloxacin 500 mg 1 x 2, alt doxycyklin 100 mg 1 x 1. Vid positiv odling får hänsyn tas till resistensmönstret.
- Eventuellt tillägg av antiflogistika (NSAID)
- Alfablockerare (terazocin, alfuzocin eller oxazocin) kan också provas under 3-4 veckor
- Vid misstanke om neurogen blåsrubbning remitteras patienten till urolog. Antikolinergika, ex tolterodin (Detrusitol) 2 mg x 2 p.o kan prövas inledningsvis (beakta risken för urinretention)
- Följ inte upp patienterna för snabbt, vänta ett par månader
Kronisk bäckenbottensmärta/Kronisk prostatit
- Omhändertagandet är viktigt! Informera noggrant! Oftast rör det sig om ett helt ofarligt spänningstillstånd i bäckenbottenmuskulaturen vilket förvärras av stress – analogt med uppdragna axlar och spänningshuvudvärk som följd. Ibland kan psykologkontakt vara av värde.
- Eftersom odlingar kan vara falskt negativa bör alla patienter erbjudas antibiotika enligt ovan, dock om utebliven effekt efter två veckor ska antibiotikan seponeras.
- Antiflogistika (NSAID) under 3-4 veckor.
- Alfablockerare (terazocin, alfuzocin eller doxazocin) kan provas under 3-4 veckor om patienten har inslag av LUTS med tömningssvårigheter. Antikolinergika kan provas vid LUTS i form av lagringssymptom där patienten får miktera ofta.
- Varma bad och varm klädsel har ibland god effekt. De flesta patienterna blir sämre av kyla (undvik våta badbyxor).
- Vid misstanke om neurogen blåsrubbning - remitteras patienten till urolog.
- Tricykliskt antidepressivum, exv amitriptylin (Saroten) kan provas i långsamt upptrappning till högst 100 mg ca två timmar före sänggåendet.
- Bio-feedback-träning hos uroterapeut eller sjukgymnast för att lära sig slappna av i bäckenbottenmuskulaturen.
- TENS och akupunktur kan också ha en välgörande effekt.
Akut prostatit N41.0
Kronisk prostatit N41.1
Referenser
M. McNaughton-Collins, J.B. Meigs, M.J. Barry, et al. Epidemiology of prostatitis in Finnish men: a population-based cross-sectional study. BJU Int, 86 (2000), pp. 443–448
